糖尿病诊治进展概述专家讲座

糖尿病诊治进展概述青岛大学医学院内分泌科闫胜利糖尿病诊治进展概述第1页

概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊疗餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病诊治进展概述第2页血糖起源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖3.9~5.6mmol/L起源去路糖原氧化供能其它糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖异生合成分解转化8.3-9.4mmol/L糖尿病诊治进展概述第3页激素对血糖调整胰岛素胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素生长激素糖原合成糖原分解糖异生糖原分解葡萄糖氧化糖原合成脂肪合成脂肪分解＋－－＋＋－＋＋＋＋血糖食物消化、吸收糖尿病诊治进展概述第4页

糖尿病概念

糖尿病是一组由遗传和环境原因相互作用而引发临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引发糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引发多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病诊治进展概述第5页

概念

流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊疗餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病诊治进展概述第6页糖尿病:全球性威胁AmosAFetal.DiabetMed1997;14:57-5851型2型合计

3.5百万114.8百万118.3百万

4.4百万146.8百万151.2百万

5.5百万215.3百万220.8百万1995糖尿病诊治进展概述第7页01994糖尿病-全球性威胁1994051015202型糖尿病百万患者北美1020302型糖尿病欧洲百万患者01994亚洲/太平洋百万患者501001502型糖尿病糖尿病诊治进展概述第8页中国糖尿病患病情况1980年14省市大城市30万人口进行调查，DM患病率0.67％1994年全国19省市25—64岁213515人调查，DM患病率为2.51％，IGT患病率为3.20％。1996年采取自然人群、分层整群抽样方法，对全国ll省市20-75岁42751人进行流行病学调查结果:糖尿病诊治进展概述第9页

调查人数DM患病率IGT患病率

男186496353.41％9335.0％

女241479143.79％13305.51％

累计4279615493.62％22635.29％

标化

3.21％4.72％

结果表明，与1980年全国14省市大城市调查结果0.67％（标化）相比，15年上升4.8倍。发

现糖尿病患病率为3.21％，IGT患病率为4.76％。糖尿病诊治进展概述第10页

流行相关原因

种族与遗传原因环境原因与生活方式改变人口老龄化糖尿病诊治进展概述第11页糖尿病性质

终生疾病

当前糖尿病能够控制，难于根治

1型多在青少年起病，2型多在成年起病

一旦发生，将逐步发展，伴随病人一生

病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期)

轻度2型糖尿病饮食及运动可控制

无临床症状不等于疾病不存在

一过性糖尿病：妊娠、创伤、药品等糖尿病诊治进展概述第12页全身疾病

糖尿病基本病变

--胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗

--碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱

--多器官、组织结构和功效障碍

急性并发症

糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷

慢性并发症

--大血管病变(心、脑、下肢血管)、

--微血管病变(视网膜、肾病变)、

--神经病变等等

糖尿病诊治进展概述第13页糖尿病含有极大隐蔽性DM分１型和２型，其中绝大多数为2型(占90％以上)

2型DM：临床上“三多一少”症状缺如或不经典，不易及时诊疗,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽略。所以60-70%患者未诊疗，而且多为2型糖尿病患者。新诊疗病人已经有慢性并发症，视网膜病变16.6％，微量白蛋白尿21％。糖尿病特点糖尿病诊治进展概述第14页1996年美国诊疗糖尿病，未诊疗糖尿病和IGT患病率糖尿病诊治进展概述第15页糖尿病患者有很大麻痹性

DM是一个慢性终生性疾病，需长久坚持综合治疗，DM患者难以坚持。即使发觉血糖高或已确诊为糖尿病，因为症状不显著或不会短期内发生严重并发症而忽略治疗。已诊疗者疗效不理想，HbA1c评定〉9％占50％，<7％仅10％ 7～9％占40％糖尿病诊治进展概述第16页糖尿病造成损失ADAfiguresfor1997糖尿病发病率和死亡率损失16百万人口:5–10%1型90–95%2型心血管疾病和中风>77,000死于心脏病/年失明12,000–24,000新发失明人数/年肾脏疾病

