心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗

目录各类降糖药品特点及适应证心血管疾病合并糖代谢异常患者降糖药品联合应用心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第1页2血糖控制目标组织糖化血红蛋白(%)空腹血糖(mmol/L)餐后血糖(mmol/L)ADA＜7＜6.7/IDF欧洲≤6.5≤6.0≤7.5AACE≤6.5≤6.0<7.8IDF餐后管理指南＜6.5＜5.5<7.8中国*

6.5-7.0≤7.0≤10.0 *良好水平心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第2页降糖药分类降血糖药：磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素抗高血糖药品：双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®

）新型降糖药GLP-1类似物DPP-IV抑制剂胰淀粉样多肽类似物心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第3页电压依赖Ca2+

通道开放促泌剂作用机制－诱导胰岛素分泌促泌剂直接阻断KATP通道胰岛素释放胰腺B细胞Ca2+-40mV只要是促泌剂，就要经过刺激细胞起作用；只要是促泌剂，就会引发低血糖。心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第4页促泌剂不良反应：低血糖促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进肾脏或肝脏功效不全年纪较大低血糖营养不良身体状态有改变患者肾上腺功效不全垂体机能减退患者不按时用餐血糖下降慎用促泌剂心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第5页促泌剂↑胰岛β细胞分泌胰岛素↑↑促进糖得到充分利用脂肪和蛋白质合成量增加促泌剂不良反应：体重增加体重增加UKPDS研究结果显示，磺脲类药品使患者平均体重增加约1.7kgADOPT研究6年结果显示，格列本脲组患者平均体重增加约3.3%

潘长玉主编《Joslin糖尿病学》14版，北京：人民卫生出版社；心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第6页促泌剂应用需注意低血糖是严重不良反应体重增加常见肝功效不全患者禁用肾功效不全患者禁用心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第7页胰岛素分泌减少降低肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994双胍类：作用机制和适应证适应证：首选肥胖2型糖尿病心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第8页主要降低空腹高血糖为主可降低VLDL胆固醇和甘油三脂，轻度降低低密度脂蛋白-胆固醇及升高高密度脂蛋白-胆固醇不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲相关不引发低血糖二甲双胍：作用效果心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第9页双胍类：禁忌（或慎用）糖尿病并发急性并发症肝肾功效损害者（老年病人）慢性胃肠疾病、消瘦、黄疸者心力衰竭、心肌梗死或缺血者双胍类过敏者严重消化道症状者血管内造影前后48小时暂停服用心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第10页双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖拜唐苹®---伏格列波糖---糖苷酶抑制剂：作用机制心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第11页

碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠没有阿卡波糖有阿卡波糖空肠回肠空肠回肠没有阿卡波糖有阿卡波糖碳水化合物吸收碳水化合物阿卡波糖降糖机制：延缓碳水化合物吸收心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第12页阿卡波糖：作用特点抑制－糖苷酶含有可逆性不影响葡萄糖总体吸收不影响能量供给和营养物质吸收对β-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖良好安全性、耐受性，禁忌证少无低血糖发生胃肠道不适随治疗连续而消失能够单独使用，也可联合其它药品应用不增加体重心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第13页阿卡波糖：适应证配合饮食控制，用于2型糖尿病IGT人群国家食品药品监督管理局于年正式同意增加IGT适应证是全球唯一经政府同意用于干预IGT降糖药品《内分泌学》人民卫生出版社心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第14页阿卡波糖：注意事项在与其它降糖药联合应用时，若出现急性低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第15页噻唑烷二酮类（TZD）：作用机制心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第16页TZD：作用特点TZD是核反转录因子-过氧化酶增殖体激活受体PPARγ选择性激动剂它增加脂肪组织葡萄糖吸收和转运、抑制血浆FFA释放抑制肝糖释放、加强骨骼肌合成葡萄糖减轻胰岛素抵抗，经过改进外周组织对胰岛素敏感性而提升血糖利用经过对胰岛素抵抗中间步骤发挥作用，起效比较慢（2-8周）对空腹和餐后血糖都有影响不易引发低血糖心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第17页TZD应用需注意肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件风险肝功效不全患者禁用肾功效不全患者慎用严重心脏疾病患者慎用心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第18页胰岛素：作用机制降糖增加肌肉葡萄糖摄取和代谢增加脂肪合成和

葡萄糖代谢增加肝糖原生成心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第19页胰岛素常见不良反应常见、严重不良反应是低血糖体重增加常见可出现水肿眼屈光不正皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第20页21各类降糖药品安全性比较不良反应及注意事项心功效不全心血管疾病慎用肝功效不全慎用肾功效不全慎用老年患者慎用单独应用可造成低血糖乳酸酸中毒水肿体重增加胃肠道反应不能与造影剂适用TZDYYYYYYY双呱类YYYYYYYY磺脲类YYYYY格列奈类YYYY胰岛素YYY糖苷酶抑制剂Y心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第21页22糖尿病前期

