预防接种安全性影响因素和风险防范专家讲座

预防接种安全性影响原因及风险防范预防接种安全性影响因素和风险防范第1页内容提要正确认识预防接种预防接种安全性影响原因怎样防范预防接种风险常见AEFI及其处理预防接种安全性影响因素和风险防范第2页正确认识预防接种预防接种安全性影响因素和风险防范第3页预防接种效果全球每年可降低儿童死亡：300万儿童残疾：75万“疫苗最大成功为我们之所未见，全部人都无须再因疫苗可预防疾病而遭受病痛或死亡。”预防接种安全性影响因素和风险防范第4页1980年全球毁灭天花预防接种安全性影响因素和风险防范第5页1988年WHO提出年全球毁灭脊灰预防接种安全性影响因素和风险防范第6页1988年上海甲肝流行经济损失1988年1.19-3.18，上海31万余人因食用毛蚶感染了甲肝罹患率4082.6/10万，为常年12倍8647人入院接收治疗，47人病死

造成直接经济损失5.08亿元,间接经济损失5.57亿元。预防接种安全性影响因素和风险防范第7页接种疫苗、疾病与AEFI之间关系接种率AEFI发病暴发停顿使用疫苗①疫苗前期

②接种率升高③可信性下降④可信性恢复

⑤毁灭免疫规划完善→ChenRT等提供,《疫苗》1994;12:542-50预防接种安全性影响因素和风险防范第8页正确了解疫苗安全性与有效性没有绝对有效疫苗，也没有绝对安全疫苗疫苗总体上是安全和有效，利益远远大于风险风险在一定程度上是可控，必须正确对待和处理风险，加强风险－利益沟通一直将预防接种安全性放在第一位预防接种安全性影响因素和风险防范第9页预防接种安全性影响原因预防接种安全性影响因素和风险防范第10页预防接种安全性影响原因AEFI疫苗本质原因疫苗使用原因个体原因接种对象不妥禁忌症掌握不严接种部位路径不正确接种剂量、剂次过多误用与剂型不符疫苗或稀释液疫苗运输储存不妥使用时未检验或摇匀不安全注射健康情况过敏体质免疫功效不全精神原因疫苗毒株疫苗纯度与均匀度疫苗生产工艺疫苗中附加物污染外源性性因子疫苗制造中差错药品预防接种安全性影响因素和风险防范第11页疫苗本质原因预防接种安全性影响因素和风险防范第12页疫苗毒株生物学特征：毒力、毒性、菌体蛋白和代谢产物等百日咳、伤寒、流感、脑膜炎疫苗：含内毒素，致热、血压下降、WBC增高百日咳疫苗：内毒素含有组胺致敏因子（HSF），促淋巴细胞增多因子（LPF）、不耐热毒素（HLT）、胰岛激活蛋白（IAP）等致敏、低血糖；可发生神经系统合并症活疫苗仍保持一定残余毒力，接种后常引发人工轻度感染过程麻疹疫苗：发烧和轻型皮疹(5-10%)风疹疫苗：致畸、关节炎、胎儿CRS流感全病毒疫苗：发烧和轻度类似流感症状腮腺炎疫苗：腮腺炎样疾患、脑膜炎（Urabe株）BCG：淋巴结炎预防接种安全性影响因素和风险防范第13页疫苗纯度与均匀度纯度早期抗血清、类毒素含有较多非特异性蛋白抗原成份反应（尤其是过敏反应）较多，改为纯化精制品后，反应大为降低，症状减轻。无细胞百日咳、乙肝基因工程、伤寒Vi、流脑A或A+C、钩体外膜、Hib荚膜多糖(PRP)、肺炎23荚膜多糖等抗原均匀度有些疫苗在生产上因为操作不妥，可能影响制品均匀度。在生产卡介苗过程中，假如菌团研磨不均匀，含菌数多少不一，均匀度较差，接种后局部反应、淋巴结肿大或化脓百分比也随之增多。预防接种安全性影响因素和风险防范第14页疫苗生产工艺脑组织疫苗(碱性蛋白)羊脑组织培养山浦氏狂犬病疫苗，引发变态反应性脑脊髓炎等严重反应地鼠肾原代细胞组织培养狂犬病疫苗，神经系统反应极为罕见。