血流动力学月

血流动力学月第1页/共27页

next第2页/共27页动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHgMAP85-90mmHg平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压意义：反映循环机能状态，是重要脏器灌注的指标

第3页/共27页无创血压与有创血压无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg）发现14mmHg以上的数值差异时无创：检查袖带大小及位置有创：检查管路（扭折，气泡，松动）*检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）*检查波形传输*检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）当上述措施无效时，检查与病人有关的问题*低血容量*血管收缩*低温第4页/共27页有创血压监测的基本装置压力管道系统*测压导管动脉测压管（A-Line）

*测压管道特制，管壁硬，长度<100cm，尽量少的三通*冲洗装置肝素盐水（5u/1cc），压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗第5页/共27页第6页/共27页适应症各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；需要反复抽血动脉血气分析时；选择性造影，动脉插管化疗时。第7页/共27页禁忌症穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；患有血管疾病的病人，如脉管炎等；手术操作涉及同一部位；第8页/共27页如何保证监测的准确？换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析第9页/共27页换能器归零（Zeroing）将整个监测系统调至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝。归零仅须一次（监测导管与机器连接后获得第一次数据前）第10页/共27页换能器的位置将水气交界处（通大气的三通）置于右胸壁中线以抵消监测管道重量带来的压力改变当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高第11页/共27页影响波形传输的因素管道堵塞*血栓*管道中有血或气泡*管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏第12页/共27页并发症血栓形成栓塞出血感染其他：肢体远端坏死，肢体筋膜间隔综合症，局部神经坏死，上肢肿胀伴感觉运动减退，脑栓塞第13页/共27页取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；防治措施：熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,4~5次/d,加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。血栓形成第14页/共27页栓塞栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等第15页/共27页

出血穿刺、监护、拔管后均可发生；大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。第16页/共27页

感染感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超过3～4天，最长一周；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。第17页/共27页其他少见恶性并发症肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关；脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。第18页/共27页动脉测压管的护理妥善固定测压管路，防止扭曲与移动管道密闭，无血及气泡，三通仅在归零或采血时打开薄膜湿、松动、渗血时及时更换无菌操作，尽早拔除导管

第19页/共27页SRRSHICU动脉测压管的护理穿刺处血肿拔管后压迫5-15min，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管。管路中回血，血栓各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置发现管路中有血块应抽出，不要注回。无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除测压管第20页/共27页常见动脉波形故障波形低平：管尖贴壁部分堵塞三通或换能器中有血、气管道太软数值过高或过低：换能器位置无数值：三通转向错误Scale选择不对第21页/共27页中心静脉压（CVP/RAP）上下腔静脉与右房交界处的压力影响因素：*血液容量与流速*血管弹性*右心各腔的充盈与收缩力*胸腔内压力正常值：3-8mmHg第22页/共27页中心静脉压（CVP）右心室的前负荷反映循环容量反映心脏泵血功能反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸间接反映左室功能：左心衰的晚期表现第23页/共27页SRRSHICU中心静脉压（CVP）CVP↑：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力↑，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用CVP↓：心脏充盈不佳，血容量不足、周围血管扩张第24页/共27页中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全强心药正常低心功能不全或血容量不足补液试验必须排除CVP的影响因素第25页/共27页常用的血管活性药血管收缩剂：去甲肾上腺素（a作用为主，缩血管）多巴胺（小剂量-强心、扩血管；大剂量-缩血管）