肺血栓栓塞症-专业知识讲座专家讲座

肺血栓栓塞症中国教授指南解读肺血栓栓塞症专业知识讲座第1页肺血栓栓塞症专业知识讲座第2页肺血栓栓塞症专业知识讲座第3页肺血栓栓塞症专业知识讲座第4页流行病学调查发病率高1.诊疗意识增强2.危险原因较前增多我科室3月份以来确诊为肺栓塞病人就有5例1.年轻女性，29岁，因子宫切口妊娠49天住院，住院第二天完善相关检验，心电图及胸片及生化未见显著异常，并行子宫动脉栓塞术，拟住院第三天行清宫术。住院第三天突发晕厥倒地。急行心电监护：窦性心动过速，血氧饱和度30%，血压测不到，呼吸停顿。急查心电图：完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速。给予主动升压及气管插管球囊辅助呼吸，患者出现心跳呼吸停顿，经心肺复苏后，患者恢复窦性心律，但呼吸停顿。后重复出现室颤，抢救无效死亡。临床各位教授会诊拟诊为“肺栓塞”2.老年女性，因胸痛气促10余天住我科，在外院住院约1月余，诊疗为”高血压“”下壁心肌梗死“”COPD”，经过主动平川抗炎及护心治疗，患者仍有胸痛气促。胸痛为胸骨后疼痛，咳嗽时加剧。住院后考虑患者有冠心病及高血压，为排除主动脉夹层行增强CT明确诊疗为”肺栓塞“，后给予溶栓及抗凝治疗，患者复诊栓子显著较前降低。3.老年男性，因发作性胸闷气促2月余住院，既往有长久吸烟病史，无显著慢性阻塞性肺病史。查心电图肺性P波，心脏彩超：三尖瓣关闭不全，肺动脉轻度高压。患者查D-二聚体阳性，血气分析显示低氧血症及过分通气。按肺动脉压增高查因思绪，完善了CTPA显示多发肺动脉栓塞。4.就是我们曾老师28床，肺血栓栓塞症专业知识讲座第5页怎样诊疗肺栓塞明确高危原因：任何影响血液流速及血管内皮受损及血液粘滞度高原因都可为高位原因原发性继发性肺血栓栓塞症专业知识讲座第6页症状：肺血栓栓塞症专业知识讲座第7页体征肺血栓栓塞症专业知识讲座第8页怀疑诊疗我们应该进行哪些试验室检验：1.D-二聚体2.血气分析3.心电图4.超声心动图5.CTPA6.下肢动静脉彩超肺血栓栓塞症专业知识讲座第9页D-二聚体：阴性意义比阳性意义大。对于低度可疑患者阴性基本能够排除肺栓塞可能对于高度可疑患者D-二聚体即使阴性我们依然应该行CTPA排除D-二聚体得肺血栓栓塞症专业知识讲座第10页血气分析：处于低氧血症或过分通气状态，部分病人能够是正常血气分析心电图：早期变现为V1-V4导联及II、III、AVF导联出现ST-T段压低或T波倒置，与心内膜下心肌梗死应判别，观察动态演变，另外有SIQIIITIII综合征。能够有完全性或不完全性右束支传导阻滞，尤其是新出现改变有提醒意义肺血栓栓塞症专业知识讲座第11页心脏彩超在提醒诊疗，判断预后及排除其它心脏病方面有主要意义心脏彩超:直接征像：肺动脉近端或右心腔可见血栓。但阳性率低。假如患者临床符合PTE，则可确诊间接征像：主要为右心符合过重变现。右心室壁运动幅度减低；右心房或右心室扩大（右心室/左心室内径比值超出0.9）；三尖瓣反流速度增快；室间隔左移运动异常；肺动脉干增宽肺血栓栓塞症专业知识讲座第12页胸部CT胸部CT:提醒肺动脉高压征像及右心房室大。肺动脉主干超出22mm右肺动脉干超出18mm右下肺动脉干15mm右心室内径/左心室内径比值超出0.9有肺梗死变现：盘状肺不张，尖端指向肺门楔形阴影。加图肺血栓栓塞症专业知识讲座第13页CTPACT肺动脉造影：直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或者完全包绕在不透光血流中。（轨道征）；或者完全充盈缺损，远端血管不显影。间接征象：肺野中楔形条带状高密度影，或者盘状肺不张，中心肺动脉扩张或远端血管分布降低或消失敏感性90%，特异性78-100%。不足：对亚段及远端肺小动脉血栓敏感性差。肺血栓栓塞症专业知识讲座第14页临床应用中，应结合临床可能性评分进行判断对于低危患者CTPA结果正常，则可排除肺栓塞。对于高危患者CTPA结果阴性，不除外单发亚段PTE.对于段以下小栓塞应该结合V/Q显像及下肢深静脉彩超肺血栓栓塞症专业知识讲座第15页APTE诊疗流程:Dutch研究采取临床诊疗评价评分表对临床疑诊PTE患者，该评价含有简单便捷特点，其中低度可疑患者最终只有5%患者最终诊疗为PTE肺血栓栓塞症专业知识讲座第16页临床诊疗评价评分表

