病理学第十二章 泌尿系统疾病

病理学第页泌尿系统疾病肾单位：由肾小球（一个切面核<50~90）和相连肾小管组成肾小球：血管球由毛细血管袢组成；毛细血管间有系膜系膜细胞（收缩、吞噬、支架、增殖、合成基质）和系膜基质构成。滤过膜：由毛细血管内皮（窗孔）、基膜（GBM；致密层、内外疏松层，形成C型袢）、脏层上皮（形成足突，表面负电荷覆盖；足突间滤过隙有滤过隙膜覆盖）构成。正常情况下蛋白质等大分子几乎完全不能通过；分子量越小，带阳离子越多通透性越高。球旁器：远端小管，致密斑（感受抗利尿激素和尿pH）和球外系膜细胞（传导）构成。肾小球疾病【肾小球肾炎】（glomerulonephritis）亦称肾小球疾病（glomerulardisease），是以肾小球改变和损伤为主的一组变态反应性疾病。原发性肾小球肾炎：原发于肾脏的疾病，肾脏是唯一或主要病变器官；继发性肾小球肾炎：由免疫性（红斑狼疮）、心血管（高血压）、代谢性（动脉粥样硬化）因素导致的肾小球病变。病因和发病机制：主要为抗原（内/外源性）-抗体反应循环免疫复合物性肾炎（nephritiscausedbycirculatingimmunecomplex）来源：由Ⅲ型超敏反应引发，抗体与非肾小球性抗原结合形成复合物沉积于肾小球，引发肾小球病变。影响因素复合物的大小：过大可被机体吞噬细胞吞噬，过小可通过滤过膜。复合物所带电荷：阳离子多者可穿过基膜沉积于上皮下；中性者沉积于系膜区；阴离子多者不可穿过基膜沉积于内皮下。机体吞噬细胞的吞噬能力。原位免疫复合物性肾炎（nephritiscausedbyinsituimmunecomplex）来源：抗体直接与肾小球自身抗原或经血循环植入肾小球的抗原发生反应形成复合物。免疫荧光：①抗GBM抗体：连续线性；②植入抗体：颗粒状③抗肾小球抗体：颗粒状。损伤机制：肾小球内出现免疫复合物和致敏T细胞后还需细胞和大分子可溶性生物活性物质介导才能引起肾小球损伤，常见途径为：补体-白细胞介导的机制（趋化、酶释放）。基本病理改变：增生为主要病变且可早期出现增生（主要）肾小球细胞、系膜细胞、内皮细胞增生，上皮细胞可增生形成新月体；基膜部自身增厚、淀粉样免疫复合物沉积使基膜增厚。渗出：肾小球纤维素渗出，中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞浸润；间质发生充血水肿炎性渗出。变质毛细血管壁纤维素样坏死，透明血栓形成；肾小球嗜酸性物质沉积并发生玻璃样变；肾小管上皮细胞发生变性坏死，管腔内出现蛋白、细胞碎片、细胞浓聚形成的管型。临床表现病程尿量尿性质全身表现严重表现病理类型肾炎综合症急性起病急少尿明显血尿轻中度蛋白尿水肿高血压氮质血症急性弥漫性肾小球肾炎急进性起病急进展快少尿无尿蛋白尿明显血尿水肿氮质血症急性肾衰急进性肾小球肾炎慢性—多尿夜尿低比重尿高血压贫血氮质血症尿毒症（慢性肾衰）各型肾炎终末阶段肾病综合征—多尿大量蛋白尿脂尿明显水肿低蛋白血症高脂血症—肾病综合征相关的肾炎类型无症状血尿或蛋白尿持续发复发作—轻度血尿蛋白尿——IgA、IgM肾病补：【管型】（cast）蛋白质、细胞碎片、细胞在肾小管内浓聚形成，尿出现大量管型称管型尿。氮质血症（azotemia）：肾小球病变导致肾滤过率下降，血尿素氮、血浆肌酐水平上升。尿毒症（uremia）：可见于急慢性肾衰竭晚期，除氮质血症外还表现为一系列全身中毒症状，如：胃肠道（尿毒症性胃肠炎）、神经（周围神经病变）、心血管（绒毛心）。