27,000人肾衰竭/年神经病变>56,000截肢/年US$980亿:$440亿–医疗和护理费

直接费用$540亿–因致残和死亡而致间接费用糖尿病诊治进展概述第17页糖尿病人医疗费用成为社会主要负担美国DM医疗费约1987年240亿美元1998年980亿美元年1320亿美元中国年17省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）糖尿病诊治进展概述第18页

概念流行特点

2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊疗餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病诊治进展概述第19页2型糖尿病三个发展阶段阶段 病理生理 指标第一阶段-胰岛素抵抗-胰岛素分泌↑-正常血糖第二阶段-较严重胰岛素抵抗-早时相餐后胰岛素分泌受损-IGT(餐后高血糖）第三阶段-严重胰岛素抵抗-胰岛素分泌受损-空腹高血糖-内源性血糖升高 -餐后高血糖1.WarramJ,etal:AnnIntemMed1990,113:909-9152.MitrakouA,etal:NEnglJMed1992,326:22-293.NinneenSF:DiabeticMed1997,14(suppl3):s19-s24糖尿病诊治进展概述第20页由胰岛素抵抗经IGT发展到

糖尿病过程胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变高胰岛素血症 （β细胞代偿）

糖耐量异常糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 β细胞轻度缺点

糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 β细胞缺点 神经病变

糖尿病后期糖代谢异常加重微血管病变 β细胞重度衰竭 神经病变加重糖尿病诊治进展概述第21页2型糖尿病发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病β细胞功效障碍AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661糖尿病诊治进展概述第22页2型糖尿病致病机理之一

胰岛素(效应)抵抗肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肝摄取糖作用减弱，抑制肝糖输出作用减弱胰岛素过多对其它组织、代谢不利影响存在，为胰岛素抵抗综合征病因病因：遗传原因后天原因：代谢障碍、激素紊乱、药品、应激等糖尿病诊治进展概述第23页

胰岛素抵抗

(InsulinResistance,IR)

定义

是指需要超出正常量胰岛素(Ins)在胰岛素效应器官才能产生正常生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功效正常生物作用能力不足。结果机体处于IR状态时，为了调整血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多胰岛素,即高胰岛素血症,从而引发机体一系列病理生理改变,最终造成各种代谢疾病发生和发展。糖尿病诊治进展概述第24页胰岛素抵抗

内皮功效障碍加速动脉粥样硬化发生心血管疾病2型糖尿病IGT高胰岛素血症B-细胞失代偿微血管并发症中心性肥胖高血压血脂异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征CusiK,DiabetesCare,糖尿病诊治进展概述第25页血浆胰岛素(μu/ml)血糖(mg/dl)120

100

80

60

40

20

0血浆胰岛素胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性8

6

4

2

0

时间（分）血糖-60-40-20020406080100120葡萄糖输入率“M”(mg/kg,min)“M”“M”=葡萄糖输入率=葡萄糖代谢糖尿病诊治进展概述第26页

胰岛素抵抗综合征

(InsulinResistanceSyndrome,IRS)1988年Reaven将肥胖症、2型糖尿病/IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发生于同一患者倾向现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性高胰岛素血症在X综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗(IR)认识史上是一个新里程碑。1995年Stern提出“共同土壤学说”(Commonsoilhypothesis),认为IR是上述疾病滋生“共同土壤”即共同危险原因。糖尿病诊治进展概述第27页

90年代以后Zimmet等又逐步发觉高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin)也与IR亲密相关,又命名为IRS或代谢综合征(MS）。1998年7月WHO将代谢综合征定义为:①有IR;②有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;③并伴有2种以上以下成份:血压≥21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(≥1.7mmol/L)或(和)高密度脂蛋白（HLD）降低(男<0.9mmol/L,女<1.0mmol/L)、中心性肥胖(BMI>30,亚洲BMI>25,腰臀比(WHR):男>0.90,女>0.85)、微量白蛋白尿(≥20μg/min)、高尿酸血症。糖尿病诊治进展概述第28页2型糖尿病致病机理之二胰岛素(分泌)缺点对血糖改变不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平

