不孕症规范化诊治流程专家讲座

不孕症规范化诊治流程

冯晓霞甘州区妇幼保健院不孕症科不孕症规范化诊治流程专家讲座第1页后希波克拉底誓言

我确保推行因为我专业我自愿负担治疗和帮助病人义务。我义务是基于病人所处软弱不利地位，以及他必定给予我和我专业能力完全信任。所以，我确保把病人多方面利益作为我专业伦理第一标准。1988年美国医学伦理学家E.D.彼莱格里诺和D.C.托马斯马《为了病人利益》

不孕症规范化诊治流程专家讲座第2页不孕症定义不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者不育（临床定义）：为未采取任何避孕办法正常频率性生活超出12个月而不能取得临床妊娠者生殖系统疾病人工辅助生殖技术国际监督委员会（ICMART）与世界卫生组织（WHO）修正ART术语词汇表不孕症规范化诊治流程专家讲座第3页不孕症概况女方原因约占40%；男方原因约占30-40%；男女双方原因约占20%；不明原因约占5-10%。不孕症规范化诊治流程专家讲座第4页当前不孕症诊疗存在问题

就医盲目性重复检验诊疗不明确治疗不规范诊治时间延长患者负担加重增加医源性损伤丧失或延误最正确治疗时机不孕症规范化诊治流程专家讲座第5页诊治机构缺乏规范缺乏完善从业人员基本培训缺乏有效诊疗服务机遇？挑战！损害不孕不育夫妇身心健康

过分诊疗和过分治疗不孕症诊治现实状况浪费大量资金和人力不孕症规范化诊治流程专家讲座第6页

不孕症诊疗标准和规范程度还不成熟，需要不停地建设和积累。不孕症规范化诊治流程专家讲座第7页翔实病史适当检验正确诊疗恰当治疗规范诊疗不孕症规范化诊治流程专家讲座第8页遵照循证医学标准兼顾诊疗成本与效益夫妇双方共同参加不孕症诊疗治疗总标准不孕症规范化诊治流程专家讲座第9页不孕症病因男性原因排卵障碍盆腔原因免疫原因1234不明原因不孕

5不孕症规范化诊治流程专家讲座第10页排卵障碍先天性性腺发育不良卵巢早衰多囊卵巢综合征黄体功效不足1234黄素化卵泡不破裂综合征5不孕症规范化诊治流程专家讲座第11页盆腔原因生殖道畸型慢性炎症所致输卵管不通畅子宫内膜异位症生殖道肿瘤等机械原因所致盆腔病变1234不孕症规范化诊治流程专家讲座第12页男性原因（略）详细病史123完整体检精液分析不孕症规范化诊治流程专家讲座第13页不明原因不孕

当一对不孕夫妇各项检验指标都正常，而不孕原因又无法解释时候，即诊疗为不明原因不孕症。当前还没有一个真正足够确定诊疗标准。不孕症规范化诊治流程专家讲座第14页女性不孕检验步骤与诊疗辅助检验病史搜集体格检验诊疗1234不孕症规范化诊治流程专家讲座第15页病史搜集3婚姻史1生育史2月经史3过去史4个人史5家族史6精神原因7不孕症规范化诊治流程专家讲座第16页结婚年纪健康情况两地分居否性生活异常器质性病变婚姻史不孕症规范化诊治流程专家讲座第17页不孕与年纪

不孕发生率随年纪增加而显著上升

年纪不孕率（%）

20-247.025-298.930-3414.635-3928.740-4433.0

＞4587

年纪与不孕不孕症规范化诊治流程专家讲座第18页妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有没有缺点儿出生史避孕办法及使用时间宫腔操作史及盆腔炎史要着重了解宫腔和输卵管情况生育史

不孕症规范化诊治流程专家讲座第19页初潮年纪月经周期月经量痛经月经史不孕症规范化诊治流程专家讲座第20页多有排卵障碍排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症，需要超声检验或腹腔镜确诊月经不规律者月经量多者有痛经史月经异常不孕症规范化诊治流程专家讲座第21页性传输疾病史、生殖器炎症和结核病肝脏和肾脏疾病其它内分泌或代谢性疾病精神刺激、体重改变精神、免疫抑制和抗肿瘤药过去史盆腔、生殖器手术史不孕症规范化诊治流程专家讲座第22页职业不良环境接触史冶游史烟酒癖好吸毒史个人史不孕症规范化诊治流程专家讲座第23页家族遗传性疾病肿瘤病史相同病史家族史不孕症规范化诊治流程专家讲座第24页医生态度人为检验性交降低精神原因不孕症规范化诊治流程专家讲座第25页体格检验全身检验123妇科检验排除全身性疾病不孕症规范化诊治流程专家讲座第26页第二性征发育情况毛发分布体重体态特征有没有异常全身检验不孕症规范化诊治流程专家讲座第27页发育、畸形炎症包块妇科检验不孕症规范化诊治流程专家讲座第28页盆腔双合诊和三合诊检验强调有丰富经验妇科医师对女方盆腔进行细致检验。重点触诊子宫质地和活动度，以及子宫骶韧带触痛结节。对有阳性体征患者，酌情提议进行腹腔镜检验诊疗。不孕症规范化诊治流程专家讲座第29页结核病甲状腺功效亢进或低下垂体病变肾上腺疾病排除全身性疾病不孕症规范化诊治流程专家讲座第30页精液常规卵巢功效检验1输卵管通畅试验2宫腔镜、腹腔镜检验3

