省级双相障碍规范化治疗专家讲座

双相障碍规范化治疗及流程年重性精神病管理治疗项目省级培训安徽省精神卫生中心靳胜春4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第1页双相障碍概念

双相障碍是指躁狂(或轻躁狂)发作与抑郁发作重复间歇交替或循环发作性病程为表现一类心境障碍双相I型障碍最少1次躁狂发作或混合性发作经典有重性抑郁发作双相II型障碍最少1次轻躁狂发作(连续4天)，而且最少1次重性抑郁发作环性心境障碍未达症状标准躁狂/抑郁症状周期交替，2年以上4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第2页诊疗4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第3页双相I型躁狂发作——症状标准DSM-IVA.心境异常高涨,旺盛或易激惹,最少连续一周B.在心境异常期间,连续有3-4项下述症状,而且症状抵达显著程度:(1)自我评价过高或夸大(2)睡眠需要降低(3)言语比平时增多,或要说个不停(4)意念飘忽,或主观体验到思想在“飞驰”(5)注意力不集中或轻易被无关外界刺激所吸引(6)目标指向活动(社交、工作、学习或性本能)增多,或有精神运动性激越(7)过多地参加很可能带来痛苦后果图一时高兴活动CCMD-3注意力不集中或随镜转移语量增多思维奔逸自我评价过高或夸大精力充沛鲁莽行为睡眠需要量降低性欲亢进心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第4页双相I型躁狂发作——病程标准DSM-IV最少连续一周(假如需要住院,可短于一周)CCMD-3符合症状标准和严重标准至少已连续1周可存在一些分裂性症状，但不符合分裂症诊疗标准。若同时符合分裂症症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准最少1周心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第5页双相I型躁狂发作——严重标准DSM-IV心境症状严重到引发职业功效、日常社交活动或人际关系显著损害，或者必须住院以防伤害自己或他人，或者有精神病性症状CCMD-3社会功效受损（工作、生活、社交、恪遵法律、法规能力等）；给他人造成危害或不良后果心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第6页双相I型躁狂发作——排除标准DSM-IV症状不是因为物质（比如，成瘾药品、处方药品）或躯体情况（比如，甲状腺功效亢进）直接生理效应所致CCMD-3排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物之所致躁狂心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第7页双相I型混合发作——症状标准DSM-IV在最少1周期间内，几乎每天都符合躁狂发作和重性抑郁发作标准（除连续时间外）CCMD-3发作以躁狂和抑郁症混合或迅速交替（即在数小时内）为特征，最少连续2周躁狂和抑郁症状均很突出以前最少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第8页双相I型混合发作——病程标准DSM-IV最少连续1周CCMD-3最少连续2周心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第9页双相I型混合发作——严重标准DSM-IV心境异常严重到引发职业功效、日常社交活动或人际关系显著损害，或者有精神病性症状CCMD-3社会功效受损（工作、生活、社交、恪遵法律、法规能力等）；给他人造成危害或不良后果心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第10页双相I型混合型——排除标准DSM-IV症状不是因为物质（比如，成瘾药品、处方药品）或躯体情况（比如，甲状腺功效亢进）直接生理效应所致CCMD-3排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物之所致躁狂心境障碍——双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第11页急性混合发作混合躁狂型和混合抑郁型诊疗标准适合一次躁狂或一次重性抑郁发作:假如躁狂发作标准适合，患者必须同时含有三种或以上抑郁症状（混合躁狂型）假如抑郁发作标准适合，患者必须同时含有两种或以上躁狂症状（混合抑郁亚型）心境紊乱严重到足以造成显著功效或活动损害。症状不是精神活性物质或药品使用直接后果显著由抗抑郁治疗（如药品、电休克治疗、光疗）所造成混合样发作需要归于双相I型障碍

