儿科抗菌素使用规范

儿科抗菌素使用规范儿科抗菌素使用规范第1页内容提要抗菌素应用概况抗菌素分类及作用机理抗菌素耐药机理及情况儿科细菌感染特点儿科怎样合理使用抗菌素儿科抗菌素使用规范第2页一、概况大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确使用，愈加重了耐药细菌急剧增加。因为抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂，联适用药日趋增多，预防用药日趋广泛。所以临床上抗菌药品不良反应发生率及耐药性仍逐年上升势头。儿科抗菌素使用规范第3页存在误区许多人认为抗生素是退烧药，随意使用越是新、贵抗生素疗效越好不少人随意使用抗生素预防细菌感染细菌感染，不分析病菌，随意使用抗生素儿科抗菌素使用规范第4页滥用抗生素危害1.增加耐药菌：假如用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌作用，就会诱导耐药菌株产生。2.造成菌群失调，破坏人体固有微生态平衡，造成真菌等难治菌感染。3.加重肝肾代谢负担：大个别抗生素是经过肝肾代谢，有些药品长久使用会给儿童肝肾增加无须要负担，甚至造成损害。儿科抗菌素使用规范第5页二、抗菌药品分类及作用机理儿科抗菌素使用规范第6页抗菌药品分类繁殖期杀菌药，如青霉素、头孢菌素、万古霉素类静止期杀菌药，如氨基甙类，喹诺酮类速效抑菌药，如四环素类、氯霉素类及大环内酯类慢效抑菌药，如磺胺类、呋喃类儿科抗菌素使用规范第7页抗菌药品作用机理青霉素类

氨苄青霉素

邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类3、核酸合成抑制4、胞质膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类碳青霉素大环内酯类

麦迪霉素

红霉素氯霉素2、蛋白质合成抑制1、细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类

儿科抗菌素使用规范第8页抗菌药品作用机制

抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜通透性抑制细菌细胞壁合成儿科抗菌素使用规范第9页三、抗菌素耐药机理及情况儿科抗菌素使用规范第10页细菌耐药：全球性迷惑耐药是永恒，不耐药是暂时使用不妥是造成耐药最主要原因使用抗菌药品时务必要考虑耐药后果追求抗菌疗效与延缓耐药产生同等主要儿科抗菌素使用规范第11页产生耐药原因大量不合理使用广谱抗菌素尤其是第三代头孢菌素选择出产ESBL、AmpC酶耐药菌，造成多重耐药（MDR)和泛耐药(PDR)菌株大量出现。儿科抗菌素使用规范第12页细菌耐药现实状况耐青霉素肺链，耐大环内酯肺链耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）产ESBL酶，产AMPc酶肠杆菌全耐药铜绿假单胞全（泛）耐药鲍曼不动杆菌耐万古霉素屎肠球菌儿科抗菌素使用规范第13页耐药问题1、超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）是由质粒介导能赋予细菌对青霉素类、头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪和头孢他啶等）和单酰胺类抗生素氨曲南耐药一类酶。2、高产头孢菌素酶（AmpC酶）能水解头孢菌素,并对克拉维酸不敏感。AmpC耐药性几乎累及全部β-内酰胺类抗生素,比如青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单酰胺类、β－内酰胺与酶抑制剂复合物。只有碳青霉类例外。3、碳青霉烯酶（金属酶）对碳青霉烯也产生耐药。儿科抗菌素使用规范第14页

金葡菌耐药变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素1990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)斯沃（利奈唑胺）万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)儿科抗菌素使用规范第15页耐药机制（绿脓）产ESBL：3代无效,酶抑制剂有效产AmpC低产：3代有效高产：3代及酶抑制剂无效膜孔蛋白结构改变，膜通透性低

