美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读

美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第1页中国家标准准制订

美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第2页国际标准制订

年INS盛大推出了新操作标准年年年

年INS国际参会国多达13个国家和地域

(年INS在肯塔基州路易维尔市)美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第3页年INS标准主要改变增加了循证学等级整合标准

血管通路穿刺点准备和血管通路装置置换血管通路穿刺点护理和敷料更换渗出和外渗输液相关并发症-新标准中增加了以下内容气体栓塞导管栓塞导管相关性静脉血栓中心血管通路易位美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第4页循证分级与证据实践标准证据：分等级标准和参考价值反应证据一定时间内可靠性和可获取性RatingScale:Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,Regulatory证据等级：Ⅰ,ⅠA/P,Ⅱ-V,法规。标准本身没有分级之分，只是支持偱证证据多少期望实践标准适合用于全部医疗护理机构美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第5页EVIDENCETABLE

偱证列表Ⅰ—Meta分析，系统文件回顾，标准是在随机对照试验且最少3个设计良好随机对照试验基础上建立；ⅠA/P—截止到当前解剖、生理和病理现实证据；Ⅱ—2个RCTs，2个或者更多多中心、非随机或荟萃分析；Ⅲ—居于最少一个设计良好随机对照试验，多个不随机临床试验或多个对照试验；包含2个或者更多设计良好试验室研究；Ⅳ—设计良好准试验设计研究，病例对照研究，群组研究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究系统性文件回顾和心理计量特质研究；包含一个设计良好试验室研究；Ⅴ—临床文章/专业书/一致经过汇报，案例汇报，标准建立在以下基础上，一致同意、描述性试验，设计完善质量指标试验，理论基础，授权人和专业组织推荐或厂家产品/服务推荐。一样包含一些普通可接收、暂时没有研究基础实践标准（如患者标识）。法规—法规和一些有一些机构可强制执行规则（如stateBoardsofNursing,OSHA,AABB)美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第6页主要更新和强调内容无针输液接头冲封管血管通路建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）静脉输液相关并发症美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第7页无针输液接头“安全理念”26.3全部附加装置应该使用螺口连接，以确保安全连接。27.2连接在导管座或者通路装置上无针输液接头应该使用螺口连接，以确保安全连接。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第8页无针输液接头护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功效来区分。简单无针接头组包含内部无机械装置分隔膜设计，液体通路既能够和钝针直接连接也能够进行螺口连接；复杂无针接头组包含各种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接。护士应该了解：导管座是一个已知出现于导管相关血流感染（CRBSI）起源，而且无针接头被认为是产生微生物污染部位。在CDC年指南中尤其之处机械阀无针接头会引发CRBSI暴发，推荐使用结构简单无针连接。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第9页无针输液装置置换在以下情况下，护士应该更换无针接头无针接头因为任何原因从原输液装置上移除时接头松脱移除接头推注从导管里抽取血液培养样本之前无针接头中有血液或者残留物；无针输液接头被污染时候；更换血管通路装置时。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第10页小结—无针输液接头职业安全与医疗安全理念；年CDC关于CRBSI指南更改和INS指南更改共同焦点；指南更推荐结构简单无针输液接头。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第11页冲封管实践标准定时使用生理盐水冲洗血管通路何时冲管：每一次输液之前，作为评定导管功效一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，方便将输入药品从导管腔内去除，预防不相容药品之间接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以降低血管通路装置阻塞发生危险。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第12页冲封管实践标准首选单次使用小剂量装&预冲式注射器最小剂量要求：管腔内容积2倍；PICC（4Pr)+延长装置容积*2=2.66ml;外周留置针容积（20G)*2=2.20ml.对于采血或者输液而言，可能需要更大容量冲洗液。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第13页冲封管实践标准

注射器选择标准注射器大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号；标准3ml注射器产生压强=55p.s.l（标准压强）；标准10ml注射器产生压强=19.75p.s.l（标准压强）；提议使用10ml管径注射器用于冲封管。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第14页冲封管实践标准对于新生儿患者，因为其药品代谢和排泄生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port:100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药品与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。因为葡萄糖可为生物被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第15页冲封管实践标准护士在给予药品和溶液之前，作为评定导管功效一个组成个别，护士应该抽回血（见标准61，肠外药品和溶液给药）在给予药品和溶液之前，假如碰到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。（见标准56，导管清洁）对于术后患者使用肝素盐水封管液应慎重，提议从第4天到第14天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素造成血小板降低症发生。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第16页冲封管实践标准SASH或SAS冲管方法能够确保药品与肝素或其它药品不相容时也不会混合。S=SalineS=生理盐水A=AdministermedicationsA=输注药品S=SalineS=生理盐水H=Heparin(ifusing)H=肝素盐水（假如使用）美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第17页小结—冲封管实践标准A-C-L时冲封管金标准评定Assess:判断导管功效是否健全；冲洗Clear:防止药品间相互作用，保持导管功效健全；封管Lock:正确封管手法+适当封管溶液+最终Lock=正压、有效、安全封管。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第18页导管选择