培养液中小牛血清、营养素、动物蛋白、抗生素等鸡胚培养疫苗(卵蛋白)：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗组织培养疫苗(小牛血清,细胞碎片)用于控制污染新霉素、青霉素、庆大霉素、链霉素等血液原料潜在危险(白蛋白)预防接种安全性影响因素和风险防范第15页疫苗附加物防腐剂硫柳汞：引发迟发型变态反应；高剂量有神经毒性稳定剂明胶：由动物胶原水解得到，起源于牛、猪等动物皮、骨、腱与韧带中胶原，可分为牛源明胶和猪源明胶2种牛源明胶：速发型(IgE抗体)和非速发型过敏反应(细胞免疫)病毒性活疫苗（麻疹、水痘、乙脑等）：全身性荨麻疹、血管性水肿，喉头水肿、喘鸣、过敏性体克等过敏反应山梨醇、牛奶、糖预防接种安全性影响因素和风险防范第16页明胶致敏发生率（日本1994-1996）疫苗名称过敏反应人数发生率（/100万）抗明胶IgE抗体阳性％麻疹1116.8494风疹504.3646腮腺炎177.3117水痘3010.3027预防接种安全性影响因素和风险防范第17页疫苗附加物（续）佐剂（吸附剂）氢氧化铝：增加人体IgE抗体产生，增加人体致敏程度；局部注射后疼痛和触痛。浓度高或未摇匀,刺激结缔组织增生.每人次剂量不超出0.5mg其它佐剂：油包水佐剂(弗氏不完全佐剂、花生油)、亲脂性化合物(皂素)、脂质体(胆固醇+磷脂)、细菌(结核菌、百日咳菌)、包壁酰二肽(MDP)(结杆菌活性成份或合成)悬浮剂：水、盐杀菌剂：甲醛、β-丙内脂其它：培养基中残留蛋白、抗生素等预防接种安全性影响因素和风险防范第18页疫苗污染外源性因子疫苗生产所用原料如动物器官、组织、动物血清、酶制剂等，可能带有野病毒株、支原体和其它潜在致病因子等。脊灰病毒采取猴肾细胞培养，而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体动物血清可能含有噬菌体，可侵噬细菌产生毒素，还可能造成人体细胞改变。不允许动物细胞污染外源因子(潜在病毒)用SPF鸡(鸭)胚细胞制备疫苗(MV,狂苗)猪明胶取代牛明胶(疯牛病)残留小牛血清不得超出50ng/剂动物血清噬菌体含量不能超出20PFU/ml预防接种安全性影响因素和风险防范第19页疫苗使用原因预防接种安全性影响因素和风险防范第20页接种对象不妥不一样疫苗有不一样接种对象，对象选择不妥，轻易造成反应发生。成人或较大年纪儿童不注射儿童型白类，除非锡克试验证实无白喉免疫力；或注射低浓度成人白类，不然可能发生较重反应。百日咳仅6岁以下儿童接种，以防发生异常反应年老体弱或重度衰弱人，不主张接种各种疫苗，不然易发生晕厥，或因接种引发其它原有疾病发生。预防接种安全性影响因素和风险防范第21页禁忌证掌握不严禁忌证机体一些反应性不正常或处于某种病理或生理状态，接种疫苗后可能对机体带来一些损害，甚至引发严重异常反应。违反任何禁忌证都有发生不良反应危险，发生概率及反应严重程度随疫苗种类、禁忌证性质而异。违反特殊禁忌证比违反普通禁忌证危险要大禁忌证可能没有显著体征表现，尤其是处于一些传染病潜伏期或前驱期病人，以及有过敏史者往往不易发觉。禁忌证判断必须仔细问询病史和以往健康情况预防接种安全性影响因素和风险防范第22页接种部位和路径错误

采取何种接种部位和路径是依据疫苗性质、免疫效果和可能发生接种反应来决定，应严格按照疫苗使用说明书执行。乙肝疫苗、狂犬疫苗、HBIG等：上臂外侧三角肌肌肉注射。甲肝疫苗、麻疹疫苗、MMR等：上臂外侧三角肌附着处皮下注射含吸附剂百白破三联疫苗：臀部深部肌肉注射（臀部外上1/4处）卡介苗：上臂外侧三角肌下缘皮内注射接种部位和路径接种剂量接种次数针次间隔以上各项对预防接种免疫应答效果、副反应等都会产生一定影响。预防接种安全性影响因素和风险防范第23页接种剂量和接种次数过多要取得足够免疫力，必须要有足够抗原刺激量抗原剂量低于一定程度，不足以调动机体免疫反应。在一定程度内，免疫力产生和注入剂量成正比。抗原剂量增至一定程度，抗体增加较缓，到达最高程度后不再增加，超出程度反而抑制抗体上升，而且加重反应。接种剂量随接种方法、疫苗和年纪而异大部分疫苗使用剂量随年纪增大而递增成人剂量给儿童使用，可引发反应加剧。有些疫苗不良反应与注射次数有亲密关系注射百白破引发局部红肿与发烧反应程度伴随接种次数而增加。预防接种安全性影响因素和风险防范第24页误用与剂型不符疫苗或稀释液疫苗剂型必须依据接种对象和接种路径选择，错用剂型会产生严重不良反应。疫苗用错误稀释液溶解可引发局部反应误用药品代替疫苗或稀释液可引发药品反应。预防接种安全性影响因素和风险防范第25页疫苗运输或储存不妥