4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第12页判别诊疗4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第13页一、脑器质性疾病明确脑器质性疾病病史有意识障碍或谵妄状态、遗忘综合征、智能障碍等，心境症状随原发疾病病情消长而波动，原发疾病好转，情感症状对应好转或消失体格检验有阳性体征，试验室及其它辅助检验有对应指标改变既往无类似发作史（如老年首发患者）4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第14页二、躯体疾病可能与躁狂、抑郁发作相关躯体疾病种类众多，临床上主要依据病史、体格检验和试验室检验，以及精神症状与躯体疾病发生、发展和转归之间关系加以判别。另外，一些躯体疾病治疗药品也可诱发躁狂或抑郁发作4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第15页三、物质或酒精滥用所致精神障碍使用某种药品或其它精神活性物质、酒精滥用后出现心境症状，尤其是混合发作症状主要依据病史资料有没有用药史精神活性物质定性检测进行判别4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第16页精神分裂症早期经常可出现精神运动性兴奋，或出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现类似躁狂或抑郁发作，其判别关键点为：精神分裂症是以思维障碍和情感冷淡为原发症状；双相障碍则以情感高涨或低落为原发症状四、精神分裂症4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第17页四、精神分裂症精神分裂症思维、情感和意志行为活动是不协调，常表现思维不连贯、情感不协调、行为古怪；躁狂发作可表现为易激惹，亦可出现不协调精神运动性兴奋，若患者过去有类似发作而缓解良好，或应专心境稳定剂治疗有效，能够考虑为躁狂发作4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第18页严重抑郁发作可出现木僵状态，但罕见有肌张力增高、蜡样屈曲和空气枕头等症状，也不伴有担心性兴奋；仔细问询时患者流露抑郁情感，或者对情感刺激保持一定反应，与精神分裂症情感冷淡形成对照精神分裂症多为迟缓或潜隐起病，病程为发作进展或连续进展，缓解期常残留精神症状或人格缺损；而躁狂发作常呈间歇发作病程，缓解期大多良好病前性格、家族遗传史、预后和药品治疗反应均可有利于判别四、精神分裂症4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第19页五、注意缺点与多动障碍（ADHD）青少年期双相障碍躁狂发作应与ADHD相判别，因为二者都有活动过多、行为冲动等表现后者发病年纪早，普通开始于儿童期无情绪高涨和精神病性症状等特征病程为慢性而非发作性，没有相对明确开始和结束4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第20页六、经前期担心症经前期担心症焦虑、情绪不稳、易激惹与躁狂或抑郁前驱期症状类似。判别关键点是症状时限性，即与月经周期有明确关系且伴随月经来潮而自发缓解4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第21页七、环性心境障碍环性心境障碍严重程度较轻，基本特点是心境连续不稳定，包含轻度低落和轻度高涨，均未到达躁狂或抑郁发作诊疗标准不出现精神病性症状普通开始于成年早期（20岁或20几岁），呈慢性病程4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第22页规范化治疗

4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第23页主要内容三个治疗流程药品治疗电抽搐治疗心理治疗4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第24页ICD-10/CCMD-3明确诊疗有效1、锂盐+另一个心境稳定剂2、锂盐+另一个心境稳定剂+AAPs3、心境稳定剂+AAPs4、兴奋躁动严重者短期（3-5天）可肌注氟哌啶醇停用氟哌啶醇后，采取原方案，可将心境稳定剂或锂盐或AAPs剂量加大维持治疗停用氟哌啶醇后，采取原方案，可将心境稳定剂或/和AAPs剂量加大维持治疗用原方案，可将心境稳定剂或/和AAPs剂量加大维持治疗锂盐，或锂盐+AAPs，或单用AAPs对锂盐有禁忌者单用一个心境稳定剂或心境稳定剂+AAPs继续治疗有效有效无效无效兴奋躁动严重者短期（3-5天）加用氟哌啶醇肌注无效或出现严重副反应无效停用氟哌啶醇，加用MECT有效有效重新组织讨论无效双相急性躁狂、混合性发作，轻躁狂发作治疗流程

4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第25页

双相抑郁发作治疗流程加锂加大原用锂剂量无效加用抗抑郁剂：SSRIs，慎用TCAs继续治疗有效无效加大抗抑郁剂剂量2周换用不一样作用机制抗抑郁治疗有效无效MECT3次/周，<6次有效停MECT，余治疗同前重新组织讨论ICD-10/CCMD-3明确诊疗在原双相维持治疗基础上严重拒食、自杀者暂时加MECT4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第26页维持治疗选加另一个心境稳定剂ICD-10/CCMD-3明确诊疗在原专心境稳定剂维持治疗基础上有效维持治疗加用AAPs加用增效剂有效无效加用MECT1-2次/周4-6次后观察有效停MECT后维持以上治疗维持原治疗无效重新组织讨论无效双相快速循环发作治疗流程4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第27页治疗前准备

