二级医院等级评审制度与规范目录

第二章医院服务2.1.2.1预约诊疗工作制度和规范流程出诊医师管理措施检验、CT、磁共振、动态心电预约可分时段预约，有工作制度、考核2.1.3改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策2.1.4与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程2.2.1.1门诊管理制度及相关措施急危重症患者优先处置的制度与程序2.2.2.1门诊满意度调查及考评方案有门诊流量实时监测措施。有医疗资源调配方案。协调机制。门诊突发事件预警机制和处理预案，2.2.4有改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制，重点是人力资源应急调配的制度与程序2.3.1.4.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程，有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限2.3.2.1与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度有急诊检诊、分诊制度有急诊留观患者的管理制度与流程2.3.4高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度2.3.5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度急诊科相关规章制度2.4.1.1患者留观、入院、出院、转科、转院制度及服务流程2.4.2.1有为急诊患者（特殊患者）提供合理、便捷的入院相关制度与流程2.4.3.1医院应建立与实施双向转诊制度与流程2.4.4.1转诊或转科流程2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度，有出院患者随访、预约管理相关制度2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度有开展实验性临床医疗管理的相关制度，有开展实验性临床医疗的审核程序2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施和具体措施贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）有投诉管理相关制度及明确的处理流程建立发言人制度2.7.3.1建立患者及员工投诉渠道2.8.1.1有预防意外事件的措施2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全有安全管理、保洁管理措施，对医院环境状况有巡查、维护措施2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施2.8.5无烟医院相关制度、材料（办公室负责）落实创建平安医院九点要求，医院有措施第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1.1医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与管理小组医院质量管理组织架构图4.1.1.24.1.2.1各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等4.1.2.2各相关质量与安全组织会议4.1.3.1各科室/部门相应的质量与安全管理工作计划与考核方案二、医疗质量管理与持续改进4.2.1.14.2.1.2有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施4.2.2.14.2.2.34.2.3.14.2.4.1医疗风险管理方案医疗安全（不良）4.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1三、医疗技术管理4.3.1.14.3.1.2医学伦理委员会（或医师资格管理组织）医学伦理审核的回避程序4.3.2.1医疗技术管理制度医疗技术分级分类管理制度4.3.3.1医疗技术风险处置与损害处置预案4.3.3.24.3.4.14.3.5.1批程序需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库4.3.5.2诊疗技术资格许可授权考评组织资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准复评和取消、降低操作权利的相关规定四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1.1临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组临床路径实施的相关制度与程序4.4.2.1根据《外科10个病种县医院版临床路径》实行不少于5个病种的临床路径管理入径患者履行知情同意的相关制度与程序实施“临床路径与单病种质量管理”科室工作人员的教育、培训与考核4.4.3.14.4.4.1对实施“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1.14.5.2.14.5.2.34.5.2.44.5.2.54.5.3.14.5.3.24.5.4.14.5.5.1出院指导与随访工作管理相关制度4.5.6.1各科室的质量与安全管理小组质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范质量与安全管理培训与教育4.5.6.24.5.6.34.5.6.44.5.6.5住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定4.5.7.34.5.8.1化疗药物不良反应的处置预案化疗药物使用的分级管理制度4.5.9.1住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则六、手术治疗管理与持续改进4.6.1.14.6.1.24.6.2.1患者病情评估制度4.6.2.24.6.3.14.6.4.1重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程需要报告审批的手术目录对临床科室手术医师进行相关教育与培训4.6.4.2急诊手术管理的相关制度与流程急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制4.6.5.1外科手术部位感染的预防与控制工作手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范4.6.6.2手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程（肿瘤序4.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.3“非计划再次手术”相关管理制度与流程七、麻醉管理与持续改进4.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.2.1患者麻醉前病情评估制度4.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.14.7.6.14.7.7.1麻醉科与输血科沟通的流程4.7.8.14.7.8.34.7.8.4建立麻醉质量数据库八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.2.1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训4.8.3.14.8.3.2实施重症患者分级查房与多科联合查房制度多学科协作与支持机制符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程4.8.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范消毒剂管理的相关规定医疗废物管理相关规定及措施预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施抗菌药物临床使用相关落实制度4.8.5.14.8.5.2防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案医疗安全（不良）事件无责上报的制度明确的质量与安全指标九、感染性基本管理与持续改进4.9.1.1传染病防治与医院感染管理组：传染病防治与医院感染管理职能部门、感染性疾病科、医院感染管理组织、传染病防治工作领导组织感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范相关制度、规范的培训4.9.2.1感染性疾病患者就诊流程4.9.2.24.9.2.3预检、分诊制度感染性疾病科的“首诊负责制”重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施4.9.3.1医务人员工作中的分级防护规定职业暴露的应急预案，处置流程4.9.3.2医院医疗废物（包括污水处理）4.9.4.1传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度4.9.5.14.9.5.2常见传染病预防知识的公众教育和咨询十、中医管理与持续改进4.