：碳青霉烯耐药生物被膜形成：细菌难于去除，红霉素有效主动外排系统：碳青霉烯类无效且多重耐药产β-内酰胺酶青霉素结合蛋白（PBPs）改变：多重耐药儿科抗菌素使用规范第16页什么是多重耐药（MDR)和泛耐药(PDR)？多重耐药菌定义为一个微生物对原敏感三类（如氨基糖苷类、大环内脂类、ß－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药。泛耐药定义为对原敏感五类以上抗菌素耐药。如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、ß－内酰胺类、碳青酶系、四环素类、大环内脂类、奎诺酮及磺胺类等耐药。儿科抗菌素使用规范第17页中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院儿科抗菌素使用规范第18页年CHINET监测网各医院菌株数医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院35011085儿科医院2382（58.8%）1650（41.2%）瑞金医院29801235儿童医院1600（57.9%）1157（42.1%）协和医院25711308重庆医大一附院1158280同济医院35041471甘肃省人民医院1135415浙医一附院41851776新疆医大一附院1138386北京医院1510473安徽医科大学一附院660广医一附院1684393昆明医学院一附院1633379累计310021266871.0%29.0%儿科抗菌素使用规范第19页年CHINET监测网临床分离菌在

各类标本中分布呼吸道标本（49.7％）尿液标本（19.9％）血液标本（10.8％）伤口脓液（5.3％）无菌体液（4.8％）生殖道分泌物（1.7％）粪便标本（0.6％）其它（7.2％）儿科抗菌素使用规范第20页CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布

细菌株数％

细菌株数％大肠埃希菌799225.78金杆菌属2080.67克雷伯菌属495916.00摩根菌属1460.47铜绿假单胞菌491215.84产碱杆菌1130.36不动杆菌属479615.47气单胞菌属1130.36肠杆菌属16845.43沙门菌属990.32嗜麦芽窄食单胞菌16565.34罗尔斯顿菌属760.25变形杆菌属9072.93志贺菌属740.24流感嗜血杆菌8942.88普罗威登菌属370.12沙雷菌属3891.25博特菌属360.12柠檬酸杆菌属3451.11多源菌属320.10其它假单胞菌3361.08丛毛单胞菌240.08其它嗜血杆菌3111.00奈瑟菌属130.04伯克霍尔德菌属3040.98黄杆菌属120.04莫拉菌属2360.76其它2980.96累计31002100.0儿科抗菌素使用规范第21页CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布

细菌株数％

金葡菌411432.48

肠球菌属376929.75

凝固酶阴性葡萄球菌260020.52

（血液脑脊液等无菌体液）

肺炎链球菌10067.94

溶血性链球菌6815.38

草绿色链球菌（血液及无菌体液）1511.19其它3472.74累计12668100.0儿科抗菌素使用规范第22页浙医儿院检验科微生物室细菌分布从各类标本中分离出细菌3857株,其中G-菌2236株,

占57.97%;G+菌1279株,占33.16%;真菌342株,占8.87%。

前十位G-菌前十位

G+菌

菌

名菌株数

百分率

菌

名菌株数

百分率大肠埃希菌38610.01表皮葡萄球菌3388.76肺炎克雷伯菌3719.62屎肠球菌2506.48鲍曼不动杆菌2175.63金黄色葡萄球菌1814.72铜绿假单胞菌1413.66肺炎链球菌1223.16阴沟肠杆菌1052.72溶血葡萄球菌1042.69流感嗜血杆菌671.74人葡萄球菌852.20产气肠杆菌611.53头葡萄球菌591.53枸椽酸杆菌511.51铅黄肠球菌571.48沙雷菌411.03木糖葡萄球菌481.21嗜麦芽单胞菌401.03

模仿葡萄球菌421.08

检验科儿科抗菌素使用规范第23页年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院406/54874.1上海儿科医院/29/3418.5瑞金医院270/43262.5上海儿童医院/74/32322.9协和医院168/41740.3重庆医大一附院/73/11861.9同济医院355/56263.2甘肃省人民医院/83/15354.2浙医一附院135/27149.8新疆医大一附院/62/13247.0广州一附院45/13433.6安徽医大一附院95/19449.0

北京医院224/28678.3

昆明医大一附院148/20372.9总计2167/411452.7两家儿童医院MRSA检出率低儿科抗菌素使用规范第24页年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率医院凝固酶阴性葡萄球菌医院凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院35/4283.3上海儿科医院/198/433/45.7瑞金医院109/13978.4上海儿童医院/310/35387.8协和医院147/21369.0重庆医大一附院/33/3886.8同济医院246/27390.1甘肃省人民医院/104/13875.4浙医一附院570/81470.0新疆医大一附院/12/2060.0广州一附院19/2382.6安徽医大一附院134/18771.7北京医院17/2665.4昆明医大一附院33/4671.7总计1967/274571.7儿科抗菌素使用规范第25页MSSA(1755株)与MRSA(2167株)耐药率（%）MRSA耐药率＞MSSA81%、73%菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对β内酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株儿科抗菌素使用规范第26页MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)耐药率（%）MRCNS耐药率＞MSCNSMRCNS耐药率＜MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%），有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株儿科抗菌素使用规范第27页年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)