4血染色体检验5男女双方免疫学检验6辅助检验不孕症规范化诊治流程专家讲座第31页男方精液常规分析第一步筛查。按WHO第五版标准，应用标准化仪器进行各项指标检测，对形态学异常精子进行染色分析。结果异常者，遂进行2～3次复查确认。

不孕症规范化诊治流程专家讲座第32页基础体温测定宫颈粘液评分B超监测卵泡发育及排卵诊疗性刮宫或子宫内膜活组织检验血清E2、P、LH峰或尿LH峰监测卵巢功效检验阴道细胞学检验不孕症规范化诊治流程专家讲座第33页基础体温测定

有排卵或体内有孕酮产生黄体功效不足无排卵双相体温高温相<11天单相体温不孕症规范化诊治流程专家讲座第34页黏液量增多拉丝度变长羊齿状结晶宫口瞳孔样改变宫颈粘液评分

不孕症规范化诊治流程专家讲座第35页卵泡发育过程卵泡所在部位卵泡大小和数目、形态成熟卵泡突然消失（排卵）B超监测卵泡发育及排卵

不孕症规范化诊治流程专家讲座第36页经阴道超声动态排卵监测准确、方便、无创伤且价廉周期规则者普通于周期第11～12天开始，大约进行3～4次动态监测，直到排卵，成熟卵泡直径正常值范围为18～25mm排卵异常者，连续监测2～3个周期排卵监测不孕症规范化诊治流程专家讲座第37页卵巢功效子宫内膜结核子宫内膜息肉子宫内膜活组织检验不孕症规范化诊治流程专家讲座第38页血清雌二醇、孕酮、

黄体生成素（LH）峰或尿LH峰监测

P值：LH下降后发生排卵，血孕酮值开始显著上升LH峰下降较迟缓，约20小时高峰平台期约16小时LH峰上升期约16~20小时E2峰LH峰出现至消退连续时间约54小时不孕症规范化诊治流程专家讲座第39页FSH值介于10～20U/Ｌ，卵巢反应较差FSH值＞20U/Ｌ，提醒卵巢功效衰退促卵泡素（FSH）测定FSH值＜10U/Ｌ＞5U/Ｌ，提醒卵巢反应良好不孕症规范化诊治流程专家讲座第40页LH/FSH值＞2，是多囊卵巢综合征生化特征之一隐匿性LH峰，提醒卵母细胞提早黄素化促黄体生成素（LH）测定排卵在LH峰值出现后36～40小时发生不孕症规范化诊治流程专家讲座第41页P＜3ng/ml能够明确未排卵P＞15ng/ml，预示有排卵且黄体功效正常孕酮（Ｐ）测定排卵后7～8天Ｐ值能够最准确判断黄体功效不孕症规范化诊治流程专家讲座第42页

AddyourtextinhereE2过低提醒卵巢反应低下，卵母细胞质量欠佳雌二醇（E2）测定第3天E2＞80pg/ml，提醒前一周期黄体功效不足和卵巢功效不良E2过高提醒卵巢过分刺激综合征（OHSS）可能不孕症规范化诊治流程专家讲座第43页

T值反应总睾酮值，正常值为0.7-0.8nmol/L但不能反应含有生物活性游离T值游离睾酮（FT）或游离睾酮指数（FTI），能够真正反应体内雄激素活性睾酮（Ｔ）测定过高雄激素是连续性不排卵主要原因DHEA-S特异性地代表肾上腺起源雄激素不孕症规范化诊治流程专家讲座第44页溴隐亭2.5mg/d，睡前服，4-7天后增加剂量至5mg/d，连续治疗

Addyourtextinhere泌乳素（PRL）测定正常值为5～25ng/ml，重复＞35ng/ml者需要治疗不孕症规范化诊治流程专家讲座第45页皮质醇、促肾上腺激素、性激素结合球蛋白垂体兴奋试验、地塞米松抑制试验、ACTH刺激试验其它激素测定胰岛素和糖耐量试验、促甲状腺激素、17羟孕酮不孕症规范化诊治流程专家讲座第46页输卵管通畅试验输卵管通液术子宫输卵管造影腹腔镜下输卵管通液术123腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检验金标准，同时可行粘连分离术、造口术不孕症规范化诊治流程专家讲座第47页宫腔镜检验宫腔粘连粘膜下肌瘤、息肉子宫畸形123不孕症规范化诊治流程专家讲座第48页腹腔镜检验可直接观察子宫、输卵管、卵巢有没有病变和粘连，可结合输卵管通液术在直视下确定输卵管是否通畅输卵管伞端造口术或成形术，输卵管切除术卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，异位结节电凝或活检。不孕症规范化诊治流程专家讲座第49页血染色体检验闭经或月经异常伴或不伴体态异常屡次原因不明流产既往缺点儿出生史123不孕症规范化诊治流程专家讲座第50页男女双方免疫学检验性交后试验宫颈粘液、精液相合试验抗精子抗体检测123不孕症规范化诊治流程专家讲座第51页排卵障碍盆腔原因男性原因免疫原因不明原因不孕病史采集精液常规盆腔检验排卵监测和子宫输卵管造影不孕症诊疗不孕症规范化诊治流程专家讲座第52页不孕症治疗

