病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座

病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第1页目录一、概念二、病历书写基本要求、内容及常见缺点三、通知同意书（定义、内容和意义）四、由病历书写引发医患纠纷通常包括问题并部分案例解析五、医嘱书写六、处罚管理方法病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第2页概念病历是指患者在医院接收问诊、查体、诊疗、治疗、检验、护理等医疗过程中全部医疗文书资料，它客观地记载着疾病发生、发展和转归全过程病历是确定诊疗、制订医疗方案和预防办法依据病历是医疗、教学、科研第一手资料病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据病历书写质量优劣，代表一个临床医师业务能力和实际工作能力在发生医疗事故争议时，病历资料更是法定主要文件，在法庭上，它是我们医务人员在医疗活动中唯一证据，《医疗事故处理条例》要求，医疗事故技术判定委员会依据病历判断医疗事故等级、判断有没有医疗过失病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第3页从病历作用和价值能够看出，书写病历是临床实践中一项十分主要工作。书写完整而规范病历，是培养临床医师临床思维能力基本方法，是提升临床医师业务水平主要路径病案书写质量优劣是考评临床医师实际工作能力客观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否规范，二看内涵质量。它包括书写者方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表示能力、文字涵养、法律意识以及对相关病历书写规章制度了解执行情况等我们要以高度负责敬业精神，以实事求是科学态度，认真写好病历病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第4页一、病历书写要求客观真实准确及时完整病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第5页基本要求

按要求内容和格式书写病历，不能自行其事，内容包含：普通资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检验等次序病人入院后须书写住院病历，内容必须客观真实地反应病情和诊疗经过，要求准确、完整、及时住院病历书写应该使用蓝黑墨水或碳素墨水病历书写应该使用汉字和医学术语、通用外文缩写，无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文病历书写应该文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通畅，标点正确，书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂方法掩盖或去除原来字迹，不能留有空行和空页病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第6页日期及时间一律按年、月、日、时次序填写，如年5月8日，就不能写成份数07.8/5

全部入院统计、首志、病志书写者均要签全名，实习同学书写病历、病志由带教老师修改署名，对上级医师查房、会诊意见亦以全名方式统计，如×××主治医师，不能只写姓，不写名实习同学只书写A、B型病历，不书写C、D型病历不书写首志及表格式病历基本要求住院病历在病人入院后24小时内完成，首志在入院后8小时内完成，急危重病人应由当班医师即时完成病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第7页病历书写内容及常见缺点A、住院病历普通情况：包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者诊断

主诉

既往病史现病史

体格检验

个人史、婚育史、女性患者月经史家族史病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第8页主诉指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间

多饮、多食、消瘦六个月加剧半月发觉颈部肿块1周发烧并咳嗽3天腹痛、腹胀并呕吐1天例一例二例三例四主诉：病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第9页常见缺陷主诉不能产生第一诊疗主诉与现病史时间内容脱节主诉无症状体征且描述不清主诉与现病史诊疗脱节病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第10页例题分析

重复咳嗽、咳痰20年，加重伴右侧胸痛20天咳嗽头昏、乏力、神志不清4天劳累性心悸气促3年，伴右下肢疼痛10天诊断脑栓塞诊断感染性休克诊断甲亢例一例二例三病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第11页例题分析下腹绞痛5天，伴发烧3小时去年下六个月开始腹痛，无发烧外伤后昏迷，左下肢不能活动而入院外伤后昏迷、呕吐，无肢体不能活动症状现病史例一例二主诉病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第12页例题分析

因被电击伤全身多处，行开颅去骨瓣减压术后一个月，右手部分植皮半月，原发昏迷3小时而入院，左小腿车祸致伤后6.5小时住院因被人杀伤胸背部4小时入院诊断脑内复发性脓肿无症状无症状例一例二例三病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第13页

11月21日起无显著诱因而出现发烧，测体温40℃

呈连续性高热，感头痛，乏力，咳嗽，无咳痰，在当地给予输液后无好转，11月22日出现腹泻，泻水样便，无冻子，约20—30次/天，量较多，伴阵发性腹部绞痛感头昏乏力加重，例题分析发烧2天，伴腹泻1天入院肾综合征出血热主诉诊断