耐药率（%）屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药儿科抗菌素使用规范第28页年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院337/63153.4310/66047.028/8732.2瑞金医院567/107652.7144/51328.119/11017.3协和医院328/59854.8102/34829.313/6320.6同济医院644/82078.5306/63148.59/4320.9浙医一附院536/94456.8234/59339.516/12313.0广州一附院158/30851.378/20538.04/439.3北京医院104/19553.339/11434.26/1833.3上海儿科医院534/96655.3171/30855.54/775.2上海儿童医院280/52353.5221/31270.83/2213.6重庆医大一附院161/28955.753/16831.50/410.0甘肃省人民医院150/199-24461.841/21121.72/1220.0新疆医大一附院134/30144.5118/28241.81/616.7安徽医大一附院448/69564.5139/28748.46/3517.1云南医大一附院134/40233.385/30128.20/130.0累计4515/799256.52041/493341.4111/69316.033.3-78.521.7-70.80.0-33.3儿科抗菌素使用规范第29页09年省儿院检测结果G-菌耐药情况大肠埃希菌－386株(ESBLs240株占65.22％）肺炎克雷伯菌－371株(ESBLs192株占53.92％）鲍曼不动杆菌－217株（91.5％MDR)铜绿假单胞菌－141株（21.3％MDR）儿科抗菌素使用规范第30页年14家医院大肠埃希菌耐药率（%）抗菌药品耐药率抗菌药品耐药率产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3头孢吡肟36.96.5庆大霉素61.840.3头孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5头孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亚胺培南0.20.6头孢唑林98.426.4美罗培南0.30.5头孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1头孢噻肟85.810.4环丙沙星71.042.4头孢他啶31.26.4复方磺胺甲噁唑74.056.1产ESBL株对β内酰胺类和其它测试药耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林耐药率极高（＞60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方耐药率低儿科抗菌素使用规范第31页年14家医院克雷伯菌属耐药率（%）抗菌药品耐药率抗菌药品耐药率产ESBL(2041株)非产ESBL(2892株)产ESBL(2041株)非产ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9头孢吡肟38.77.7庆大霉素59.916.2头孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9头孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亚胺培南2.13.1头孢唑林98.322.4美罗培南2.53.1头孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0头孢噻肟81.59.7环丙沙星42.316.6头孢他啶49.010.5复方磺胺甲噁唑71.225.7产ESBL株对β内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较年高儿科抗菌素使用规范第32页年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）儿科抗菌素使用规范第33页年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)