不孕症治疗标准和规范程度也还不成熟，需要不停地积累。不孕症规范化诊治流程专家讲座第53页不孕症诊治策略不孕症夫妇检验双方原因男方原因女方原因助孕技术(ART)保守治疗（促排卵等）微创手术针对病因治疗普通治疗不孕症诊治路径不孕症规范化诊治流程专家讲座第54页药品治疗辅助生殖技术心理期待不孕症治疗方法手术治疗不孕症规范化诊治流程专家讲座第55页药品治疗4诱发排卵和控制性卵巢刺激药品1235诱发排卵和控制性卵巢刺激方案诱发排卵和控制性卵巢刺激方案特点及选择促排卵HCG使用时机诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗检测不孕症规范化诊治流程专家讲座第56页诱发排卵和控制性卵巢刺激药品4促性腺激素（ganodotropin，Gn）1235促性腺激素释放激素类似物（GnRHagonist，GnRH-a）类雌激素药品：氯米酚（clomophene，CC）芳香化酶抑制剂：来曲唑多巴胺受体激动剂、生长激素、雄激素、胰岛素增敏剂6甾体类激素药品不孕症规范化诊治流程专家讲座第57页诱发排卵和控制性卵巢刺激方案Gn/GnRH-ant/HCG：固定或灵活给药方案来曲唑/Gn/HCGGn/HCGCC/Gn/HCG氯米酚：PCOS一线治疗药品GnRH-a/Gn/HCG：有长方案、短方案、超长方案、超短方案不孕症规范化诊治流程专家讲座第58页方便、经济、安全，缺点是抗雌激素作用调控垂体，卵泡发育同时性好，效果较稳定节约Gn用量，但卵泡发育同时性不好CC或来曲唑长方案短方案诱发排卵和控制性卵巢刺激

方案特点及选择不孕症规范化诊治流程专家讲座第59页子宫内膜异位症、多囊卵巢，但增加Gn用量利用flareup作用，但卵泡发育同时性差有效抑制LH峰早发，降低Gn用量，但昂贵超长方案超短方案拮抗剂方案诱发排卵和控制性卵巢刺激

方案特点及选择不孕症规范化诊治流程专家讲座第60页“方案”是一个相对概念促排卵方案并非是一成不变，实际操作中应依据患者详细情况对药品使用及其剂量加以调整，以实现治疗方案个体化。“常规方案”和“个体化方案”相结合不孕症规范化诊治流程专家讲座第61页诱发排卵和控制性卵巢刺激治疗检测常规激素水平监测促排卵中B超监测其它监测伎俩：如宫颈粘液评分123不孕症规范化诊治流程专家讲座第62页促排卵HCG使用时机HCG使用时机很主要参考卵泡大小、外周血中雌激素水平及卵泡数量如以诱发排卵为目标，则在LH峰出现后注射如以取卵为目标，则主导卵泡中有1个达18mm或3个达17mm，或外周血E2水平达每个主导卵泡1110pmol/L。不孕症规范化诊治流程专家讲座第63页手术治疗开腹手术腹腔镜手术宫腔镜手术123不孕症规范化诊治流程专家讲座第64页手术标准遵照保留和改进生育功效标准不孕症规范化诊治流程专家讲座第65页手术治疗常采取微创手术PCOS卵巢楔切卵巢打孔慢性盆腔炎盆腔粘连松解输卵管手术内异症囊肿剥除盆腔粘连松解应针对患者年纪、手术史、卵巢功效慎重选取不一样术式各有利弊使用期短手术技巧很主要不孕症规范化诊治流程专家讲座第66页不孕症治疗方式选择＜30岁＜35岁≥35岁卵巢储备正常不孕时间短普通指导病因治疗有强烈助孕指征卵巢储备不良主动助孕技术可采取助孕技术病因治疗后妊娠率低不孕症规范化诊治流程专家讲座第67页几个常见不孕症类型治疗流程不孕症规范化诊治流程专家讲座第68页PCOS治疗流程一线治疗二线治疗三线治疗生活方式：运动、饮食、心理抗雄激素、治疗胰岛素抵抗诱导排卵：CC，来曲唑，Gn…腹腔镜打孔、超声微创IVF-ET、IVM-ET不孕症规范化诊治流程专家讲座第69页EM不孕症治疗流程

轻度（R-ARSI-II度）重度（R-ARSIII-IV度）

期待疗法腹腔镜手术GnRHa，IVF

妊娠（+）妊娠（-）妊娠（+）妊娠（-）

COH+IUIIVF

妊娠（+）妊娠（-）放弃腹腔镜

IVFEM诊治流程不孕