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山西医学科学院山西大医院

风湿科病例讨论(大病例）

2012年10月31日

1入院记录

姓名出生地山西临汾市性别女职业学生年龄18岁入院日期2012-10-15

婚否未婚病史陈述者患者本人

2入院记录

主诉间断头晕，言语不利10天，左侧肢体运动障碍1天3入院记录现病史：10天前无明显诱因出现头晕、言语障碍，持续时间约2分钟，可自行缓解，不伴头痛、抽搐、意识障碍，未予重视。1天前出现左侧肢体活动障碍，在当地医院行颈部血管超声示，双侧颈动脉管腔狭窄。遂就诊于我院急诊，行头颅及主动脉CTA检查后考虑为广泛性大动脉炎，予以“奥拉西坦、纳美芬、小牛血去蛋白提取物”等治疗，症状改善不明显。为求进一步治疗入住我科；4入院记录

现病史：病程中无发热、脱发、光过敏、皮疹，无口干、眼干等不适；无明显关节肿痛，无腰背足跟痛；无反复口腔溃疡、外阴溃疡，不伴视物模糊，无双手遇冷变白变紫变红，自患病以来，精神、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。2012年6月因左颈部肿痛，就诊予石家庄某医院，诊断为“颈部淋巴结结核”，给予异烟肼、利福喷汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗，颈部肿物消退，无反复，规律治疗至今。5入院记录既往史：否认肝炎传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，未到过疫区，无有害及放射物接触史，无烟、酒等不良嗜好，无冶游史。婚育史：未婚。月经史：初潮年龄15岁，每次持续4-7天，周期28-30天，末次月经2012-09-28，经量中等，无痛经史，白带正常。家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。6体格检查体温

℃脉搏62次/分呼吸20次/分右上肢血压110/65mmHg右下肢血压137/71mmHg

左上肢血压125/68mmHg左下肢血压184/60mmHg

身高162cm体重60kg

一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，被动卧床体位，言语不利，对答切题，查体合作。

皮肤粘膜：

皮肤、粘膜无黄染，皮肤弹性良好，无皮疹、无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无水肿，无蜘蛛痣及肝掌。

7体格检查淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：大小及形态正常，无畸形。眼：双眼睑无水肿，球结膜无充血，眼球活动正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。8体格检查

鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。

口腔：唇红无发绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀、溢脓，咽部无充血，扁桃体未闻及肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉搏动正常，未触及震颤，无颈静脉怒张，双侧颈动脉可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。9体格检查胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。肺脏

视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽、变窄。

触诊：双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺呈清音。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。10体格检查心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。

触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm。未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界正常。

听诊：心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。11体格检查血管

桡动脉：脉律规则，无脉搏短绌或奇脉。

股动脉：节律规整，可触及震颤，有4/6级收缩期吹风样杂音

12体格检查

腹部：

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。叩诊：听诊：肠鸣音5次/分,脐上5cm可闻及3/6级收缩期血管杂音。。

13体格检查肛门及外生殖器：未见异常。神经系统：左侧额纹及鼻唇沟变浅，右侧正常，伸舌居中，左侧面部及肢体浅感觉减退，左侧肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射、膝反射存在，左侧肢体肌力0级，肌张力降低，左侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征等病理反射均可引出。}右侧肢体感觉运动正常，生理反射存在，肌力及肌张力正常，病理反射未引出。脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，各棘突无压痛、叩击痛，右侧4字试验（-），左侧4试验因肢体运动障碍无法完成，双下肢无可凹性水肿。

14辅助检查血常规日期WBC（10^9/L）LY（10^9/L）Hb(g/L)PLT（10^9/L）2012-10-156.41.201172932012-10-217.21.89108.1281.52012-10-287.32.72107.0237.215辅助检查2次尿常规：均为见明显常。便常规：均为见明显常。甲状腺系列：FT32.28pg/mL、FT40.57ng/dL、T30.71ng。凝血检查：DD：375ng/mL，余未见异常。

16辅助检查3次肝功能、肾功能、电解质:未见明显异常。结核抗体：（+）17辅助检查日期ESR（mm/h）CRP(mg/L)10-1610-2110-2410-28164818323.281.061.06<1.00炎性指标18辅助检查自身抗体：

RAs、抗ENAs多肽谱、ANCA系列：抗PM-Scl(+),余均未见异常19辅助检查心电图:窦性心律，大致正常心电图腹部及门静脉彩超：肝胆胰脾双肾及门静脉未见异常。心脏彩超、左心功能测定及主动脉：心脏形态结构及功能未见异常；主动脉未见明显异常。20辅助检查头颅平扫CT:右侧侧脑室体旁及基底节区可见片状低密度灶，边缘模糊，诊断：右侧侧脑室体旁及基底节区梗塞灶。头颅MRI、DWI：右侧基底节区、侧脑室旁、颞叶、岛叶见大片状长T1、长T2信号影，DWI图呈高信号，ADC图呈低信号；诊断：右侧颞叶、岛叶、基底节区、侧脑室旁梗塞（急性期）21治疗强的松60mg1次/日口服g2次/日口服沙利度胺片10mg

1次/每晚口服地塞米松10mg静脉推注（x7天）静脉人免疫球蛋白20g（第一次x5天第二次x4天）注射用甲泼