vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制

vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第1页前言委员会和管理办公室全员培训和分层培训管理方法和防治手册VTE信息系统vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第2页中日友好医院医务处夏磊——VTE防治质量管理与控制VTE防治怎样在临床科室落地vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第3页三级质量结构和质量控制层次Part1目录VTE防治三级质量结构Part2VTE防治质量控制层次Part3VTE防治质量控制关键点Part4vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第4页PART

1三级质量结构和质量控制层次vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第5页三级质量结构结构（基础）质量步骤（过程）质量终末质量技术规章制度人员物资……医疗工作各要素符合质量要求治疗步骤护理步骤诊疗步骤…………医疗过程各步骤符合质量要求用数据评价医疗终末效果床位使用率诊疗符合率平均住院日病死率……——朱世俊.《医院管理学/质量管理分册》[M].北京:人民卫生出版社,时间vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第6页质量控制层次个体质量控制科室质量控制院级职能部门质量控制区域性专业学科质控中心质量控制层次——朱世俊.《医院管理学/质量管理分册》[M].北京:人民卫生出版社,（由该领域学术水平较高单位牵头）（质量控制最基础形式）（步骤质量、终末质量是科室质量控制关键）（经过日常业务活动进行全院质量检验组织协调）vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第7页PART

2VTE防治三级质量结构vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第8页VTE防治结构（基础）质量VTE防治结构质量管理架构VTE防治管理委员会VTE防治管理办公室科室VTE防治管理小组专业技术人员PE/DVT临床教授VTE专科护理人员VTE相关医技人员……人员（组织架构）预防能力诊疗能力治疗能力护理能力……技术VTE防治管理方法和工作手册各科室VTE防治管理制度、专科预案……规章制度收治VTE危重患者科室或床位机械预防设施、设备抗凝、溶栓药品VTE信息化建设……物资（硬件）VTE快速反应团体VTE应急预案与处理流程抢救绿色通道抢救设备、药品紧急溶栓治疗……时间（时限）vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第9页VTE风险评定

评定对象

评定时机评定内容评定量表出血风险评定

评定对象评定时机评定内容评定步骤VTE防治步骤质量VTE防治步骤（过程）质量基础预防机械预防（方法、时间）药品预防（时机、疗程、剂量）联合预防知情通知预防步骤D-二聚体检测下肢静脉加压超声检验胸片、超声心动、血气分析CTPAV/Q显像诊疗步骤抢救多学科联合诊疗抗凝或溶栓治疗介入治疗手术治疗知情通知治疗步骤vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第10页VTE风险初始评定率VTE风险动态评定率出血风险评定率VTE预防办法实施率……风险评定和预防类指标VTE防治终末质量VTE防治终末质量住院患者*实施静脉超声检验率住院患者*实施D-二聚体检测率……诊疗类指标住院VTE患者实施抗凝治疗率住院VTE患者实施溶栓治疗率……治疗类指标医院相关性DVT发生率医院相关性PTE发生率VTE相关病死率（PTE）VTE相关不良事件*例数VTE相关医疗纠纷例数……结局相关指标平均住院天数平均住院费用……成本效率相关指标注：临床评定属中度及高度VTE可能性患者注：抗凝和溶栓治疗后大出血事件；未进行VTE风险评定和预防而发生院内VTE或VTE相关死亡事件非计划再手术/再入院……vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第11页PART

3VTE防治质量控制层次vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第12页VTE防治质量控制层次个体质量控制科室VTE防治管理小组质量控制院级VTE防治管理委员会及管理办公室质量控制区域性专业学科质控中心VTE防治质量控制层次VTE防治质量管理最基础形式。临床医护人员独立决断、独立操作、独立实施诊疗服务。职业素养、敬业精神、学识、技能和经验起主要作用。一靠岗位职责，二靠规章制度，三靠作风养成。智能化实时质量监控信息系统。科主任水平和能力决定了本科室VTE防治质量水平。步骤质量、终末质量是科室VTE防治质量控制关键。除非同行教授评审，普通行政职能部门没有能力直接控制质量全过程。定时组织全院性VTE防治质量检验、分析、评价、反馈。针对质量缺点，制订并落实改进办法。由该领域学术水平较高单位牵头，集合该区域有影响力教授，组成专业学科质控中心。制订VTE防治质量控制标准、进行质量检验、召开质量会议、评价检验结果。vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第13页科室内VTE防治管理第一责任人：在院级VTE防治管理委员会指导下，全方面负责本科室VTE防治管理工作牵头制订本科室VTE防治管理制度、专科预案，并连续改进123科主任医疗组长VTE联络员各有病房临床科室及VTE相关医技科室必须成立VTE防治管理小组，组员名单及电话向管理办公室立案。负责本医疗组VTE防治管理各项工作：对全部住院患者实施VTE风险评定和出血风险评定制订预防策略和实施预防办法对VTE事件进行早期识别和及时处理对患者和家眷进行VTE预防宣传教育和指导由高年资中级职称以上医生、护士负担：负责搜集本科室VTE防治相关质量资料：本科室VTE疑难或死亡病例、VTE相关不良事件、VTE关键数据指标等定时组织科室进行讨论，对科室VTE防治进行反馈并连续改进向院级VTE防治管理委员会提出VTE防治管理提议科室VTE防治质量控制vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第14页院级VTE防治质量控制定时监测全院及各科室各类VTE防治质量数据指标：VTE风险评定率、出血风险评定率、动态评定率预防办法实施率医院相关性VTE发生率（DVT/PTE）VTE相关病死率（PTE）VTE相关不良事件例数VTE相关医疗纠纷例数未进行VTE风险评定和预防且发生VTE相关死亡病例，提交VTE防治管理委员会进行讨论处理，并进行根因分析和整改VTE相关不良事件根本原因分析和连续改进VTE相关医疗纠纷根本原因分析和连续改进经过各种形式，包含医院工作例会、医院OA系统、质量月报等形式对全院整体及各科室VTE防治质量数据指标和内涵质量检验情况进行通报和公告；未进行VTE风险评定和预防且发生院内VTE病例，对责任医师进行院内通报并限期整改定时组织教授进行终末病案及运行病案抽查：VTE风险评定、出血风险评定准确性动态评定适时性与准确性预防办法实施适宜性抗凝治疗及溶栓治疗适宜性介入治疗及手术治疗适宜性根因分析和连续改进院内通报与公告内涵质量检验（过程质量）数据指标监测（终末质量）vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第15页PART