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.4.1中医科的质量与管理小组十一、康复治疗管理与持续改进4.11.1.2住院患者康复治疗的相关规定康复医师会诊制度4.11.2.24.11.2.34.11.3.1/4.11.4.14.11.4.2患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价住院患者医疗安全管理的制度和措施十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）4.12.1.14.12.2.1疼痛的评估、再评估制度与程序疼痛疗效评估的规范与程序4.12.3.1疼痛诊疗知情同意规范4.12.4.14.12.5.1疼痛科的质量与安全管理小组十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）4.13.2.1精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程精神科急救医疗的相关制度与设备设施向监护人履行书面知情同意制度精神科的诊疗技术规范4.13.3.1住院患者使用物理约束的制度与流程住院患者使用隔离的制度与流程向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。精神科急救医疗的流程和设施4.13.4.14.13.4.24.13.4.34.13.5.14.13.6.1精神科的质量与安全管理小组医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.1.1药事与药物治疗管理组织，相应工作制度及行政事务管理药事管理工作计划和年度工作总结4.14.2.1药品遴选制度，本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法药品采购供应管理制度与流程4.14.2.2药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程药品验收相关制度与程序4.14.2.3药品贮存相关制度药品效期管理相关制度与处理流程高危药品目录易混淆药品管理制度4.14.2.4麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品管理制度“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序4.14.2.5急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程4.14.2.64.14.2.74.14.2.84.14.2.94.14.3.14.14.3.2临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序4.14.3.34.14.3.4患者对药物使用的知情权4.14.3.6审核处方/用药医嘱是否规范、适宜的制度对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预的制度发药差错登记、报告的制度与程序4.14.4.14.14.5.14.14.5.3抗菌药物分级管理目录特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程保证分级管理制度执行的落实制度4.14.5.4落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程严格控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度与程序4.14.5.6细菌耐药预警机制4.14.5.7抗菌药物处方权限制度与程序。4.14.6.14.14.6.2突发事件药事管理应急预案本院的突发事件医疗救治药品目录针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案4.14.8.1药剂科的质量与安全管理小组十五、临床检验管理与持续改进4.15.1.14.15.1.2提供244.15.1.44.15.2.14.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.4.2检验报告双签字制度（急诊除外4.15.4.44.15.5.14.15.6.14.15.6.24.15.6.34.15.6.7建立实验室信息管理系统十六、病理管理与持续改进4.16.2.14.16.2.2病理科医师人才培养计划4.16.3.14.16.4.1规范病理诊断的相关制度与流程上级医师会诊制度科内疑难病例会诊制度4.16.4.3病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序4.16.4.4细胞学标本采集的相关规范细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程4.16.5.1病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程临床病理讨论会制度4.16.6.14.16.6.24.16.6.3标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序不合格标本处理的制度与程序4.16.6.44.16.6.54.16.6.6保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序术中快速病理诊断的操作规定与程序4.16.6.74.16.6.84.16.6.9仪器、试剂和耗材管理的相关规定十七、医学影像管理与持续改进4.17.1.14.17.1.34.17.2.14.17.2.34.17.3.14.17.3.24.17.4.14.17.4.34.17.5.1影像（放射）科的质量与安全管理小组十八、输血管理与持续改进4.18.1.1输血科相关管理制度4.18.1.2临床输血相关具体制度与规范：输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程、4.18.2.24.18.3.14.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.14.18.5.24.18.5.34.18.5.44.18.5.54.18.6.1输血相容性检测的管理制度与程序4.18.6.24.18.7.1对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定4.18.7.2使用血与血制品时向患者、近亲属或授权委托人行知情同意的规定对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程十九、医院感染管理与持续改进4.19.1.14.19.1.24.19.2.14.19.3.2重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施4.19.3.34.19.4.14.19.5.14.19.5.2临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度4.19.5.34.19.6.1抗菌药物合理使用管理组织与制度抗菌药物分级管理制度及具体措施职能部门与相关部门共同监管的协作机制4.19.6.24.19.6.34.19.7.14.19.7.3清洗消毒及灭菌技术操作规范4.19.8.14.19.8.2医院感染监测信息上报制度二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.10.1.24.20.1.4腹膜透析试点工作相关管理制度4.20.2.14.20.2.24.20.2.34.20.2.4紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案常见并发症的紧急处理流程4.20.3.1医院感染管理的相关制度医院感染紧急情况的处理预案4.20.3.24.20.3.34.20.4.34.20.5.14.20.6.1透析器复用的管理制度和流程4.20.7.1血透室的质量管理小组二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）4.21.1.2医用氧舱临床使用流程4.21.2.24.21.2.34.21.3.1高压氧治疗的规定与流程4.21.5.24.21.6.1科室的质量与安全管理小组二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）各医技科室（包括心电图室、B超室、内镜室（胃镜、肠镜及纤维支气管镜等）、肺功能检查室等）的相关工作制度、岗位职责，质量与安全管理小组二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1.2病案工作制度和人员岗位职责。病案工作流程4.23.3.1病案及信息安全性措施与应急预案防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。回避与保护患者隐私的规范与措施。