使用时未检验或使用中未摇匀使用安瓿已破损或裂缝疫苗，或开启后暴露时间过长，有可能被细菌污染；疫苗在运输或保管中受高热或冻结影响，也可引发不良反应发生。曝晒在阳光下时间过长可使疫苗变性，不但使用效果极差，而且会加重反应。疫苗（尤其含有吸附剂疫苗）在使用前未充分摇匀，致使液体浓度不均，引发局部反应加重或无菌性脓肿。卡介苗接种后局部脓肿和淋巴结炎与疫苗活菌数有很大关系，疫苗必须充分摇匀、剂量准确。预防接种安全性影响因素和风险防范第26页不安全注射脓肿及乙肝、丙肝、艾滋病等医源性疾病传输注射器、针头不消毒或不严格消毒一次性注射器：使用率低、不焚毁或消毒深埋、重复使用未做到一人一针一筒注射器或疫苗使用时间过长受到空气中细菌或操作人员污染注射局部消毒不严注射技术不妥：创伤性麻痹、卡介苗淋巴结炎注射器混用或处理不妥：过敏性休克预防接种安全性影响因素和风险防范第27页个体原因预防接种安全性影响因素和风险防范第28页健康情况重度营养不良、经常低热、消耗性疾病恢复期：加重反应体质过分衰弱、疲劳等：晕厥体弱儿童接种卡介苗：局部淋巴结肿大或破溃消化功效差儿童口服脊灰疫苗：胃肠道症状预防接种安全性影响因素和风险防范第29页过敏性体质过敏性体质者受同一抗原再次或屡次刺激后，易发生过敏反应，造成组织损伤或生理紊乱以往有过敏反应疾病者，预防接种后易再次发生过敏反应。预防接种安全性影响因素和风险防范第30页免疫功效不全原发性或继发性免疫缺点者、免疫功效衰退者，在接种活疫苗后易发生异常反应轻度局部感染：如卡介苗与病毒血症相关轻度全身性感染：如麻疹疫苗、水痘疫苗等正常个体感染后常有低热、皮疹、淋巴结肿大及其它轻度症状，通常呈自限性。原发性或继发性免疫缺点者，对病原性很弱微生物缺乏抵抗力，常引发严重或连续感染，甚而致死。预防接种安全性影响因素和风险防范第31页精神原因精神原因引发反应不是以抗原抗体机制所引发，在临床上只有精神或神经系统方面症状，而检验不出任何器质性病变。与精神原因和身体素质有很大关系，不但预防接种能够引发，而且其它任何一个原因对精神上造成刺激均可引发临床上，服药、输血、计划生育手术等都有发生。通常发生在7岁以上儿童，以少年、青年居多，成人亦有发生。幼儿反应不一样，往往发生焦虑性呕吐、屏气，造成短时间神志丧失，有时尖叫或跑开预防接种安全性影响因素和风险防范第32页怎样防范预防接种风险？预防接种安全性影响因素和风险防范第33页预防接种通知预防接种意义预防接种疫苗品种、免疫程序等预防接种可能出现不良反应及应对等预防接种安全性影响因素和风险防范第34页提升预防接种服务质量预防接种门诊规范化接种门诊和接种人员资质预防接种实施规范化疫苗储存与运输预防接种操作…….预防接种安全性影响因素和风险防范第35页AEFI应对策略早期发觉和汇报现场调查和诊疗纠正项目标实施差错评定免疫安全性风险沟通异常反应赔偿预防接种安全性影响因素和风险防范第36页常见AEFI及其处理预防接种安全性影响因素和风险防范第37页普通反应－全身反应临床表现发烧头痛、头晕、乏力、全身不适等恶心、呕吐、腹泻等处置标准发烧≤37.5℃加强观察，适当休息，多饮水伴其它全身症状、异常哭闹等，及时到医院诊治发烧＞37.5℃及时到医院诊治预防接种安全性影响因素和风险防范第38页普通反应－局部反应临床表现接种局部红肿，伴疼痛接种BCG：局部红肿→化脓或溃疡→结痂→疤痕接种吸附疫苗：硬结处置标准直径＜15mm普通不需任何处理直径15～30