第1相第2相基值0～5分钟时间糖尿病诊治进展概述第29页胰岛素分泌模式

8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988胰

岛

素

分

泌

速

率(pmol/min)糖尿病诊治进展概述第30页胰岛素分泌生理模式基础胰岛素分泌每餐食物吸收完成后(post-absorptive)夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌静脉葡萄糖负荷后1次静脉快速推注葡萄糖后高血糖钳夹试验，将血糖维持 在高水平口服葡萄糖负荷后(OGTT)混合餐后胰岛素分泌糖尿病诊治进展概述第31页健康者胰岛素分泌特点胰岛素分泌为搏动式分泌进餐后胰岛素分泌快速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密范围内两餐间血浆胰岛素水平快速恢复至基础状态餐时胰岛素分泌对维持24小时血糖控制非常主要糖尿病诊治进展概述第32页24小时胰岛素分泌总量与健康者相同胰岛素分泌搏动小而不规则缺乏对静脉输注葡萄糖第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌迟缓上升，峰值降低，两餐间不恢复到基础状态对其它胰岛素分泌促进剂反应‘正常’，葡萄糖增效作用降低或者消失胰岛素原分泌增加2型糖尿病患者胰岛素分泌特点糖尿病诊治进展概述第33页OGTT时早期胰岛素分泌OGTT中NGT者血清胰岛素30分钟达峰值，此反应胰岛素早期分泌IGT、早期糖尿病、胰岛素峰后延表示其早期分泌减弱，而后期(60分钟以后)胰岛素分泌增高(高血糖刺激所致)糖尿病诊治进展概述第34页不一样糖耐量者OGTT中血糖及胰岛素胰岛素血糖上海瑞金医院糖尿病诊治进展概述第35页早期胰岛素分泌生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升减轻后期高胰岛素血症糖尿病诊治进展概述第36页早期胰岛素分泌消失后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌， 造成高胰岛素血症，增加低血糖糖尿病诊治进展概述第37页胰岛素抵抗B细胞功效缺点不一样个体胰岛素抵抗和B细胞功效缺点不一样糖尿病诊治进展概述第38页

概念流行特点2型糖尿病发病机理

糖尿病分型和诊疗餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病诊治进展概述第39页病因类型和临床阶段

临床阶段

正常血糖

高血糖

正常糖耐量糖耐量低减和/或糖尿病空腹血糖异常不需需胰岛素需要胰岛素病因类型胰岛素 控制血糖 生存

1型糖尿病本身免疫特发性2型糖尿病*胰岛素抵抗胰岛素分泌降低其它特殊类型*妊娠糖尿病*

WHO糖尿病诊疗和分型汇报（1999）糖尿病诊治进展概述第40页病因分型(一)1型糖尿病

(胰岛β细胞破坏造成胰岛素绝对缺乏)

1.免疫介导性:标志为可检测出本身抗体如

胰岛细胞本身抗体(ICA) 胰岛素本身抗体(IAAs) 谷氨脱羧酶本身抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β本身抗体①急进型:青少年，起病急。