体格检验和试验室检验体格检验常规检验肝肾功效血常规电解质乙肝全套大小便常规心电图脑电图、头部CT或者MRI躯体疾病对应检验4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第28页药品治疗药品治疗标准依据病情需要，及时联适用药

一个药品疗效不好，可换用或加用另一个药品

加强监测不良反应4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第29页联适用药（一）心境稳定剂＋抗精神病药（非经典抗精神病药）两种心境稳定剂联用心境稳定剂＋苯二氮卓类心境稳定剂＋抗抑郁药4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第30页联适用药（二）碳酸锂等心境稳定剂起效较慢，需要两周左右时间心境稳定剂＋非经典抗精神病药起效快对精神病性症状疗效好有效率高4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第31页急性期治疗（一）尽快控制症状，缩短病程药品足量、足疗程时间为6－8周4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第32页急性期治疗（二）药品双相障碍(躁狂发作)心境稳定剂+抗精神病药（口服或肌注）双相障碍（抑郁发作）心境稳定剂为主睡眠差可使用苯二氮卓类药品慎用抗抑郁剂或电抽搐治疗注意事项：要逐步加量，同时观察药品反应4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第33页抗抑郁剂适应证抑郁发作症状十分严重抑郁连续时间长，超出4周以上既往发作以抑郁为主要临床相，此次发作仍以抑郁为主要症状有抑郁症家族史药品选择SSRIs不用诱发躁狂作用强TCAs对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂

4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第34页巩固期治疗从急性期症状完全缓解后即进入此期主要治疗药品（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变巩固治疗时间抑郁发作4-6个月躁狂或混合性发作2-3个月心理治疗，预防患者减药或停药4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第35页维持期治疗（一）在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期药品调整在亲密观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中非心境稳定剂药品，或对应降低剂量使用靠近治疗剂量者比低于治疗剂量者预防复发效果要好。以锂盐为例，普通保持血锂浓度在0.6-0.8mmol/L为宜4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第36页维持期治疗（二）维持治疗时间没有定论对于屡次复发者，在病情稳定到达既往发作2-3个循环间歇期或2-3年后，边观察边降低药品剂量，逐步停药，以防止复发停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗应去除可能存在不良社会心理原因及施以心理治疗（包含家庭治疗），更有效提升抗复发效果4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第37页怎样预防复发维持治疗并不能完全预防双相障碍病情复发应教育患者和家眷了解复发早期表现（睡眠障碍或情绪波动），方便他们自行监控，及时复诊复发诱因：躯体情况显著社会心理原因服药依从性差或药品剂量不足门诊定时随访4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第38页双相抑郁治疗标准单药治疗或联合治疗锂盐抗惊厥药品抗精神病药品（非经典抗精神病药）其它策略添加抗抑郁药品ECT4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第39页急性双相抑郁治疗心境稳定剂锂盐丙戊酸盐卡马西平抗抑郁药联合心境稳定剂拉莫三嗪非经典抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平齐拉西酮，阿立哌唑，氯氮平4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第40页双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南防止单独使用抗抑郁剂双相I型病人使专心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发双相抑郁患者，可使用最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第41页双相抑郁药品治疗优选方案

碳酸锂（或ACs）+拉莫三嗪（LTG）和/或IIAPs用于急性期及维持治疗锂尤宜用于有严重自杀危险者三者适用适于严重或伴有精神病性症状者对轻、中度双相抑郁选取LTG或IIAPs单用LTG治疗BPII。因其药量调整期长，适适用于发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案单用喹硫平治疗BPII4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第42页

双相抑郁药品治疗优选方案Val（或CBZ）+LTG和/或IIAPs用于RC及混合性发作急性期及维持治疗MECT（ECT）+LTG和/或IIAPs用于治疗难治BP及RC，混合性缓解后间断给ECT数次，稳定后停ECT，以药品维持4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第43页惯用药品心境稳定剂抗精神病药苯二氮卓类增效剂4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第44页心境稳定剂碳酸锂丙戊酸盐卡马西平4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第45页碳酸锂（一）适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍禁忌证肾功效不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用