防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施4.23.4.2病历质量控制与评价组织4.23.6.1病案服务管理制度回避和保护患者隐私的规范与措施第六章医院管理6.1.2.1医疗技术准入制度6.1.3.1卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定6.2.1.1行政查房制度6.2.3.1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度6.2.4.2医院运行与医疗业务指标6.3.1.1医院宗旨、愿景与目标及功能任务6.3.2.1医院远期与中长期规划以及年度计划6.3.3.1医院总体发展建设规划 （各建设项目档案）6.4.1.1人事制度 全员聘用制度和岗位管理制度 人力资源部门制度6.4.1.2有人力资源配置调整方案与调整程序专业技术人员任职资格审核程序院科两级有人员紧急替代程序与替代方案高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序外来短期工作人员的技术资质管理外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度后果承担责任有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度6.4.3.1有新员工岗前培训制度。6.4.3.2住院医师规范化培训管理制度、规范实施卫生专业技术人员继续教育制度医院继续医学教育方案6.4.4.1有临床重点专科建设发展规划。有学科带头人选拔与激励机制。有人才培养计划和人才梯队。有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等6.4.5.1有职业安全防护应急预案。有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。有职业安全防护的教育培训。有职业安全监测制度信息与图书管理相关制度（信息科）财务与价格管理相关制度（财务科）6.6.8.1绩效工资管理制度医德医风管理6.7.1.1有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。有职能部门与其他职能部门的协调机制。定期对医务人员进行考评医德考评档案6.7.1.2各类人员岗位职责岗位职责与行为规范的教育培训制度各级各类人员履职督查和考核制度6.7.2.1有医德医风建设、考评和奖惩等制度。有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。6.7.3.1有廉洁自律的工作规范和相关制度。有重点岗位、重点人员轮岗机制。后勤保障管理（总务科）6.8.3.1食品卫生安全管理制度6.8.3.2有食品留样相关制度有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实6.8.3.3突发食品安全事件应急预案6.8.4员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。安全防护规定6.8.5.1安全保卫组织有全院安全保卫部署方案和管理制度。6.8.5.2安全保卫应急预案6.8.6.11.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。6.8.6.2视频监控资源使用权限管理规定（设备科）6.8.8.11.有对相关人员进行监考考核机制，有监管和考核记录。爱国卫生运动委员会6.8.10.1有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）的遴选、管理等相关制度和办法。有外包业务的监督考核机制。医学装备管理（设备科）院务公开管理6.10.1.医院有信息公开工作制度与程序、领导小组、工作职责理程序。院务公开考评制度6.10.1.4院务公开效果评价6.10.2内部院务公开相关制度6.10.3内部院务公开形式、意见与建议征集规定医院社会评价6.11.1.1定期收集院内外对医疗服务意见和建议的相关制度6.11.2.1社会满意度测评指标体系6.11.3第三方开展社会评价工作制度、社会评价方案、质量控制措施有数据库管理和应用的相关制度。第三章护理工作制度六十八、护理部工作制度（试行）总护士长与护士长二级管理体制。升、晋级、任免以及调动的意见；负责对护理人员技术档案的登记与管理。护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。题及时解决。题。建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动各级各类护士。护理部有例会制度，如护士长例会、护理部例会等。负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。六十九、病房管理制度（试行）１．病房护理工作由护士长负责管理。２．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。４．定期征求患者及家属意见，改进病房工作。５．保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。６．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。７．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。七十、分级护理制度（试行）１．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。２．确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。护理服务和护理专业技术服务。４．护士实施的护理工作包括：４．１密切观察患者的生命体征和病情变化；４．２正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；４．３根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；４．４提供康复和健康指导。５．分级护理原则：５．１特级护理：５．１．１具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：５．１．１．１病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；５．１．１．２重症监护患者；５．１．１．３各种复杂或者大手术后的患者；60５．１．１．４严重外伤和大面积烧伤的患者；５．１．１．５使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；５．１．１．６实施连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ５．１．１．７其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。５．１．２护理包括以下要点：５．１．２．１严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；５．１．２．２根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．１．２．３准确测量２４小时出入量；５．１．２．４正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；５．１．２．５保持患者的舒适和功能体位；５．１．２．６实施床旁交接班。５．２一级护理：５．２．１具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：５．２．１．１病情趋向稳定的重症患者；５．２．１．２手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；５．２．１．３生活完全不能自理的患者；５．２．１．４生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。５．２．２护理包括以下要点：５．２．２．１每小时巡视患者，观察患者病情变化；５．２．２．２根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；５．２．２．３根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．２．２．４正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；５．２．２．５对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。５．３二级护理：５．３．１具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：５．３．１．１病情稳定，仍需卧床的患者；61５．３．１．２生活部分自理的患者；５．３．１．３行动不便的老年患者。５．３．２护理包括以下要点：５．３．２．１每２－３小时巡视患者，观察患者病情变化；５．３．２．２根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；５．３．２．３根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．３．２．４根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；５．３．２．５对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。５．４三级护理：５．４．１具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：５．４．１．１生活完全自理，病情稳定的患者；５．４．１．２生活完全自理，处于康复期的患者。５．４．２护理包括以下要点：５．４．２．１每３－４小时巡视患者，观察患者病情变化；５．４．２．２根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；５．