细菌耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦耐药率略上升（14.6%vs24%），对其它药品耐药率高（≥50%）两种碳青霉烯类耐药率均50%或以上儿科抗菌素使用规范第34页年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属耐药率（%）抗菌药品嗜麦芽窄食单胞菌（1656株）抗菌药品伯克霍尔德菌属（304株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.162.2哌拉西林/他唑巴坦13.977.6左氧氟沙星12.483.1头孢他啶11.186.5复方磺胺甲噁唑13.283.0美罗培南12.384.8米诺环素1.883.5复方磺胺甲噁唑16.874.5米诺环素11.678.3儿科抗菌素使用规范第35页年14家医院126株卡他莫拉菌耐药率（%）抗菌药品耐药敏感头孢克洛0.0100.0头孢呋辛0.0100.0头孢曲松0.0100.0阿莫西林/克拉维酸0.0100.0阿奇霉素47.650.8克林霉素55.63.2复方磺胺甲噁唑0.896.0左氧氟沙星0.0100.0儿科抗菌素使用规范第36页年14家医院流感嗜血杆菌耐药率(%)抗菌药品总体（882株）儿童株（617）成人株（265株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林26.564.229.259.319.276.9氨苄西林/舒巴坦7.992.18.092.07.892.2头孢呋辛2.695.52.895.12.196.6头孢噻肟6.993.19.290.86.193.9氯霉素10.181.810.382.29.580.5阿奇霉素2.797.31.598.57.792.3环丙沙星13.986.11.398.718.082.0复方磺胺甲噁唑62.634.466.430.952.243.9儿科抗菌素使用规范第37页成人和儿童医院中肺炎链球菌分布菌株儿童分离株成人分离株株数%株数%株数%株数%PSSP49579.148167.616794.38671.7PISP619.714620.542.32319.2PRSP7011.28511.963.4119.2累计626100.0712100.177100.0120100.0儿科抗菌素使用规范第38页年成人患者120株肺炎链球菌耐药率(%)抗菌药品PSSP(86株)PISP(23株)PRSP(11株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0万古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0红霉素90.77.0100.00.0100.00.0克林霉素89.39.591.34.390.010.0莫西沙星1.398.70.0100.00.0100.0左氧氟沙星1.398.70.0100.018.281.8儿科抗菌素使用规范第39页四、儿科细菌感染特点儿科抗菌素使用规范第40页儿科细菌感染特点儿科感染发烧判别诊疗范围较成人小，但从各阳性结果作出诊疗难度较大。规范搜集临床标本，明确感染病源难度大。我国缺乏小儿致病菌耐药监测资料，难以指导临床合理选药。一些抗菌药在儿童中应用资料不全，常不能明确可否使用或详细用药方案，发觉不良反应较难。患儿家眷对规范用药不能完全接收，增加了医务人员压力儿科抗菌素使用规范第41页小儿常见G-菌及其药敏革兰阴性菌百分比约60％肠杆菌科细菌超出2/3(G-)大肠杆菌2/3对氨苄呈耐药；对一、二代和一些三代头孢（噻肟）耐药率已超出40%；产ESBLs酶率达60％以上。对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，对环丙敏感儿科抗菌素使用规范第42页小儿常见G-菌及其药敏克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等反抗菌药敏感率逐年下降，产ESBLs酶菌株增多，产酶率可达50％以上大便培养以志贺菌属最多见，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药显著，对个别三代头孢、氨曲南等耐药率也见增加（12.5～50%）,对头孢他定、阿米卡星、碳青酶类等仍很敏感儿科抗菌素使用规范第43页小儿常见G-菌及其药敏流感嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅占G-菌1/10流感嗜血杆菌其产酶率比十年前增高（近30%），对复方SMZ耐药率高，对氨苄耐药率近30%。,对二代头孢敏感率下降，10～20％对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感绝大多数卡他莫拉菌产酶，对青霉素耐药，但对二、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸、SMZ-TMP等敏感儿科抗菌素使用规范第44页小儿常见G-菌及其药敏非发酵菌铜绿假单胞菌，对头孢他定、四代头孢、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、庆大霉素等较敏感；但近几年多重耐药和泛耐药菌株逐年增多泛耐药不动杆菌出现和流行备受关注黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其它非发酵菌在儿科院内取得性肺炎中时有发觉。儿科抗菌素使用规范第45页小儿常见G+菌及其药敏革兰阳性菌百分比稍比成人高（约40%）葡萄球菌中以凝固酶阴性主。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）约占70％。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）百分比约15％，显著低于成人（60～80%）。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但大多MRCNS对SMZ－TMP耐药。儿科抗菌素使用规范第46页小儿常见G+菌及其药敏肠球菌属肠球菌属多来自尿路和肠道以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感屎肠球菌较耐药，出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）肠球菌对庆大霉素耐药率日见增加。儿科抗菌素使用规范第47页小儿常见G+菌及其药敏肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌（PRSP）当前已≥10％，中敏菌株（PISP）百分比更高20%左右，不少城市已超出50～60%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢个别菌株PSSP对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高儿科抗菌素使用规范第48页小儿常见G+菌及其药敏链球菌属其它链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢霉素、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。儿科抗菌素使用规范第49页五、怎样合理使用抗菌素儿科抗菌素使用规范第50页临床选取抗菌药品标准是否存在细菌感染，感染部位？是什么细菌感染？选择什么抗菌素？儿科抗菌素使用规范第51页适当抗生素选择什么是“适当”