4VTE防治质量控制关键点vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第16页VTE防治质量控制关键点血栓评定出血评定合理预防疾病诊疗疾病治疗急症救治知情通知出院随访连续改进VTE防治质量控制主要围绕其医疗服务管理过程所包括各个步骤开展知情通知vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第17页VTE防治质量控制关键点VTE风险评定评定结果应及时统计在病历中评定对象：全部住院患者，尤其是VTE高风险科室住院患者评定内容：患者原因、外科原因、内科原因、治疗相关原因等评定量表：对手术患者采取Caprini评分量表，对非手术患者采取Padua评分量表初始评定时机：患者入院24小时内动态评定时机：转科手术前后病情（护理等级）改变出院VTE风险初始评定率=入院二十四小时内接收VTE风险评定出院患者总例数×100%同期出院患者总例数VTE风险动态评定率=接收VTE风险动态评定出院患者人次数×100%同期出院患者总例数vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第18页VTE防治质量控制关键点出血风险评定评定结果应及时统计在病历中出血风险评定率=接收出血风险评定出院患者总例数×100%VTE风险评定为高危和/或中危患者总例数评定对象：鉴于抗凝预防本身潜在出血并发症，应对全部需要预防住院患者进行出血风险评定。评定内容：患者原因、基础疾病、合并用药情况、侵入性操作等。评定时机：患者入院、转科、手术前后、病情（护理等级）改变、出院时需进行动态评定。vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第19页VTE防治质量控制关键点VTE预防方法实施率=采取VTE预防方法出院患者总例数×100%VTE风险评定为高危和/或中危出院患者总例数合理预防在充分评定VTE风险和出血风险基础上，选择个体化预防办法，并依据动态评定结果调整预防策略；预防办法应及时统计在病历中。危险分层预防策略VTE低危患者基础预防出血风险低VTE中危患者药品预防或机械预防出血风险低VTE高危患者药品预防或药品预防联合机械预防出血风险高VTE中高危患者机械预防重点关注：不一样预防方法适应证和禁忌证；预防时机、方案、方法、疗程和剂量vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第20页VTE防治质量控制关键点住院患者实施静脉超声检验率=实施静脉超声检验出院患者总例数×100%临床评定属中度及高度VTE可能出院患者总例数疾病诊断借助Wells量表进行DVT临床可能性评定对DVT临床低度可疑患者，应进行血浆D-二聚体检验。检验结果假如阴性，能够动态观察；假如阳性，应深入进行下肢静脉加压超声检验。假如检验结果阳性，则DVT诊疗成立。对于DVT临床高度可疑患者，可直接进行下肢静脉加压超声检验。假如检验结果阳性，则DVT诊疗成立。借助简化Wells评分、修订版Geneva评分量表进行PTE临床可能性评定如患者出现PTE相关临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图、超声心动和血气分析等检验，对可疑者继而进行PTE确实诊检验，如CTPA或V/Q显像等检验，以尽快明确诊疗，并做出PTE危险程度评定。住院患者实施D-二聚体检测率=实施D-二聚体检测出院患者总例数×100%临床评定属中度及高度VTE可能出院患者总例数vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第21页VTE防治质量控制关键点住院VTE患者实施抗凝治疗率=执行VTE抗凝治疗出院患者总例数×100%出院确诊VTE出院患者总例数疾病治疗按照最新指南对患者实施对应抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗和手术治疗等。关注不一样治疗方法适应证和禁忌症关注药品治疗时机、疗程、剂量，并动态调整药品治疗需严格评定出血风险并高度个体化住院VTE患者实施溶栓治疗率=执行VTE溶栓治疗出院患者总例数×100%出院确诊VTE出院患者总例数vte防治如何在临床科室落地vte防治的质量管理与控制第22页VTE防治质量控制关键点知情通知VTE预防相关知情通知对全部住院患者和（或）家眷进行VTE相关知识教育与病情通知，包含：VTE危险和可能后果VTE预防主要性和可能副作用VTE预防办法正确使用等口头通知率应达100%高危人群100%签署知情同意书VTE治