护理文书书写规范总结

护理文书书写规范肖珊珊护理文书书写规范总结第1页目录一、规范护理病历目标二、怎样书写护理病历三、常见问题与法律责任护理文书书写规范总结第2页一、规范书写护理病历目标节约护士书写时间提高书写质量护理文书书写规范总结第3页

患者躁动不安，偶有对答，排尿1次

统计时应尽可能防止使用模棱两可语言

腹痛入院患者，统计内容未表达观察腹痛情况；

脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和统计意识；

鼻出血患者没有统计患者鼻腔出血情况。

入院病危“热情接待、入院宣传教育、卫生处置？？”

无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律

统计语言不准确或不清楚护理文书书写规范总结第4页一、规范书写护理病历目标节约护士书写时间提高书写质量提升基础护理质量规避法律风险护理文书书写规范总结第5页（×）嘱患者勤翻身，预防褥疮发生

（√）指导（帮助）患者2小时翻身1次（×）嘱患者家眷二十四小时留陪护

（√）通知家眷需留陪护人员通知患者或家眷做操作怎样记护理文书书写规范总结第6页“患者要求外出，嘱多穿衣”“患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置”“测快速血糖19.3，通知医生，未做处理”

“腰背部疼痛”“左胸部疼痛”书写--第5腰椎疼痛？肋骨疼痛？易纠纷语言：护理统计要求真实客观、排除主观护理文书书写规范总结第7页二、怎样书写护理文书

（一）体温单

（二）医嘱单

（三）出入量统计单（四）护理统计客观、真实、准确、及时、完整、规范护理文书书写规范总结第8页出入量统计单

入量项目：①注明：经静脉输注药品②口服各种食物和饮料③经鼻胃管、肠管输入营养液等护理文书书写规范总结第9页出入量统计单出量项目：

排泄量（小便、大便）、

呕吐量、咯血量、痰量、

胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等.

液体以ml为单位统计护理文书书写规范总结第10页注明药名护理文书书写规范总结第11页护理统计单适用范围：①告病重、病危患者②普通手术患者病情观察③病情发生改变、需要监护患者④需要观察某症状、体征或其它特殊情况患者护理文书书写规范总结第12页内科版块抢救统计

急诊入院转ICU

抢救异常出院ICU抢救死亡护理文书书写规范总结第13页外科版块脑外伤

急诊入院手术转ＩＣＵ病重特殊病人描述导尿管、胃管问题皮肤处理转科特殊治疗转科手术PICC置管/拔管输血护理文书书写规范总结第14页患者检验结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后不良反应。要求绝对卧床患者私自下床，不配合治疗，致手术取消。患者入院时带入压疮，长久卧床出现皮肤破损。跌倒：患者行石膏外固定术后，私自下床入厕时不慎摔倒。

特殊版块护理文书书写规范总结第15页三、护理统计中常见问题①监测项目未按要求填写、空缺不填写。②内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观判断混同、条理不清。③内容不一致:护理、病程统计、体温单等。④复制、粘贴：按模板统计出现编造、篡改。⑤术语使用不妥：表述不准确、不通顺，错字、漏字。⑥未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。无统计：特殊检验、主要护理办法未统计。护理文书书写规范总结第16页三、护理文件中法律责任问题

①护理统计、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。②为了应付检验或填补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。③护理统计中执行医嘱时间与病历医嘱单上签字时间不相符。④

非抢救时间执行医生口头医嘱。护理文书书写规范总结第17页《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院令第351号自年9月1日起施行第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院统计、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。护理病历成为医疗文件中含有法律效应主要文件。患者有权复印相关各项护理统计。护理文书书写规范总结第18页《侵权责任法》中华人民共和国主席令第21号自年7月1日起施行第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将能够直接推定医疗过失存在。司法人员关注是：病历被修改？还是被篡改！更正？作伪伎俩改动、曲解？护理文书书写规范总结第19页中华人民共和国主席令第21号自年7月1日起施行对救治无大碍错别字、疏忽造成小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据真实有效性。●病历改动部分影响整个诊疗过程判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为证据。《侵权责任法》护理文书书写规范总结第20页统计总标准：切记！！

三个随时：有问题、病情改变、特检特治及术前后随时记!

三个重点：客观事实、护理行为、护理做过事重点记!

三个不能：主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞统计不能有!护理文书书写规范总结第