现病史病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第14页现病史睡眠饮食发病情况主要症状特点及其它发展情况伴随症状与判别诊疗相关阳性或阴性资料发病后诊疗经过及结果病历书写基本要求、内容及常见问题围绕主诉统计患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情况，应该按时间次序病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第15页“69岁老年患者，因鼻衄入院，预计出血量约1200ml，入院时血压80/55mmHg.”未问询病人既往血压情况，无四肢末端温度，口唇是否苍白，发绀，小便情况描述常见缺陷现病史不详

“

患者最近发觉有高血压”详细什么时间？血压多少？有没有高血压头昏？头痛症状？治疗情况？治疗效果？例一例二病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第16页

外伤病人应问询受伤方式，摔倒病人应问询哪个部位先着地，当初有没有出血、疼痛、出血部位、出血量、有没有头痛、呕吐、原发昏迷等常见缺陷现病史不详“患者发病以后，治疗病情无好转”.

未说明在哪里治疗?诊疗是什么?用什么方法?药品、治疗效果怎样?例一例二病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第17页既往病史指患者过去健康和疾病情况，包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品过敏史

“患者畏寒高热，上腹隐痛一个月病前在广东深圳打工”。要问询打工者中无类似发病史，工作性质，有没有接触毒物，化学物质等“急性胰腺炎，既往有类似腹痛发作史”。应问询既往发作情况如腹痛部位、性质、诱因、发作频率、烟酒癖好，腹痛缓解情况，既往诊疗例一例二病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第18页体格检查体格检验应该按照系统循序进行书写，包含以下内容：体温、脉搏、呼吸、血压普通情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器官、颈部胸部（胸部、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾），直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等专科情况应依据专科需要统计专科特殊情况病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第19页常见缺陷体查不详细，体格检验资料失真专科检验不仔细心、肺、腹部体格检验未按望、触、叩、听次序检验统计看病人不带血压计，不数脉搏，不量体温，回来写病历留有空格病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第20页生命体征空白出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！等着败诉！病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第21页患者8月13日入院，入院时体查：气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音，

双肺呼吸音清楚，无啰音。8月14日胸片:“右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”，B超：右侧胸腔大量积液突发意识不清3小时，体查：

自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常，双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛，反跳痛，双肾无叩击痛。例一例二病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第22页诊疗脑血栓形成，未统计鼻唇沟，口角有没有歪斜、伸舌，皱眉、鼓腮、肌力、四肢触觉、温觉等例题病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第23页诊断假如有并发症或合并症，应列于主要疾病之后包含病因、病理形态、病理生理诊疗诊疗多于一个时，应按主次进行排列病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第24页常见缺陷诊疗无部位症状做诊疗肋骨骨折脑出血腰痛肝脾肿大例一例二例一例二病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第25页B、首次病志病历书写基本要求、内容及常见问题是指患者入院后书写第一次病程统计，要求在患者入院后8小时内完成，湖南省要求在2小时内完成内容包含:病例特点、诊疗依据、判别诊疗、诊疗计划病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第26页常见缺陷C、D型病例不写判别诊疗诊疗与判别诊疗同一个病诊疗依据书写不合要求，风马牛不相及几个病诊疗依据混在一起写，分不清是哪一个病依据病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第27页常见缺陷诊疗肺结核，又和肺结核判别病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第28页常见缺陷

诊疗肺Ca

诊疗依据：既往有前列腺增大史30年，慢性支气管炎肺气肿20年，冠心病、心肌梗塞右束支传导阻滞史9年，左侧腔隙性脑梗塞、脑萎缩、脑动脉硬化史3个月。我们所指诊疗依据，是指第一诊疗依据

不能把病人全部症状、体症加既往病史都写进去病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第29页常见缺陷诊疗细菌性痢疾诊疗依据：①腹痛，腹泻，里急后重，大便呈红、白冻子②有不洁食物史③既往有慢性支气管炎病史20年④胸片有肺纹理增粗。病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第30页C、上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见、预后、注意事项等统计病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第31页常见缺陷统计简单弄虚作假反应不出上级医师查房水平例：今日××主任医师查房，认为依据患者症状体征，诊疗成立，治疗同前，完善相关检验，

上级医师根本没看病人，依据自己思绪，臆造上级医师查房统计，这是绝对不允许病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第32页如此查房！首次科主任及上级医师查房到底主任说了什么？莫非这是我们主任水平？病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第33页如此查房！首次科主任及上级医师查房真是简单明了！“体查”都“同前”了病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第34页D、病程统计对病危患者应该依据病情改变，随时书写病程统计，天天最少一次，统计时间应该详细到分钟书写病程统计时，首先标明统计日期，另起一行统计详细内容