4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第46页碳酸锂（二）不良反应常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物含糊、腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病患者慎用或禁用使用方法750-mg/d，分2~3次服用4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第47页碳酸锂（三）锂中毒当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不一样程度中毒症状；早期表现为频发呕吐和腹泻、无力、冷淡、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识含糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功效损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第48页丙戊酸盐（一）适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或显著肝功效损害者禁用有血液病，肝病史，肾功效损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第49页丙戊酸盐（二）不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板降低症或血小板凝聚抑制引发异常出血或淤斑、白细胞降低或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药品过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识含糊或昏迷4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第50页卡马西平（一）适应证急性躁狂发作，碳酸锂治疗无效者快速循环发作混合性发作不良反应复视、视物含糊、眩晕、头痛、嗜睡和共济失调口干、恶心、呕吐、腹痛和皮疹偶见白细胞降低，血小板降低，再生障碍性贫血及肝、肾功效异常，黄疸等可引发系统性红斑狼疮与剥脱性皮炎，应慎用4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第51页卡马西平（二）不足之处常见眩晕感、头痛、思睡、共济失调少见者有口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹偶见白细胞或血小板降低、再障贫血、肝肾功效失常4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第52页拉莫三嗪（LTG）适应证

部分性癫痫发作轻躁狂、混合发作、双相Ⅱ型抑郁发作长久治疗预防双相Ⅱ型抑郁发作剂量前2周为25mg/d，3-4周为50mg/d，再增加到75～100mg/d，直到200mg/d目标剂量：100～400mg/d不良反应眩晕、头痛、复视、恶心和共济失调皮疹发生率为10%罕见Stevens-Johnson综合征4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第53页心境稳定剂选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选取丙戊酸盐或卡马西平，或在锂盐基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选取丙戊酸盐。对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联适用药治疗对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐或卡马西平。若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂抗精神病药或加用增效剂4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第54页第一代抗精神病药适应证含有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状急性躁狂或混合性发作患者，伴有精神病性症状抑郁发作患者药品氯丙嗪氟哌啶醇缺点影响认知功效，诱发抑郁。不宜长久维持用药4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第55页第二代抗精神病药药品奥氮平利培酮喹硫平阿立哌唑齐拉西酮氯氮平适应证双相障碍躁狂发作、混合发作或抑郁发作伴有精神病性双相障碍4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第56页惯用第二代抗精神病药药品名称剂量不良反应注意事项阿立哌唑10-30mg/d激越，焦虑定时检验肝肾功效、心电图齐拉西酮80-160mg/d心动过速，体位性低血压，厌食，呕吐，肌痛定时检验肝肾功效、心电图喹硫平300-800mg/d困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常定时检验肝功效、心电图氯氮平100-450mg/d镇静，抗胆碱能作用，体重增加，诱发癫痫，粒细胞缺乏及引发II型糖尿病定时检验血常规，肝功效奥氮平5-20mg/d镇静，体重增加，引发II型糖尿病及血脂升高定时检验血常规，血脂、血糖利培酮2-6mg/d锥体外系症状，血催乳素水平增高，镇静，头晕等催乳素长久增高可引发泌乳、停经4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第57页苯二氮卓类药品（一）氯羟西泮（罗拉）和氯硝西泮含有抗躁狂作用在躁狂发作早期阶段，与心境稳定剂暂时联合使用，能够控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长久使用可能出现药品依赖4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第58页苯二氮卓类药品（二）氯羟西泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第59页增效剂（一）钙通道拮抗剂对躁狂症状有效和对抑郁发作也有一定疗效主要与心境稳定剂联用治疗难治性双相障碍维拉帕米（异博定）惯用剂量80-240mg/d，分2次口服不良反应有血压下降、心动过速、头痛、恶心、呕吐、便秘等治疗期应注意血压和心电图改变尼莫地平惯用剂量40-90mg/d，2-3次/d偶有一过性头晕头痛、面部潮红、胃肠不适等不良反应，临床上应防止与β受体阻断剂或其它钙离子拮抗剂适用4/25/2023省级双相障碍规范化治疗第60页增效剂（二）甲状腺素片应用甲状腺素时，应注意诱发毒性反应，可观察静息状态下脉搏(<130次/分)不要长久使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状