mm用洁净毛巾热敷直径＞30mm及时到医院诊治BCG局部红肿不能热敷预防接种安全性影响因素和风险防范第39页无菌性脓肿临床表现注射局部红晕，形成硬结局部肿胀、疼痛轻者针眼处流脓重者形成溃疡未破溃前有波动感轻者自行吸收重者破溃排脓，有时深部溃烂形成脓腔，长久不愈处置标准干热敷，促进脓肿吸收脓肿未破溃：抽脓，不宜切开排脓脓肿破溃或空腔：切开排脓，扩创剔除坏死组织预防和控制继发感染冲洗伤口，引流通畅一刀切预防接种安全性影响因素和风险防范第40页过敏反应临床类型过敏性皮疹荨麻疹大疱型多形红斑麻疹/猩红热样皮疹过敏性休克过敏性紫癜血小板降低性紫癜阿瑟氏反应血管性水肿处置标准停用可疑、相同疫苗多喝水或输液，促进致敏物质排出抗过敏药或解毒药预防和控制继发感染支持疗法预防接种安全性影响因素和风险防范第41页过敏性皮疹－荨麻疹接种后数h－数d发生皮肤瘙痒→水肿性红斑、风疹团皮疹大小不等，色淡红或深红，周围苍白色，压之褪色，边缘不整重复或成批出现，此起彼伏，速起速退，不留痕迹重者融合成片，奇痒预防接种安全性影响因素和风险防范第42页过敏性皮疹－麻疹/猩红热样皮疹接种后3～7d斑丘疹，隆起皮肤表面，色鲜红或暗红耳后、面部、四肢或躯干多少不均，散在或融合成片预防接种安全性影响因素和风险防范第43页过敏性皮疹－大疱型多形红斑接种后6～8h或24h内注射局部及附近皮肤1～数个丘疹伴发烧3～5d后疹处出现水疱疱液淡黄、清楚预防接种安全性影响因素和风险防范第44页过敏性休克发病机理Ⅰ型变态反应过敏体质儿童含有微量鸡胚细胞、小牛血清等致敏原疫苗周围循环衰竭症侯群临床经过接种后数min～30min(个别1～2h)全身发痒、局部或全身皮肤红疹或荨麻疹、水肿胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难喉头水肿、支气管平滑肌痉挛四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、昏迷救治不妥，可致死亡预防接种安全性影响因素和风险防范第45页血管性水肿接种很快或最迟1-2天内急性不足水肿无痛性肿胀皮肤担心发亮、瘙痒、灼热境界不显著，淡红色或较苍白，质地软不可凹陷性水肿逐步扩大，可至整个上肢眼睑、口唇、包皮、肢端等部位也常发生常伴荨麻疹出现急、消退快不留永久损害，不留痕迹预防接种安全性影响因素和风险防范第46页过敏性紫癜接种疫苗1～7d起病急，接种部位紫癜病理改变皮肤紫癜、消化道症状、关节炎及肾脏损害皮肤紫癜下肢、臀部多见对称分布、分批出现初为红色斑疹或荨麻疹样丘疹，大小不等，压之褪色数h为深紫色红斑，中心点状出血或融成片状，稍凸出皮肤，压不褪色，可为出血性疱疹1-4w自然消退，部分数d内甚至多年内重复出现可伴头面部、手足皮肤血管性水肿预防接种安全性影响因素和风险防范第47页阿瑟氏(Arthus)反应重复屡次注射注射局部发生急性炎症7-10天局部组织变硬显著红肿，轻者直径5.0cm以上，重者扩展整个上臂普通连续3-4d，不留痕迹个别重者轻度坏死、深部组织变硬最严重者局部组织、皮肤和肌肉坏死和溃烂预防接种安全性影响因素和风险防范第48页脊灰疫苗相关病例(VAPP)服苗者VAPP服用活疫苗(多见于首剂服苗)后4～35天内发烧，6～40天出现AFP，无显著感觉丧失，临床诊疗符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒服苗接触者VAPP与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有亲密接触史，接触后6～60天出现AFP，符合脊灰临床诊疗麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒预防接种安全性影响因素和风险防范第49页BCG淋巴结炎临床表