②迟发型(LADA):成人，起病较缓。

2.特发性：原因未明呈1型糖尿病表现而无显著病因学发觉，有胰岛素缺乏，但一直无本身免疫证据；遗传性强，与HLA无关联

糖尿病诊治进展概述第41页

成人晚发本身免疫性糖尿病特点

(LatentAutoimmuneDiabetesinAdultsLADA）

1.20-40岁发病，发病时多饮、多尿、多

食症状显著,体重下降快，BMI≤25,空

腹血糖≥16.5mmol/L(297mg/dl)；

2.空腹C肽≤0.3mmol/L,餐后2hC肽≤0.6

mmol/L,即低平曲线；

3.CAD或ICA抗体阳性；

4.HLA-DQB1链第57位点为非天门冬氨酸纯

合子基因(易感基因)。糖尿病诊治进展概述第42页(二)2型糖尿病(胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)。占糖尿病中大多数，分类中定义上最不明确类型。从定义上看，2型糖尿病能够胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提醒2型糖尿病仍是一个异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围中分出归入其它类型。2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病迟缓，半数以上无任何症状，由健康普查发觉。由发觉时慢性并发症检出情况看，确诊时已可有5~10年患者多数无需依赖胰岛素而到达代谢控制或赖以生存，但诱因下可发生酮症。患者可伴全身肥胖及体脂分配异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传原因参加方式及性质复杂，尚需研究。糖尿病诊治进展概述第43页

(三)其它特殊类型糖尿病

1.β细胞功效遗传缺点

2.胰岛素作用遗传缺点

3.胰腺外分泌病变

4.内分泌腺病

5.药品或化学诱导

6.传染病

7.不常见免疫介导型

8.伴糖尿病其它遗传综合征糖尿病诊治进展概述第44页青年人中成年发病型糖尿病

(Maturityonsetdiabetesmellitusinyoung，MODY)

MODY特点是：诊疗糖尿病时年纪25岁以前；最少5年内不需用胰岛素治疗；无酮症倾向；空腹血清C肽＞0.3nmol几，葡萄糖刺激后＞0.6nmol/L；有3代或3代以上常染色体显性遗传史。MODY病因有遗传异质性，到当前为止已定位6种突变基因。糖尿病诊治进展概述第45页线粒体基因突变性糖尿病B细胞遗传性缺点引发糖尿病，因为突变发生在线粒体tRNA亮氨酸基因中3243位点上，造成了A到G转换。其临床特点为：母系遗传，即家族内女性患者儿女均可能得病，而男性患者儿女均不得病；神经性耳聋；呈不经典2型糖尿病，发病早，B细胞功效逐步减退，本身抗体阴性；可伴有其它神经、肌肉表现。糖尿病诊治进展概述第46页

(四)妊娠糖尿病

指妊娠过程中首次发觉任何程度糖耐量异常，包含妊娠前血糖正常或

可能有糖代谢异常，但未发觉者，不包含妊娠前已诊疗糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。

妊娠糖尿病患者中可能存在其它类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊疗标

准确认期归属。

糖尿病诊治进展概述第47页

糖尿病诊疗标准(ADA)糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.“任意”：一天中任意时间内，不论上次进餐时间及食物摄入量； b.“空腹”：最少8-10小时内无任何热量摄入； c.“OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d.在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复检测； e.常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以FPG为首选。糖尿病诊治进展概述第48页诊疗标准空腹(FBG)

1.正常：

<6.1mmol/L(110mg/dl)

2.空腹糖耐量低减(IFG)：

≥6.1mmol/L(110mg/dl)<7.0mmol/L(126mg/dl)

3.暂时诊疗为糖尿病：≥7.0mmol/L(126mg/dl)服糖后2小时(P2hBG)

1.正常葡萄糖耐量：

<7.8mmol/L(140mg/dl)

2.葡萄糖耐量低减(IGT)：

≥7.8mmol/L(140mg/dl)<11.1mmol/L(200mg/dl)3.暂时诊疗为糖尿病：

≥11.1mmol/L(200mg/dl)

注：暂时诊疗为糖尿病指需重复一次血糖测定糖尿病诊治进展概述第49页ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.;26(11):3160-7.高血糖诊疗IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.8