４．２．３根据医嘱，正确实施治疗、用药；５．４．２．４对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。七十一、病房药品管理制度（试行）１．病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。２．病房内基数药品，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。３．每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。４．中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。５．抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。６．特殊及贵重药品应当注明床号、姓名，单独存放并加锁。７．需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以62免影响药效。８．患者专用的药物，停药后及时退药。９．病房毒麻药管理要求：９．１病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。９．２设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。９．３医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。９．４建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。１０．高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过０．９％的氯化钠等必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。１１．对夜间、节假日的临时紧急用药应当能及时从药剂部门获得。七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行）１．发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。２．２４小时内通知护理部，由质控员到科室核查。３．皮肤压伤观察表中应当有：３．１压伤来源中，在科外发生的要填清科室，院外发生要注明医院名称。３．２在转归中有出院、转科或死亡，如果转科要填写科名。３．３皮肤状况应当根据皮肤压伤危险性评分及分期要求说明。４．积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。６．当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。７．如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。８．对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。９．对高危患者要及时评估，监控措施要到位，体现预防为主。七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）险因素。２．如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。３．对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。４．加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。５．护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。６．当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，２４－４８小时内报护理部。７．护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。８．发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现要严肃处理。９．护１０．导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“Ｔ”管滑脱事件等。七十四、注射室工作制度（试行）反应，掌握发生药物过敏的急救方法。明书规定做好注射前的药物过敏试验。３．严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。４．密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应当及时进行处置，并通知医生。５．严格执行无菌操作规程，操作时应当戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。.0６．备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。７．每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。８．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。七十五、治疗室工作制度（试行）１．保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。３．各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。４．毒、麻、限剧及贵重药应当加锁保管，严格交接班。５．高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。６．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。７．干缸无菌持物钳，每４小时更换灭菌１次。８．已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。９．无菌物品应当注明灭菌日期，须在有效期内使用。１０．定期进行空气和无菌物品采样培养，每日消毒，并有登记签名。１１．有效期不超过４小时。七十六、换药室工作制度（试行）１．严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。２．除固定敷料外（绷带等日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）定期检查，无过期物品。３．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。４．特殊感染用物不得在换药室处理。５．污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。６．换药室每日紫外线照射消毒２次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。65７．换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。８．做到操作轻柔，流程规范，处置准确，包扎符合要求。七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行）１．入院：１．１在患者入院之前准备好床单位。１．２热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。１．３陪同患者至指定的床位并确保其舒适。１．４解释并告知住院规则／须知及病房有关制度（息时间、膳食制度等。１．５完成护理评估。１．６根据患者的需要制订护理计划。１．７对急症手术或危重患者入院须立即做好抢救准备。２．出院：２．１接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，通知住院处结账。２．２患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情，药物的剂量、作用、副作用，饮食，活动，复诊时间，预约等。２．３准确告知患者和家属办理出院手续的方法。２．７出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。３．转院转科：３．１接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。３．２患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。３．３转科时病历应当随同转科交接；转院时应当将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。66３．４转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。３．５转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。七十八、特殊护理单元管理制度（试行）（一）供应室护理管理制度（试行。１．工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。２．工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。３．严格划分污染区、清洁区、无菌区，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。