肾衰竭：急性表现为氮质血症、少尿或无尿；慢性表现为尿毒症症状。肾小球肾炎的病理类型急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）又称感染后性肾小球肾炎（postinfectiousglomerulonephritis）。急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis）：又称新月体性肾小球肾炎。【Goodpasture综合征】：即肺出血肾炎综合征，见于Ⅰ型急进性肾小球肾炎。患者表现为发复发作的咯血和急进性肾炎综合症，严重者可致死；镜下可见肺组织内红褐色实变灶。出现原因为肺泡基膜与肾小球GBM有相似性，血内抗GBM抗体可同时攻击。【新月体】（crescent）急进性肾小球肾炎的的组织学特征，形成过程为：细胞性新月体：在纤维素渗出的刺激下，增生的壁层上皮细胞、渗出的单核细胞、少量足细胞构成的早期新月体；纤维-细胞性新月体：胶原纤维增多形成；纤维性新月体：细胞成分被胶原纤维取代，可发生机化再通。肾病综合征及相关的肾炎类型膜性肾小球病（membranousglomerulopathy）：引起成人肾病的最常见原因病理改变：大白肾。镜下可见毛细血管内皮增厚、基膜增厚、二者之间大量电子致密沉积物，其又可被吸收形成虫蚀状空隙。临床表现：多见于成人，肾病综合征，非选择性蛋白尿。微小病变性肾小球病（minimalchangeglomerulopathy）：又称早期足突病、脂性肾病。局灶性节段性肾小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis）：部分肾小球部分节段硬化，表现为毛细血管部分玻变硬化，袢内系膜基质增多，基膜塌陷，管腔闭塞。膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）：肾小球细胞增生、系膜基质增多、基膜增厚（可呈双轨状，外侧原有、内侧新增生）系膜增生性肾小球肾炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）IgA肾病（IgAnephropathy）慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）：又称慢性硬化性肾小球肾炎病因临床大体光镜免疫荧光电镜预后急性弥漫性增生性肾小球肾炎主要由感染（链球菌）引起免疫复合物沉积急性肾炎综合症①大红肾：肿胀，表面充血②蚤咬肾：表面栗粒状出血③切面：皮质增厚①内皮细胞（毛细血管由2个内壁组成）系膜细胞增生②中性粒细胞、单核细胞浸润③毛细血管腔狭窄IgG、IgM、C3颗粒状上皮和基膜间驼峰状沉积较好少数转慢性、急进性急进性肾炎Ⅰ型抗GBM抗体急进性肾炎综合征Ⅰ型可出现Goodpasture综合征①大白肾②蚤咬肾：表面栗粒状出血③切面：皮质增厚①新月体形成②中性粒细胞、淋巴细胞浸润③毛细血管可出现纤维素样坏死、微血栓④间质纤维化抗GBM抗体线性GBM缺损断裂Ⅱ型尚可见电子致密沉积物较差，与新月体出现比例有关Ⅱ型循环免疫复合物沉积IgG、IgM、C3颗粒状Ⅲ型免疫缺乏：与ANCA相关阴性微小病变性肾小球病免疫反应缺乏足细胞损伤肾病综合征①大白肾②切面见肾皮质黄白色条纹（小管上皮脂质沉积）①结构基本正常②近曲