2型糖尿病0出现症状诊疗距发病时间发病年纪65胰岛素二甲双胍磺脲类-糖苷酶抑制剂40455055605-10-51015生活方式改变在糖尿病病程各阶段应用降糖药心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第22页目录各类降糖药品特点及适应证心血管疾病合并糖代谢异常患者降糖药品联合应用心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第23页联适用药糖尿病随病程进展，单一药品无法完全到达血糖控制目标糖尿病多数需要来联合2种以上药品来控制血糖不一样机制降糖药品联合能够有效降糖，一定程度降低副作用不过联适用药仍存在安全隐患心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第24页

合理配伍

——在安全与疗效间寻找支点不一样作用机制降糖药品联合个体化联合躲避已知药品联合风险疗效最大化副作用最小化心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第25页年AACE指南：不一样作用机制降糖药品联合更有利年中国指南：因为不一样种类口服降糖药品作用步骤不一样，在临床上经常需要口服药联合治疗年ADA/EASD共识：不一样作用机制降糖药品联合可到达最大协同作用提倡不一样作用机制降糖药品联合心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第26页药品依据作用机制分类及可能联合磺脲格列柰促进受损胰腺分泌胰岛素延缓胃肠道碳水化合物吸收改进外周组织胰岛素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素注：依据作用机制不一样，惯用降糖药分为胰岛素、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂和糖苷酶抑制剂四大类——Joslin糖尿病学（14版）补充胰岛素心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第27页当前已知联适用药中风险双胍磺脲格列奈胰岛素α-糖苷酶抑制剂TZDs低血糖风险增加潜在心血管危害均增加体液潴留，从而增加心脏负荷心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第28页联合强化降糖—更要关注降糖安全性磺脲类与二甲双胍联用观察研究荟萃分析：磺脲类与二甲双胍联用——可能增加心血管疾病入院或死亡复合终点相对危险ACCORD研究：不合理药品联合强化降糖可能增加全因死亡率心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第29页磺脲类与二甲双胍联用观察研究荟萃分析目标：评定磺脲类与二甲双胍联用对2型糖尿病患者心血管疾病和全因死亡危险影响研究方法：

MEDLINE搜索1966.1–.7期间相关二甲双胍和磺脲类联合使用对2型糖尿病患者心血管疾病和全因死亡危险影响观察研究，从299个相关研究汇报中选择9项研究进行荟萃分析。入选条件：1)比较磺脲类和二甲双胍联合应用与其它药品治疗方案对比观察性研究；2)研究结果中汇报了心血管死亡与全因死亡死亡率以及相对危险比(RR)或危害比（HR）和比值比（OR);3)研究人群符合2型糖尿病诊疗标准。DiabetesCare,，31:1672–1678心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第30页磺脲类与二甲双胍联用

显著增加心血管疾病入院和死亡复合终点相对危险DiabetesCare,，31:1672–1678相对危险比（95%CI）事件数/总数联合治疗对照组1.04(0.62,1.75)NotspecifiedNotspecified1.86(1.33,2.61)NotspecifiedNotspecified0.96(0.82,1.12)264/1081541/21381.38(1.13,1.69）NotspecifiedNotspecified2.24（1.26,3.99）133/1252229/22861.86（1.03,3.35）92/985229/22861.52(0.84,2.76)12/113229/22861.43(1.10,1.85)P=0.001Bruno(1999)Oisson()Johnson()Koro()Evans()

（A）Evans()

（B）Evans()

（C）全部0.251.04.0心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第31页ACCORD研究：强化组低血糖发生率高P<0.001NEnglJMed;358:2630-33.发生率%心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第32页入组ACCORD研究患者“肥胖”ACCORD研究患者体重，腰围基线资料变量强化组（N=5128）常规组(N=5123)体重（kg）93.5±18.793.6±18.7体重指数（BMI)32.2±5.532.2±5.5腰围（cm）106.8±14.3106.8±13.8

体重正常BMI为18.5--24.9

NEnglJMed;358:2630-33.心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第33页强化组增重>10kg患者百分比高于常规组NEnglJMed;358:2630-33.（1399/5036）（713/5042）增重>10kg患者百分比%心血管疾病合并糖代谢异常的药物治疗第34页强化组使用增加体重药品

百分比远高于常规组药品种类名称强化治疗(N=5128)标准治疗(N=5123)单独用药病例数（%）患者年病例数（%）患者年二甲双胍4856(94.7)14,4444452(86.9)12,693促分泌剂4443(86.6)12,0213779(73.8)10,059格列美脲

4010(78.2)9,1423