４．回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品需由科室洗涤、清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。５．每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。６．严格执行工作人员手的消毒。７．每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。８．对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。９．每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。１０．定期检查各种仪器设备，确保使用安全。１１．做到按时下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。（二）血液透析室护理管理制度（试行。１．在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助，严格执行各项规章制度和操作常规。２．血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。３．进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。４．注意观察患者透析时状况，及时处理问题。67５．保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。６．定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。７．治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。８．备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。９．原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。１０．工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑。（三）急诊科／室护理管理制度（试行１．护理工作制度１．１工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。１．２对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁好抢救患者的准备工作。１．４不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。１．５仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。１．６能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。２．急诊分诊工作制度２．１热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。２．２呼叫各科医生，对５分钟内不到岗或不回电话者要做记录。２．３遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应当及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知医务处的同时，通知区防疫站。２．４对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。２．５配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。３．抢救室护理工作制度68３．１抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。３．２一切抢救药品、物品、器械、敷料等均需放在指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。３．３每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。３．４抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。３．５无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。３．６抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底保洁１次。３．７抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。３．８抢救护士应当熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。３．９抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后要及时补充齐全。３．１０对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。（四）分娩室护理管理制度（试行。工作人员禁止入内。３．产妇在产程进展中，如有异常情况应当及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。意保护性医疗制度。５．严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。６．产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度２４～２６℃，湿度５０～６０％。７．凡无菌物品应当有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。８．每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。９．产房内一切物品不能随意带出，借物应当严格遵守借物手续。69１０．产后半小时内应当进行新生儿早吸吮早接触。１１．接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。１２．产后观察２小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室。（五）新生儿室／母婴同室护理管理制度（试行。２．对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。３．新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触３０分钟。４．根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。５．婴儿每日洗澡１次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。６．婴儿餐具一用一消毒。７．卡介苗、乙肝疫苗接种应当专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。８．每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。９．母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。１０．奶液采集、贮存、传递、调配、喂奶的流程与用具必须严格遵循医院感染所规定的各项要求。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1.1医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与管理小组医院质量管理组织架构图4.1.1.24.1.2.1各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等4.1.2.24.1.3.1各科室二、医疗质量管理与持续改进4.2.1.14.2.1.2有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施4.2.2.14.2.2.34.2.3.14.2.4.1医疗风险管理方案医疗安全（不良）4.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1医疗质量控制、安全管理信息三、医疗技术管理4.3.1.14.3.1.2医学伦理委员会（或医师资格管理组织）医学伦理审核的回避程序4.3.2.1医疗技术管理制度医疗技术分级分类管理制度4.3.3.1医疗技术风险处置与损害处置预案医疗技术风险预警机制4.3.3.24.3.4.14.3.5.1批程序需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库4.3.5.2诊疗技术资格许可授权考评组织资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准复评和取消、降低操作权利的相关规定四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1.1临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组临床路径实施的相关制度与程序4.4.2.1根据《外科10个病种县医院版临床路径》实行不少于5个病种的