?正确有效抗生素病原微生物对治疗药品敏感最正确剂量正确用药路径确保药品穿透并进入感染部位必要时采取联合治疗儿科抗菌素使用规范第52页临床选取抗菌药品标准经验性治疗目标性治疗儿科抗菌素使用规范第53页经验性抗菌药品选药依据院内或院外感染，最可能致病菌当地域及所在医院细菌耐药性动态所选抗菌药品是否对可能致病菌有效抗菌药品药动学/药效学基础知识如半减期、抵达病灶浓度是否已用过抗菌药品，无效原因是否存在免疫功效低下有没有肝、肾功效减退是否危重病人儿科抗菌素使用规范第54页基础标准抗生素联合主要指:（1）繁殖期杀菌药和静止期杀菌药适用，因为作用于不一样步骤常能够取得增强作用。（2）速效抑菌药与慢效抑菌药适用可获相加作用，从而控制感染治疗疾病。

儿科抗菌素使用规范第55页选择联合应用抗生素1、单一药品不能控制严重感染，或混合感染。

2、病因未明而危及生命严重感染。

3、需长久治疗而易产生抗药性致病菌感染。儿科抗菌素使用规范第56页抗菌活性强（覆盖耐药菌株）杀菌速度快良好药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC预防并降低耐药产生合理应用抗生素标准儿科抗菌素使用规范第57页药敏试验临床意义高度敏感(S)－常规剂量时平均血浓度超出MIC5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药品浓缩部位感染可能有效耐药(R)－MIC高于药品常规剂量时血浓度，通常治疗无效儿科抗菌素使用规范第58页抗菌药浓度大于MIC时间MIC时间T>MIC是血药浓度维持在MIC以上时间儿科抗菌素使用规范第59页

抗生素应用不妥常见原因

选取无效抗生素剂量不足或过量病毒感染性疾病用药路径不妥细菌产生耐药后继续用原来药品发生严重毒性或过敏反应仍继续用药过早停顿有效治疗联适用药选择不妥过分依赖抗生素，忽略外科处理儿科抗菌素使用规范第60页儿科临床怎样选择抗生素儿科抗菌素使用规范第61页上呼吸道感染

约有70%～80%是由病毒引发，如有细菌感染以溶血性链球菌为最常见，其次为肺炎双球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌，偶为革兰氏阴性菌。如有细菌感染，可选取适当抗生素药品（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等）儿科抗菌素使用规范第62页肺部感染

引发细菌性肺炎以往致病菌多数为肺炎球菌。多年来一些其它病原体感染增多，如肺炎支原体、衣原体等。在院内感染致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、绿脓杆菌等占主要地位。儿科抗菌素使用规范第63页医院取得性肺炎(HAP)医院取得性肺炎（HAP）：入院后48小时后出现入院时无潜伏机械相关性肺炎(VAP)：气管插管48-72小时后出现是HAP特殊类型儿科抗菌素使用规范第64页HAP:早发性/迟发性区分HAP患者起病时间与肺炎常见病原体和耐药性有很大关系：早发性HAP定义为患者入院后48小时--5天内发生肺炎通常预后很好，感染多由非耐药菌所引发迟发性HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生肺炎则多由耐多药病原体引发，通常含有较高病死率和致残率儿科抗菌素使用规范第65页早发HAP/VAP微生物学IDSA/ATS可能致病菌亚洲HAP/VAP共识可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA反抗菌药品敏感革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA反抗菌药品敏感革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSAATSAmJRespirCritCareMed,,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl;36:S83-92儿科抗菌素使用规范第66页起始抗生素经验治疗：

不伴有MDR病原体感染高危原因早发HAP和VAP患者可能存在病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌

肠杆菌属

变形杆菌粘质沙雷菌

推荐抗生素：

头孢三嗪或左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南（年ATS指南）儿科抗菌素使用规范第67页晚发HAP/VAP微生物学IDSA/ATS可能致病菌亚洲HAP/VAP共识可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA反抗菌药品敏感革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌多重耐药菌株铜绿假单胞菌产（ESBL+）肺炎克雷伯菌不动杆菌MRSAATSAmJRespirCritCareMed,,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl;36:S83-92儿科抗菌素使用规范第68页起始抗生素经验治疗：

伴有MDR病原体感染高危原因迟发性HAP/VAP/HCAP患者可能存在病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌

抗生素敏感肠道G－杆菌

MDR病原体铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属MRSA

嗜肺军团菌抗生素联合治疗

抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌碳青霉烯类或ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂＋抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖甙类＋