11.1I-IGT6.1

5.6EuglycemiaCombinedHyperglycemia7.8糖尿病诊治进展概述第50页

妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊疗标准(一)糖尿病诊治进展概述第51页

妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊疗标准(二)24周--28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊疗试验。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平到达或超出上述值即可诊疗为妊娠糖尿病；对于年纪<25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年纪≥25岁或年纪<25岁但肥胖、一级亲属内有糖尿病者或为高危群体孕妇必需在妊娠24－28周中进行糖尿病筛查。糖尿病诊治进展概述第52页GS与Hb氨基反应产物，不需酶参加直接反应，称为蛋白糖化或非酶性蛋白糖化。血糖浓度愈高，则GHb含量愈高。一个红细胞平均寿限为120日，HbA与血糖接触可达120日，因为一部分红细胞新生，另一部分红细胞衰老，故总红细胞中大约半数真正接触所处血糖平均浓度之中，故HbAlc水平只能反应取血前2-3个月血糖浓度总体情况，反应前一段时间血糖平均浓度。测定GHb意义

糖尿病诊治进展概述第53页HbA1c&平均血浆血糖值最新关系HbA1cMPG(血浆血糖)mg/dl&mmol/l(1,2)MPG(全血血糖)mg/dl(3)465=3.5mmol/l(60)5100=5.5mmol/l(80)6135=7.5mmol/l(120)7170=9.5mmol/l(150)8205=11.5mmol/l(180)9240=13.5mmol/l(210)10275=15.5mmol/l(240)11310=17.5mmol/l(270)12345=19.5mmol/l(300)(1)RohlfingCLandGoldsteinDEetal.DefiningtheRelationshipBetweenPlasmaGlucoseandHbA1c.DiabetesCare.25;275278..(2)ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes.DiabetesCare.26(supplement1):S33-S50,.(3)GoldsteinDE,LittleRR,LorenzRA,MaloneJI,NathanD,PetersonCM:TestsofGlycemiainDiabetes.DiabetesCare.18:896-909,1995.糖尿病诊治进展概述第54页诊疗糖尿病诊治进展概述第55页有利于糖尿病分型临床情况有没有任何胰腺疾病；有没有其它内分泌腺疾病；用药史；患者起病<25岁但起病2年内不需用胰岛素治疗；家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者；有没有其它遗传综合症；有没有酮症倾向，必需用胰岛素；是否妊娠。有条件时应作对应检验如胰岛本身免疫抗体GADAb、IAA、IA-2、IA-2β检测及基因诊疗。糖尿病诊治进展概述第56页

1型与2型DM特点

1型2型

发病机理遗传、病毒感染、遗传、环境、

本身免疫胰岛素抵抗患病率约占5%以下约占90%以上

起病

较急迟缓

起病年纪青少年多见中老年多见

体重

多消瘦多肥胖

临床症状

显著不显著

酮症倾向显著不显著，有诱因

慢性伴发病肾脏并发症心脑血管并发症

胰岛素水平显著降低增高、或正常

本身抗体可阳性阴性

治疗需胰岛素口服降糖药有效糖尿病诊治进展概述第57页

糖尿病筛查年纪≥45岁无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG≥5.6mmol/L或随机血糖≥6.5mmol/L，需深入作OGTT，若正常，则每2-3年重复检验。若个体存在以下高危原因，则筛查年纪降低且筛查频 率增加： 1.肥胖(BMI≥27kg/m2或超出正常体重120％) 2.一级亲属有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（≥

4.0kg） 4.血压≥18.7/12kPa(即≥140/90mmHg) 5.HDL－C≤0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG≥2.75mmol/L(即≥250mg/dl)6.以往筛查有IFG或IGT糖尿病诊治进展概述第58页筛查方法尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为适当筛查试验，但提倡采取FPG标准，因为这一方法较简单，易被患者接收，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采取三种诊疗标准中之一复核确认。糖尿病诊治进展概述第59页