现接种后2-6个月接种部位同侧或腋下同侧局部淋巴结肿大超出1cm或发生脓疡破溃淋巴结可一个或数个肿大抗酸杆菌阳性，BCG株淋巴结组织检验呈结核病变治疗淋巴结肿大口服异烟肼或加用利福平用异烟肼粉末或加利福平涂敷大龄儿童可链霉素局部封闭脓疡破溃趋势及早切开，对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流脓疡自发破溃，用对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷预防接种安全性影响因素和风险防范第50页癔症临床表现自主神经系统紊乱：头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛运动障碍：阵发性抽搐、下肢活动障碍，四肢强直感觉障碍：肢麻、肢痛、喉头异物感视觉障碍：视觉含糊、一过性复视或一过性失明精神障碍：翻滚、嚎叫、哭闹其它：阵发性嗜睡处置标准普通不需特殊治疗如丧失知觉，促其清醒清醒后酌情给予镇静剂暗示治疗物理治疗尽可能在门诊治疗发作频繁不合作者，请精神神经科医生会诊处理预防接种安全性影响因素和风险防范第51页群发性癔症临床特点急性群体发病暗示性强发作短暂重复发作主观症状与客观检验不符，无阳性体征女性、年长儿童居多同一区域，同一环境、同一年纪组、同一精神刺激、同一时间发作预后良好防治对策及办法宣传教育，预防为主排除干扰，疏散病人防止医疗行为刺激疏导为主，暗示治疗仔细观察，处理适度预防接种安全性影响因素和风险防范第52页偶合症常见偶合症急性传染病内科疾病神经精神疾病婴儿窒息或猝死判别与处置接种灭活疫苗，不可能引发对应疾病接种活疫苗，需结合临床资料、病原学及其它检验原因不明或多原因，由调查诊疗教授组进行诊疗明确偶合症诊疗后，向受种者耐心解释预防接种安全性影响因素和风险防范第53页婴儿猝死综合征（SIDS）病因病毒感染呼吸系统病变致使呼吸驱动力下降造成肺泡换气不足和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物质消耗增加而致肺泡萎缩，通气换气障碍心血管系统病变胃食道返流辅酶A脱氧酶缺乏，脂肪代谢异常家族遗传原因免疫缺点其它：如母服鸦片、吸烟、分娩时产程短、有窒息或羊水污染及宫内感染等临床特点多见于1月龄至1岁婴儿，尤以2～4月龄常见，其中90%死于6月龄前，男性稍多一年四季均可发生，多见于春、秋末和冬初人工喂养儿多于母乳喂养儿，早产儿多于足月产儿，尤其出生体重＜1900g者病前多有轻度上感，或轻度发育异常在睡眠中突然死亡，有病例有呼吸暂停、心动过缓，缺氧等预防接种安全性影响因素和风险防范第54页维生素K缺乏发病机理与临床特点发病机理VitK激活体内凝血因子VitK缺乏：凝血障碍、人体出血，颅内出血，死亡体内凝血酶原降低30%时有出血倾向，降低至20%自发性出血临床特点突然发病，烦躁不安、异常喧华，特殊尖叫多有嗜睡、昏迷、呕吐、全身抽搐颅内出血、肌内注射部位出血不止可伴皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血晚发性VitK缺乏2周-3月龄，1月龄母乳喂养儿多发病率4～10/万活产儿农村多发，颅内出血最常见预防办法新生儿出生后lh开始，每次口服VitK2mg，共10次，每次间隔10d，或给乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次间隔10d孕妇多食用富含VitK食物必要时妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，天天1次，至分娩乳母未使用VitK者，提议检测有没有VitK缺乏；如缺乏，及时补充危险！农村地域母乳喂养儿第2剂HepB预防接种安全性影响因素和风险防范第5