标准护士应该依据治疗方案、治疗时间、留置时间、血管完整性、患者意愿以及护理装置现有资源，选择适宜患者血管通路需要导管类型。在满足治疗方案前提下，选择管径最细长度最小导管，应该是所需创伤性最小装置美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第19页导管选择—导管材质选取聚亚氨酯或硅树脂材料导管。在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯(PVC)，这些材料含有不规则表面，有利于一些类型病原体粘附。使用这些材料制成导管尤其轻易造成细菌定植和继发感染。一些材料导管更易于血栓形成，这个特征也可促进导管上细菌定植和导管相关性感染。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第20页导管选择—外周导管护士应该依据治疗方案、治疗时间（通常为少于1周治疗）、可用外周血管通路置管位置、输液装置已知并发症和置管人员经验来选择外周静脉-短导管。不宜于使用外周静脉-短导管治疗包含：连续发泡剂治疗，胃肠外营养，PH值小于5或者大于9补液、渗透压超出600mOsm/L补液护士应该使用一个配置有被动或主动安全装置外周静脉-短导管，以提防针刺伤。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第21页导管选择-中等长度导管对预期连续1-4周治疗，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管。外周静脉-中长导管应该用于补水、静脉输液、疼痛药品和一些抗生素静脉给药。不宜应用外周静脉-中长导管治疗包含：连续腐蚀性药品治疗；胃肠外营养；PH值小于5或者大于9液体或药品、渗透压超出600mOsm/L药品。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第22页导管选择---中心静脉导管使用中心血管通路装置来给予短期或者长久、连续或者间歇静脉输液给药（如抗肿瘤药品、连续腐蚀性药品或已知刺激性药品、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多PH值小于5或者大于9液体或药品，以及渗透压超出600mOsm/L液体或药品）；中心静脉导管末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉，透析用导管末端应该位于上腔静脉或右心房。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第23页穿刺部位选择穿刺部位选择应包含以下方面评定：患者身体情况、年纪、诊疗和并发症；置管部位血管条件；穿刺部位周围情况；预期穿刺部位皮肤条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗类型、连续时间；患者意愿美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第24页穿刺部位选择—外周血管对于成年患者，可用于考虑放置外周导管血管主要分布在上肢背侧和内侧面；对于儿童患者，类似考虑血管位于手部、前臂、肘前、腋以下上臂，以及幼儿和学步期小儿头皮、足部和手指血管美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第25页穿刺部位选择—外周导管穿刺部位选择通常应从上肢远端血管开始；穿刺部位选择通常应从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸拇指/手指；成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管常规部位；选择穿刺部位应避开接收乳腺手术清扫腋窝淋巴结、接收放射治疗，或淋巴水肿上肢末端，或脑血管意外后患肢。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第26页穿刺部位选择—中心静脉导管CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；PICC置入穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接收乳腺手术清扫腋窝淋巴结、接收放射治疗，或淋巴水肿上肢末端，或脑血管意外后患肢。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第27页导管拔除—外周导管当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关不适或者疼痛时，应该拔除该导管；假如怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；假如发泡剂药品已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗办法，同时护士应该从导管中抽出残留药品；护士不应该常规更换儿童患者外周静脉短导管。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第28页导管拔除—中等长度导管对于中长导管保留时间尚无充分偱证数据表明，提议不超出4周，不过需要评定个体情况作出对应判断，护士应该依据以下原因来判断是否需要延长留置时间，包含（但不但限于）：治疗连续时间和类型、外周血管情况、导管所处静脉条件、皮肤完整性以及患者情况；假如超出了中长导管适应症，应及时拔除，换用适当输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转并发症；假如怀疑存在与导管相关并发症，应在对患者进行评定，在护理团体协作处理不成功时，应拔除导管；当任何一个患者主诉有与导管相关不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评定，并实施恰当护理干预，假如干预办法不成功，应该拔除导管。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第29页导管拔除—中心静脉导管每日对中心静脉导管进行评定，当不再需要马上拔除，这是已知能降低中心静脉导管感染危险主要办法。假如怀疑存在与导管相关并发症，应在对患者进行评定，在护理团体协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；当任何一个患者主诉有与导管相关不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评定，并实施恰当护理干预，假如干预办法不成功，应该拔除导管。当无中心静脉治疗适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管：

中心静脉通路并发症通常比较严重，且发生频率高。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第30页导管拔除—中心静脉导管PICC/CVC疑有污染，出现不能处理并发症或治疗结束时应马上拔出；拔管前严格消毒，拔出导管不得再次送入血管；轻轻地、迟缓地顺势将导管拔出，拔管时不要用力；拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血；拔管后用无菌敷料覆盖，每24小时评定穿刺点直到该部位上皮形成美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第31页输液装置更换连续输注（脂质、血液或血制品除外）输液装置更换频率应该不超出96小时1次???CRBSI指南解读.ppt。连续输注定义：不间断，输注装置不脱开。基础间歇式输液装置应该每24小时更换1次。（当一个间歇性输液重复被断开、连接时，导管座、无针接头、输注装置接头末端，潜在增加导管相关性血流感染风险。）美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第32页输液装置更换疑似污染、产品或者系统完整性受损时，应马上更换。一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新中心血管通路装置，应更换输液装置。在更换输液装置同时，也要更换输液装置附加装置。全部输液装置都应是螺口连接（luer-lock),以确保安全连接。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第33页敷料更换无菌敷料应用于全部血管通路装置假如敷料完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染症状和体征时，应马上对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次，纱布敷料应该每2天更换1次透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料，应该每2天更换1次天天应透过完整敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有没有触痛。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第34页预防感染

置入中心静脉导管时，应该使用以偱证为基础一系列干预办法：手卫生使用最大无菌屏障预防办法（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身孔巾）含葡萄糖酸洗必泰使用（作为皮肤杀菌剂）穿刺点最正确选择必须每日检验中心静脉导管等，以降低CRBSI.

在置入中心血管通路装置时，护士应该使用一个核查清单，来确保符合无菌技术和操作流程。美国ins静脉输液治疗护理实践标准解读第35页预防感染护士应该参加机构中预防输液相关感染项目和