临床情况分值DVT症状或体征3分PTE较其它诊疗可能大3分HR大于100次/分1.5分四面内接收制动或外科手术1.5分既往有DVT或PTE病史1.5分咯血1分6个月内接收肿瘤治疗或肿瘤转移1分肺血栓栓塞症专业知识讲座第17页疑诊APTE病史体格检验血气分析X线及心电图临床评价低于等于4分临床评价高于4分D-二聚体排除PTE正常排除PTE高CT肺动脉造影正常阳性诊疗PTE肺血栓栓塞症专业知识讲座第18页APTE治疗策略APTE应依据病情严重程度制订对应治疗策略应该快速准确对患者进行危险度分层，为制订对应治疗策略提供依据对于确诊APTE患者来说，在治疗前进行危险度分层治疗策略已经逐步取代了按栓塞范围来进行治疗策略选择当前已经逐步被欧美临床医生所采取肺血栓栓塞症专业知识讲座第19页危险度分层应该依据以下三方面临床资料血液动力学是否稳定：如存在休克低血压(收缩压低于90mmHg,或血压下降超出40mmHg连续40分钟），排除信出现新出现心律失常，低血容量及败血症，则定义为不稳定右心功效不全征像是否存在？超声心动图显示右心扩大，右心室内径/左心室内径比值超出0.9。右心室腔扩张或右心室舒张末期内径大于30MM。或者符合以下两点可诊疗RVD：1.三尖瓣回流速度大于2.8m/s;2.三尖瓣回流速度大于2.5mm/s,而且不伴下腔静脉吸气相塌陷；3.右肺动脉扩张大于12mm/m2;右心室壁大于5毫米；无下腔静脉吸气相塌陷。右心室室壁运动减弱或压力负荷过重，CT显示发觉右心室扩张（心尖四腔平面RV/LV大于0.9）BNP大于90pg/mlNT-BNP大于50090pg/ml心电图改变：新出现完全性或不完全性右束支传导阻滞V1-4导联ST段上抬或压低，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I水平升高大于0.4ng/ml,或肌钙蛋白T水平升高大于0.1ng/ml肺血栓栓塞症专业知识讲座第20页肺血栓栓塞症专业知识讲座第21页APTE危险度分层APTE死亡危险休克或低血压右心功效不全心肌损伤推荐治疗高危＞15%+++溶栓或肺动脉栓塞摘除术中危－++住院中危（3%-15%%－+－加强中危－－+治疗低危＜3%－－－早期出院或门诊抗凝治疗肺血栓栓塞症专业知识讲座第22页规范化抗凝及溶栓治疗高度可疑或确诊者应马上给予抗凝治疗普通肝素：首先给予负荷剂量—5000U或按80U/KG给予负荷剂量，继之以18U/KG/H静脉滴注抗凝必须充分，依据APTT调整肝素用量。开始治疗24小时内为4小时监测APTT一次，并依据该测定值调整肝素剂量，见下表，每次调整剂量后3小时测APTT,而且使APTT尽快到达正常值1.5-2.5倍。到达稳定后改为每日一次监测。肺血栓栓塞症专业知识讲座第23页依据APTT值调整普通肝素剂量APTT普通肝素剂量＜35S(＜1.2倍正常对照值）静脉注射80IU/kg,静脉滴注剂量增加4IU.KG.H35S-45S(1.2倍-1.5倍）静脉注射40IU/kg,静脉滴注剂量增加2IU.KG.H46S-70S(1.5倍-2.3倍）无需调整剂量71S-90S(2.3倍-3.0倍）静脉滴注剂量降低2IU.KG.H＞90S（＞正常3倍值）停药1小时，静脉滴注剂量降低3IU.KG.H肺血栓栓塞症专业知识讲座第24页低分子肝素：低分子肝素按体重给药100IU/kg或1mg/kg皮下注射每日1-2次对于肾功效不全初始治疗采取普通肝素更加好，因为普通肝素不经过肾脏排泄对于有严重出血倾向患者亦提议使用普通肝素，一旦出现出血倾向可使用鱼精蛋白反抗其它患者均可考虑使用低分子肝素。因为无需监测凝血功效，且出现肝素相关性血小板降低者少见肝素与低分子肝素使用时间普通为5天左右，不过对于高危患者或股静脉髂静脉血栓者约需使用10天或更长时间。肺血栓栓塞症专业知识讲座第25页华法令：病人需要长久抗凝需要首选华法令。华法令是一个维生素K拮抗剂，他经过抑制维生素K依赖凝血因子（II、VII、IX、X)合成而发挥抗凝作用。初始与低分子肝素联用，起始剂量为2.5-3毫克，使用3-4天后监测INR，当该比值稳定在2-3之间，48小时后停用低分子肝素。继续华法令治疗肺血栓栓塞症专业知识讲座第26页抗凝时间选择危险原因短