无创通气临床操作专家讲座

无创通气临床操作规程

无创通气临床操作第1页惯用操作流程提要1.患者评定：适应证和禁忌证2.选择治疗场所3.患者教育4.患者体位：惯用30半卧位5.选择和试配带适当连接器6.选择呼吸机7.开动呼吸机﹑通气模式及参数初始化和连接患者无创通气临床操作第2页惯用操作流程提要8.逐步增加辅助通气压力和潮气量(适应过程)9.亲密监护(漏气﹑咳痰等)10.疗效判断11.决定治疗时间和疗程12.监控和防治并发症和不良反应13.辅助治疗（湿化，雾化等）无创通气临床操作第3页NPPV基本操作程序作用及其依据规范操作流程和应用技巧对提升依从性﹑临床疗效﹑降低不良反应和并发症含有主要影响。多数操作流程是经验总结或教授意见，研究依据不多。不一样学者和不一样学会推荐操作流程也有一定差异。无创通气临床操作第4页增加依从性提升疗效降低不良反应和并发症防止延误插管一、建立规范操作主要性无创通气临床操作第5页二、通气前准备工作人员培训维护保养好呼吸机，确保其处于良好备用状态滤网清洗，更换呼吸机、管路、湿化加温器、鼻/面罩配套选择适当病人（适合行无创通气患者、能够尝试无创通气患者、不宜行无创通气患者）

无创通气临床操作第6页三、患者评定指征禁忌症应用范围无创通气临床操作第7页三、患者评定

COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其它：OSA，康复等无创正压通气应用范围无创通气临床操作第8页三、患者评定早期呼吸衰竭治疗：预防呼吸衰竭发展替换插管意外拔管或拔管失败补救有创－无创序惯治疗策略Wunderink,RespiratoryCare1997;42:367临床应用时机选择无创通气临床操作第9页四、治疗场所选择ICU急诊科呼吸科麻醉科患者疾病、病情严重程度和所需监护强度老年科神经科胸外科脑外科无创通气临床操作第10页五、患者教育

目标消除恐惧，争取配合，提升依从性，提升患者应急能力在紧急情况下快速拆除连接，提升安全性无创通气临床操作第11页教育内容治疗作用和目标连接和拆除方法治疗过程中可能会出现各种感觉和症状可能出现问题及对应处理办法无创通气临床操作第12页教育内容与呼吸机协调勉励主动排痰，指导吐痰嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员强调：尽可能长时间应用无创通气但不能影响排痰无创通气临床操作第13页六、患者体位30半卧位坐位确保气道通畅和降低返流误吸无创通气临床操作第14页七、呼吸机选择无创通气临床操作第15页八、连接方法选择与佩戴目标：舒适，密封和稳定惯用连接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等无创通气临床操作第16页（一）连接方法选择标准无创通气临床操作第17页鼻罩无创通气临床操作第18页适当鼻罩应用鼻罩模型测量选择最小、不阻塞鼻孔鼻罩无创通气临床操作第19页适当鼻罩解剖边界鼻子两侧鼻梁(需尤其注意)上嘴唇上缘无创通气临床操作第20页鼻罩适当佩戴

鼻罩顶部:位于鼻骨与鼻软骨连接部位(鼻梁上)不要把鼻子夹到一侧最低部位应位于上嘴唇上方最常见错误是选择鼻罩过大无创通气临床操作第21页鼻罩适当佩戴把鼻罩上泡沫鼻梁垫放置于前额可防治鼻梁压伤无创通气临床操作第22页鼻罩优势误吸风险降低方便分泌物去除降低幽闭恐怖症方便交流死腔量少无创通气临床操作第23页鼻罩缺点经口漏气鼻塞时通气效果降低鼻部刺激及流涕口干无创通气临床操作第24页全方面罩在病重患者成功率更高无创通气临床操作第25页适当面罩面罩应包绕鼻部和口腔，且位于下嘴唇下方使用模版可更加好地评定面罩尺寸无创通气临床操作第26页面罩适当佩戴解剖边界张口时位于下嘴唇下方嘴角鼻骨与鼻软骨连接部位1abcb无创通气临床操作第27页面罩适当佩戴即使患者轻微张口，面罩宽度适当漏气量不应过大，尤其不能朝眼部方向漏气无创通气临床操作第28页鼻罩优缺点对于严重呼吸困难患者，其效果更加好缺点:增加死腔量较难保持良好密封性增加面部压痛风险幽闭恐怖症无创通气临床操作第29页鼻罩其它缺点增加误吸风险交流不方便不能经口进食分泌物去除困难呼吸机故障时增加室息风险无创通气临床操作第30页鼻塞或鼻垫无创通气临床操作第31页鼻塞或鼻垫适应症幽闭恐怖症皮肤过敏有视物需求无创通气临床操作第32页适当鼻塞或鼻垫使用塑料尺子测量每侧鼻孔大小选择密封性最好类型无创通气临床操作第33页头面罩无创通气临床操作第34页咬嘴/唇封极少应用主要使用于呼吸机依赖患者有时咬嘴/唇封也用作鼻塞无创通气临床操作第35页（二）连接方法选择依据患者脸型和对连接方法偏好病情轻重特殊患者无创通气临床操作第36页（三）佩戴在吸氧状态下将罩或接口器连接摆好位置和调整好头带松紧度后，再连接呼吸机管道详细步骤：(1)帮助患者摆好体位，选择给氧通路(2)选择适当鼻/面罩,正确置于患者面部;用头带将面罩固定(3)调整好罩位置和固定带松紧度无创通气临床操作第37页（四）注意事项防止在开机状态下戴面罩勉励患者自己掌握佩戴和拆除方法无创通气临床操作第38页九、排气方式选择无创通气临床操作第39页无创通气临床操作第40页十、湿化加温器无创通气临床操作第41页十一、适应性连接准备工作依据患者病情选择适当通气场所，选择适当鼻/面罩和呼吸机，患者取半卧位三个步骤1、将鼻/面罩正确置于患者面部2、正确地用固定带固定鼻/面罩（连接呼吸机前先让患者在佩戴鼻/面罩下自主呼吸）3、开动呼吸机，与鼻/面罩连接