对病重患者，天天统计一次，对病情稳定患者，2-3天统计一次对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第35页医嘱更改及理由

医师分析讨论意见，所采取诊疗办法及效果患者病情改变情况主要辅助检验结果及临床意义

上级医师查房意见，会诊意见向患者及家眷通知主要事项等记录内容病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第36页常见缺陷①试验室检验资料不统计，或只记录，不分析②病人出现病情改变，不及时汇报上级医师

③更改抗生素，使用特殊用药不说明理由④特殊检验要专题统计病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第37页②

例

高血压患者突发猛烈头痛、呕吐，不测量血压，也不汇报上级医师，给予去痛片2片口服，半小时后病人昏迷，一小时后死亡

病人突发腹痛难忍，既不做体格检验，也不汇报上级医师，给强痛定，肌注，马上，几个小时后，病人兰尾穿孔，弥漫性腹膜炎例一例二病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第38页患者血气分析结果：

PH7.21氧分压50mmHg，二氧化碳分压70mmHg，氧饱和度80%，体查同昨日，

治疗同前①例今天停用青霉素，给予先锋五号抗感染，什么理由不统计同时使用西地兰，强痛定等特殊用药，都要注明理由；③

例如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有专题统计④

例病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第39页病历分型C型凡病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重急、慢性病人，或有复杂合并症，预后差病例A型凡病种单纯，病情较稳定普通住院病例D型凡病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功效衰竭病变之一者B型凡需紧急处理，但病种单纯普通急诊病人病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第40页A型如：慢性胃炎、带状疱疹B型如：急性兰尾炎、急性荨麻疹C型如：慢支并感染，肺心病、冠心病、心绞痛、慢性肾功效衰竭，等等D型如：感染、中毒、失血性休克、心肌梗塞、心衰III°等等常见缺点：分型不准确，常把C型病历分为B型病历病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第41页其它注意事项全部项目均应填写，不能留有空格除了要求项目填写如住院期间病情改变及诊疗经过，出院时情况；出院诊疗等尤其要注意出院医嘱，包含出院后注意事项和提议；带回药品名称，数量，剂量，使用方法病历首页填写出院统计病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第42页普通患者住院一周内交班者，可不写交班统计，但危重病人任何时候交班均应有交接班统计，接班统计要在接班后24小时完成，可不另立专页凡转科病人均应书写转科统计，转科统计中接收统计要另立专页交接班统计其它注意事项转科及接收统计病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第43页全部D型病历要报病危、全部病危病人都要写D型病历全文资料起源①《医疗事故处理条例及其配套文件》②湖南省《病历书写规范和病例（案）医疗质量评定标准》③邵阳市中心医院质控办《质控简报》病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第44页二、病历书写中准确、及时、完整书写完整规范病历是培养临床医师思维能力基本方法，也是提升临床医师业务能力主要路径病历书写内容除了客观真实，还要重点突出，条理清楚，有逻辑性、科学性要使用医学术语书写，文字要通畅，字迹清楚，无错别字、自造字及非国际通用中、英文缩写包括数字要用阿拉伯数字，重点内容以不一样颜色书写或标识，如过敏药品填写，上级医师修改、补充病历及取消医嘱等要真实客观、准确、完整病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第45页入院统计、再入院统计、手术统计、接班统计、出院统计、死亡统计、24小时出入院统计、24小时死亡统计、转科统计24小时内应完成病危患者病情改变、统计时间应该详细到分钟急诊病历、术后病志需随时统计需即时完成对有医疗主要隐患，医疗纠纷苗头各种统计，要即时完成二、病历书写中准确、及时、完整病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第46页一旦发生医疗纠纷，患者及家眷首先就是封存病历，假如你没有及时统计患者病情改变，一旦封存了病历，在法律上你就没有依据证实你对患者病情改变所做一切包含观察，分析处置，请示上级医师等等二、病历书写中准确、及时、完整病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第47页因抢救病危患者，未及时书写病历，那么应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明要统计参加抢救医务人员姓名及专业技术职称在病程统计中要注意把患者各种检验化验结果及时统计，不论是阴性、阳性，都要统计，并加以分析二、病历书写中准确、及时、完整病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第48页一份完整病历，还有一个主要内容，就是通知同意书患者享受知情权和隐私权，知情权是指公民应该享受了解与自己利益相关情况权利。年颁布《医疗事故处理条理》赋予了患者12种权利，其关键就是知情同意权。三、通知同意书通知是医师义务知情是病人权力同意是患者选择病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第49页医生：你到底说了些什么？现在年轻医生连医患谈话都不愿多写一个字，病人能不找你麻烦吗？病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第50页《执业医师法》第二十六明确要求医师应该如实向患者或者其家眷介绍病情但应注意防止对患者产生不利后果医务人员在推行通知义务中明白自己做各种检验项目明白怎样选择看病医师明白可能出现医疗风险和影响自己病情转归应注意事项明白自己进行特殊检验和手术应该推行签字手续病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第51页在医疗活动中，医务人员和患者都含有独立人格但医患双方因为本身掌握医学知识水平不一样，在对疾病诊治决议和了解接收能力方面也存在显著差异（信息不对称）医务人员占有主动优势，而患者则往往处于被动接收地位医务人员对患者健康情况掌握主动权，应该为解除患者病痛做出最正确选择但患者并不所以丧失其独立自主地位.病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第52页使患者及时了解相关诊疗、治疗、预后等方面信息，以行使本人对疾病诊治对应权利医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者意愿，而且在不影响治疗前提下，将病情、治疗办法以及可能存在医疗风险，如实告诉患者病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第53页知情同意权不单纯是落实患者“被通知”和“同意”权力，而且也有“选择”不一样意治疗权力这个时候要求医务人员基于医学知识和经验判断提供给患者或亲属对疾病和医疗后果预计病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第54页但在一些情况下，医务人员向患者介绍病情,还应依据其详细情况，选择适当时机或方式，以防止对患者疾病治疗和康复产生不良影响再依据其家眷意见或本人要求，采取适当方式通知患者本人如恶性肿瘤患者，在明确诊疗后，普通应首先向其家眷如实通知病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第55页在患者精神较脆弱或身体情况较差情况下，可暂缓或委婉通知当患者本人失去行为能力或不含有行为能力时，则应该向其亲属如实介绍病情，视为患者本人独立自主决定能力延伸病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第56页在患者知情同意前提下，纯技术性决定，普通以医务人员意见为主但包括个人生活方式和理念方面问题，则应尊重患者意愿例:

乳腺癌患者在得知病情情况下，可做出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形决定病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第57页医务人员在推行通知义务时:1、要考究语言艺术和效果2、注意谈话方式和态度（如家庭联产承包制）3、对患者态度要亲切和善语言要温和4、防止恶性刺激5、不要对患者态度冷漠或不理会病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第58页介绍病情时不要用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任话和不确定话对个别病人提出不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关心又要掌握标准，相关病情改变，预后不良等情况，不要直截了当告诉病人在术前要向患者交待术式，以及术中、术后可能发生并发症及意外，但也不要吓着病人病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第59页（一）尊重患者知情权，在诊疗过程中轻易取得患者或亲属配合,有利于诊治患者（二）缩短医患距离，加强医患双方沟通，符合平等互利、老实信用、等价有偿、自觉自愿服务标准（三）让患者参加医疗活动，有利于规范医疗行为和提升医疗服务质量（四）能防止和降低医疗纠纷，确保医疗安全，提升病人和社会满意度（五）医务人员恪守通知标准，是推行医生义务。在发生医疗纠纷时，知情同意书是法律责任主要书证，有利于“举证责任倒置”病历书写基本要求、内容及常见问题三、通知同意书病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第60页创伤性操作前后患者入院时治疗过程中通知内容改变治疗方案之前对无行为能力人住院时其它步骤通知病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第61页患者入院时通知患者入院后由值班护士接待患者向患者介绍该病区环境、人员及医疗组情况同时负责将医院病人入院须知”中各项要求向患者作详细解释责任护士及时向新入院患者作自我介绍说明自己职责，通知患者在住院期间护理工作由责任护士负责，患者有何需求可直接与责任护士联络病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第62页3、经管医生及时向患者作自我介绍并详细问询病情并统计在案，通知患者依据他（她）现有病情与体格检验情况所作初步诊疗（属于保护性医疗者除外）为了深入确诊，当前需要深入作什么检验以及当前治疗方案假如有各种治疗方案，患者能够做出选择使患者对自己病情和治疗情况能有所了解病历书写基本要求、内容及常见问题患者入院时通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第63页同时:

患者及其亲属要主动配合医生治疗如实向医生通知病情与既往史等，要求患方认真了解“医患谈话统计”内容并签字立案病历书写基本要求、内容及常见问题患者入院时通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第64页治疗过程中通知治疗过程中常规通知经管医生及时将患者入院后所作检验结果，深入检验与治疗方案、用药情况及其副作用和注意事项通知患者假如属于保护性医疗，可将以上情况告诉患者亲属，防止出现不利后果使用自费药品、珍贵药品和进行大型仪器检验前应该事先通知并征得患者同意及署名患者若拒绝作深入检验或不一样意当前治疗方案，医生则将其可能发生后果详细告诉患者，同时将通知内容在相关知情同意书上签字为据病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第65页病情发生改变时及时通知

有些患者入院时病情较轻或症状不完全表现，在治疗过程中，伴随病情发展，可能有加重趋势，此时医生应及时通知患者或其亲属当前患者情况，并向他们解释该病发生、发展及其转归过程，消除患者顾虑和疑问危重病人要签署“危重病人通知单”，通知单一式两份，给患者亲属一份，留病历一份病历书写基本要求、内容及常见问题治疗过程中通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第66页输血或使用血制品前通知输血或使用血制品属于特殊治疗。使用前，医生向患者及其亲属说明输血或使用血制品过程中可能发生输血反应、可能感染经血传输疾病等医疗风险患者及其亲属表示了解，同意或不一样意输血，均应签字为证放、化疗（第一次）前通知通知放、化疗必要性、效果及可能产生副作用。在知情同意书上签字为据病历书写基本要求、内容及常见问题治疗过程中通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第67页手术前谈话，手术后交待

任何手术（不论大小）操作之前，均应征得患者及其亲属同意，由相关医疗组主治医师以上职称（包含主治医师）医务人员向亲属作详细术前谈话

创伤操作前后通知病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第68页谈话内容要注意表达手术医生能到达医疗技术水平,与手术治疗可能存在各种相关问题假如是高风险手术患者，应依据详细情况明确告诉患者或亲属手术后可能使现有症状加重可能患者及其亲属对上述可能发生情况表示了解，同意手术治疗，并在手术同意书中签字为证，患者手术后，医生应将手术情况及术后注意事项详细交待给患者或其亲属病历书写基本要求、内容及常见问题创伤操作前后通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第69页麻醉前谈话，麻醉后交待

手术麻醉前，麻醉医师应通知麻醉过程中可能出现危险与意外，并明确告诉患者或亲属，这些意外发生都有可能造成患者瘫痪或死亡如患者及其亲属对以上情况表示了解同意施行麻醉，则在麻醉同意书上签字为证患者手术后，麻醉师依据详细情况将麻醉后注意事项详细交待患者或其亲属

病历书写基本要求、内容及常见问题创伤操作前后通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第70页其它创伤性操作前、后通知医生在给患者作创伤性操作前要详细告诉患者或亲属当前患者需要作创伤性操作原因，创伤性操作过程中可能出现种种反应和难以预料并发症若患者或亲属对此表示了解，同意施行创伤性操作，则在签字后进行操作病历书写基本要求、内容及常见问题创伤操作前后通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第71页患者经过一段时间治疗因为种种原因需要更改治疗方案，应及时通知患者或亲属治疗方案更改依据，征得患者或亲属同意后再更改治疗方案改变治疗方案之前通知病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第72页手术过程中发觉患者情况与术前预计不完全相符,炎症或肿瘤已扩散或转移，需要扩大手术范围，甚至可能损伤周围组织、器官或需要切除预定范围外组织、器官时，应及时通知患者亲属，征得同意并签字后方可继续进行手术病历书写基本要求、内容及常见问题改变治疗方案之前通知病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第73页对无行为能力人住院时尤其通知其它步骤通知

无行为能力人（未成年人或精神病人）入院时应尤其通知监护人，医院无法作为其暂时监护人各临床、医技科室依据各专业特点，将患者须知内容详细通知患者病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第74页由病历书写引发医疗纠纷通常包括问题