小管上皮内出现大量脂滴③切面见皮质增厚阴性弥漫上皮足突消失无沉积物—系膜增生性肾小球肾炎循环、原位免疫复合物沉积、形成肾病综合征无症状血尿蛋白尿—系膜增宽，严重时造成分叶状肾小球：①弥漫型系膜细胞增生（一个切面>3个）②系膜基质增多系膜区：①IgG、C3：团块、点彩状②IgM、C3：颗粒、云雾状③：阴性系膜区电子致密物沉积；足突肿胀节段性融合—IgA肾病免疫复合物沉积无症状血尿蛋白尿—系膜增生性病变节段性增生硬化系膜区IgA沉积，大块状系膜区大块电子致密物沉积—慢性肾小球肾炎不同类型的肾炎发展而来慢性肾炎综合症继发性颗粒性固缩肾（表面细颗粒+肾盂脂肪沉积）①肾小球弥漫性玻变②肾小管萎缩消失，间质纤维化③残余球代偿性肥大④淋巴、浆细胞浸润⑤细小动脉玻变、内膜增厚，管腔狭窄无意义很差，多因尿毒症、心衰死亡补：（ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体）肾小管-间质性肾炎病因和发病机制：大多来源于尿路的细菌感染，途径包括：血源性（下行性）感染：主要发生于败血症时，血液中的细菌在肾小管、肾盂、肾间质的毛细血管中停留，引起炎症。病变多累及双侧肾脏，病原菌多为金黄色葡萄球菌。上行性感染：当下尿路（尿道、膀胱）感染时，细菌可延输尿管和输尿管周围淋巴管上行至肾盂、肾盏、肾间质引起感染。多为单侧性，病原菌多位G-杆菌，大肠杆菌占多数。易感因素：尿路黏膜损伤，尿道完全或不完全阻塞，膀胱输尿管反流或肾内反流。急性肾盂肾炎（acutepyelonephritis）病理变化：大体：肾体积增大，表面充血；有散在，稍隆起的黄白色小脓肿，可互相融合成大脓肿；肾盂黏膜充血水肿，严重时可出现脓液蓄积。镜下：①特征性肾间质内化脓性炎和脓肿形成②肾小管管腔内中性粒细胞积聚③肾小管坏死。上行性感染首先累及肾盂；血源性感染首先累及皮质肾单位周边的间质。临床表现：全身：发热、寒战、外周白细胞增多，肾区叩痛、腰部酸痛；因不累及肾小球故不表现高血压、氮质血症、肾衰等症状。尿量：尿频、尿急、尿痛、膀胱尿道刺激症状。尿质：白细胞管型尿（累及肾小管时出现，有诊断意义）、脓尿、菌尿、蛋白尿。并发症肾乳头坏死：肾乳头因缺血和化脓发生凝固性坏死；肾盂积脓：严重尿路阻塞（高位）可导致脓性渗出物不能正常排出；肾周脓肿：肾盂肾炎突破包膜导致肾周脂肪囊化脓性炎症。预后：抗生素使用后症状可很快消失，但尿中细菌持续存在，易复发而迁延。慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）病理变化：大体：累及单侧或双侧，肾体积缩小，出现不规则瘢痕，如病变为双侧则双侧不对称；切面可见①不规则瘢痕：瘢痕多少不等，分布不均，多见于上下极②间质损伤严重：肾皮质髓质界限不清，乳头萎缩，肾盂肾盏因瘢痕收缩而变形③肾盂黏膜粗糙。镜下：①局灶性淋巴细胞、浆细胞浸润②间质纤维化，由皮质向内发展③肾小管部分萎缩部分扩张，管腔内有胶样管型形成，似甲状腺滤泡④细小动脉因继发性高血压发生玻变。临床表现全身：腰背部疼痛、发热、继发性高血压；离子代谢障碍出现早而明显（低钠、低钾、代谢性酸中毒）。尿：多尿、夜尿（浓缩功能障碍）；菌尿、蛋白尿。严重：可出现氮质血症和尿毒症。预后：多不佳，可因尿毒症和继发高血压危及生命。肾和膀胱常见肿瘤肾细胞癌：多为双侧多灶性大小不等的结节，可有出血；易转移：肺、脑、骨（股骨虫噬样改变）。肾透明细胞