——三个步骤间紧密配合无创通气临床操作第42页适应性连接无创通气临床操作第43页十一、通气模式及参数初始化和适应性调整通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BIPAP）参数初始化：比较低吸气压力适应性调整：逐步增加吸气压力作用：提升舒适性、依从性和辅助通气效果无创通气临床操作第44页（一）通气参数初始化IPAP8to12cmH2O

EPAP或CPAP4cmH2O

RespirCare;49(1):72-8720100IPAP=12EPAP=4PS=8无创通气临床操作第45页(二)参数设置及调整详细方法详细方法：1.从CPAP或低压力水平BIPAP开始，经过5-20分钟逐步增加到适当治疗水平，或到达目标潮气量2.依据患者病情改变随时调整通气参数3.报警设置：患者基础情况及病情严重程度无创通气临床操作第46页无创正压通气参数惯用参考值

参数

惯用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分压力上升时间0.05—0.2秒吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）无创通气临床操作第47页报警参数标准：既要安全，又要平静压力：高压限设定在正常气道高压（峰压）上5cmH2O,低压下限设定普通以低于所应用PEEP或CPAP水平2cmH2OFiO2：普通可高于或低于实际设置FiO210%-20%潮气量、分钟通气量：高水平报警为正常值1.5—2倍；低水平报警为低于正常值20%呼吸频率：普通小于10次/分或大于30次/分无创通气临床操作第48页十二、亲密监测作用：判断疗效，参数调整，发觉不良反应和问题，提升患者耐受性和疗效，防止因NPPV治疗无效而延误气管插管。实际监测内容依据实施NPPV场所、造成呼吸衰竭疾病、是否适当应用NPPV和是否合并其它并发病等有所不一样。无创通气临床操作第49页常规监测：临床监测、通气参数监测和生理学指标监测基本监测包含：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力，以及定时动脉血气检测无创通气临床操作第50页评定及调整参数时间：NPPV治疗1-2小时后最初24小时应连续监测SPO2，假如有条件，同时监测经皮或呼出气CO2分压无创通气临床操作第51页NPPV应用于急性呼吸衰竭中提议监测项目项目工具临床神志KellyandMatthay评分,Glasgow昏迷评分呼吸困难Borg评分,视觉模拟评分法呼吸频率临床，呼吸机监测呼吸窘迫辅助呼吸肌动用，腹部矛盾运动面罩舒适程度临床对呼吸机设置依从性临床生命体征临床和床旁监护生理

动脉血氧饱和度脉搏血氧测定法动脉血气动脉血检测动脉血压临床，无创监测心电图通气参数呼吸机监测呼吸机设置漏气临床，呼吸机监测人机同时性临床，呼吸机监测参数设置呼吸机监测无创通气临床操作第52页监测漏气量0-6L/min=Maskmaybetootight7-25L/min=Justright26-60L/min=Adjustmaskandmonitor>60L/min=CautionAirLeakGuidelinesforVisionBiPAPNoninvasiveVentilator因为当前应用呼吸机漏气赔偿功效不一致，最低可达20L/min。所以，必须亲密监测漏气量。无创通气临床操作第53页漏气量应尽可能减至最小面罩不正确佩戴头戴张力过大,此时应尽可能减小张力(1-2手指可较轻松位于头戴与面部之间)对于缺失牙齿患者，使用全方面罩、头面罩或下颌托有利于降低漏气TopstraptootightLeaksatmouthSpacernotabletodojobBottomstraptootightLeakintoeyesToplipirritationMaskpositionedcorrectlyPerpendiculartoface无创通气临床操作第54页十三、疗效判断NPPV疗效受到众多原因影响起始治疗时评定最终治疗效果评定无创通气临床操作第55页起始治疗评定治疗1－4小时后，观察临床和动脉血气改变判断标准：①临床表现：气促改进﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，心率改进等②血气标准：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2>60mmHg无创通气临床操作第56页最终评定气管插管率和病死率除了与NPPV辅助通气效果相关外，还受到基础疾病发展、感染情况、气道分泌物去除、全身多器官功效状态等众多原因影响无创通气临床操作第57页何时放弃NPPV治疗，选择气管插管？医护人员监护条件疾病类型合并症患者及家眷意愿无创通气临床操作第58页终止无创通气参考标准出现以下情况需加用有创人工气道保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改进出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气临床操作第59页十四、NPPV治疗时间数据不足，无明确标准NPPV不是强制性或连续性无创通气临床操作第60页大多数意见治疗早期阶段应尽可能地进行NPPV治疗每次用3～6小时，天天1～3次肺炎造成低氧性呼吸衰竭和ALI治疗愈加倾向于连续治疗无创通气临床操作第61页疗程急性呼吸衰竭治疗3～7天慢性呼吸衰竭天天治疗>4小时，2个月后作疗效评价，有效者能够长久应用无创通气临床操作第62页十五、NPPV撤离依据：临床症状及病情是否稳定改进提议满足以下标按时撤机：呼吸频率＜24次/min,心率＜110次/min，PH＞7.35以及吸入氧浓度＜50%时SaO2＞90％。无创通气临床操作第63页撤除方法：①逐步降低压力支持水平；②逐步降低通气时间；③以上二者联合使用。无创通气临床操作第64页撤机流程RespirCare.Vol.49(1):72-89NOContinuewith