一）抓不住主诉或主要病史情节，以致诊疗失误，造成严重后果示例一：女，21岁，因头痛、头胀来急诊就诊，家眷代诉1小时前，病人有短暂时间意识障碍，抽搐，小便失禁，接诊医师未重视，病历上也未统计，仅依据既往有类似美尼尔氏综合征发作史而拟诊此病，嘱回家服药，但病人回家很快即死亡尸检证实：系颅内胶质细胞瘤III-IV级伴颅内陈旧性和新鲜出血及脑疝形成，显然此病在第一次诊疗有困难，但家眷认为，美尼尔氏综合征无意识障碍和小便失禁，医师对家眷主诉不予听取，也不统计，从而追究当事人责任病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第75页示例二：男，23岁，左眼角膜白斑住院，在等候手术时某日死在厕所内为此，家眷提出质疑，经技术判定，再经仔细追问病史，认为患者死于急性心肌炎可能性大但在印好格式填空病历上，心肺栏目内都是阴性（-）符号，院方难以否定责任病历书写基本要求、内容及常见问题由病历书写引发医疗纠纷通常包括问题

病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第76页二）病程统计方面示例一：女，78岁，因患急性胆道感染伴心力衰竭，某晚急诊留观，给抗生素静脉滴注治疗，至次日10时许，“病情突然改变”经抢救无效死亡，家眷意见极大经查，值班医师近24小时内未对病人进行检验和观察，虽值班医师自称曾给病员做过一些医疗处理，但病程统计上只字未提，故对病情“突变”之说及值班医师尽职行为给予否定，一级责任事故，追究当事者责任病历书写基本要求、内容及常见问题由病历书写引发医疗纠纷通常包括问题

病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第77页三）病例涂改方面示例一：男，17岁，因十二指肠球部溃疡穿孔并发腹膜炎，经治医师误诊为阑尾炎，行阑尾炎切除术术中见腹腔脓液较多，且与没有显著炎症阑尾不相一致，既未向上级医师请示汇报，也没延长手术切口，做深入检验，就关闭腹腔数小时后病人死亡，该手术医师害怕追究责任，便将手术统计中单纯性阑尾炎改为盲肠后位化脓性阑尾炎，定为一级责任事故病历书写基本要求、内容及常见问题由病历书写引发医疗纠纷通常包括问题

病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第78页四）笔误方面示例一：女婴，5月，因患先天性心脏病伴高度房室传导阻滞及肺部感染住院，经抗生素治疗后，病情暂趋稳定，通知家长能够出院但数小时后病情突变，经抢救无效死亡，经治医师死亡通知单签署死亡时间7时30分，护士在尸体识别卡上签署死亡时间7时50分（笔误），出院结账又出现另一死亡时间以致先后出现3个“死亡时间”，从而酿成严重纠纷。这种现象很多见，我们病历中经常出现3个死亡时间，3个姓名，数个年纪等病历书写基本要求、内容及常见问题由病历书写引发医疗纠纷通常包括问题

病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第79页五）知情同意书方面示例一：尹××，1月9日因摔伤下肢到医院就诊，2月9日到医院拆石膏，发觉骨折畸形愈合，才知道半个月前就应更换石膏但1月11日复查时，医师对此只字未提，只通知复位良好，4月13日医院确认骨折有轻度畸形，部分活动受限法院认为这一结果是医院未通知及时复查及需在半个月之内更换石膏造成，医院败诉。病历书写基本要求、内容及常见问题由病历书写引发医疗纠纷通常包括问题

病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第80页示例二：手术改变原方案通知同意不到位某科室医生按照术前制订手术方案为患者做脏器结石取出手术，术中，医生发觉患者体内结石与脏器粘连很紧,按原方案摘除极有可能造成大出血,为了防止出现危险，医生只做了部分结石摘除在改变方案前，医生与患者家眷做了交代,但患者没有真正听懂医生谈话意思,术后医生未做深入说明，甚至在手术统计中也没有将改变术式理由进行阐述和统计直到手术后数月，患者来院复查时才了解到真实情况，引发了医疗纠纷，经过调整，医院给与患者赔偿，纠纷才得以处理病历书写基本要求、内容及常见问题由病历书写引发医疗纠纷通常包括问题

病历书写规范和常见缺陷和法律法规专家讲座第81页示例三：患者有权选择医方应予尊重一位老年患者因