概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊疗

餐后高血糖DCCT和UKPDS糖尿病诊治进展概述第60页餐后高血糖定义

连续时间和诊疗标准

餐后高血糖指食物消化吸收过程中血糖高峰超越正常范围；另一个情况为食物消化吸收完成后基础血糖高于正常，普通由空腹血糖测知。61ADA.postprandialbloodglucoseDiabetesCare24:775-778糖尿病诊治进展概述第61页餐后血糖状态定义和连续时间早餐午餐晚餐0:004:00早餐早晨早晨8:0011:002:005:00早晨早晨下午下午为了解日间血糖波动情况而确定每日采血时间餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态62糖尿病诊治进展概述第62页IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1DM依据FPG和2h-PG进行高血糖诊疗(Ⅱ)NGT糖尿病诊治进展概述第63页IGR类型分布——上海小区调查资料单纯IFG:1.7%单纯IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute糖尿病诊治进展概述第64页小区调查OGTT诊疗IFG和IGT

——IGT患病率随增龄显著增加ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-2930-3940-4950-5960-6970-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1糖尿病诊治进展概述第65页IFG/IGT流行病学特点大约有二分之一左右IFG人群合并IGT；而仅有约20-30%IGT人群同时合并IFGIFG在男性中较普遍；IGT在女性中更普遍IFG在进入40-50岁后患病率不再显著增加（欧洲妇女除外）；IGT患病率却不停随增龄而增加中国：IGT随年纪增加，IFG不显著

糖尿病诊治进展概述第66页IFHCHIFGIFG+IGTIPHIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998依据FPG和2h-PG进行高血糖诊疗(Ⅲ)NGT糖尿病诊治进展概述第67页糖尿病患者高血糖类型分布——上海小区调查资料ShanghaiDiabetesInstitute已知DM:6.5%DM患病率:11.4%新诊疗DM:4.9%IsolatedfastingDM:0.6%Isolatedpost-challengediabetes:2.4%CombinedDM:1.9%糖尿病诊治进展概述第68页小区调查OGTT新诊疗糖尿病

ShanghaiDiabetesInstitute患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9糖尿病诊治进展概述第69页餐后血糖与糖尿病诊疗

－餐后血糖作为诊疗标准敏感性更高以ADA1997/WHO1999为标准评定美国40-74岁人群中糖尿病患病率糖尿病患病率%ReportoftheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare,24(Suppl1):S5-S20

糖尿病诊治进展概述第70页主要表现在三个方面：餐后高血糖葡萄糖毒性作用餐后血糖与HbA1c关系更亲密餐后血糖是糖尿病慢性并发症

独立高危原因餐后高血糖危害性糖尿病诊治进展概述第71页餐后高血糖加速细胞功效衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功效(%)诊疗后年数UKPDS糖尿病诊治进展概述第72页餐后血糖峰值高，连续时间长餐后血糖与HbA1c相关性强以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c能够得到更加好控制HbA1c

=餐后血糖空腹血糖+餐后血糖与HbA1c关系更亲密糖尿病诊治进展概述第73页餐后血糖与HbA1c高度相关空腹血糖和餐后血糖与HbA1c水平相关性血糖相关系数P值空腹血糖0.2380.332餐后血糖0.8450.009

AvignonA,etal.DiabetesCare,1997;20:1822-1826空腹血糖与HbA1c相关性无统计学意义，P>0.05餐后血糖与HbA1c高度相关，P<0.05糖尿病诊治进展概述第74页餐后血糖是心血管并发

症独立高危原因

1.DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–6212.ShawJEetal.Diabetologia1999;42:1050–10543.HanefeldMetal.Diabetologia

1996;39:1577–15834.Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare1998;21:1236–1239DECODE,19991

餐后2小时血糖是心血管死亡率独立高危原因PacificandIndianOcean,19992餐后2小时血糖升高可使死亡率加倍，空腹血糖升高与死亡率无此相关性 DiabetesInterventionStudy,19963

餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关，空腹血糖无此相关性TheRancho-BernardoStudy,19984餐后2小时血糖升高能够使老年患者致命性心血管事件发生率升高2倍 糖尿病诊治进展概述第75页4,0003,0002,0001,000043210患者数相对危险系数 0 2 4 6 8 10 12 1416 1820负荷后2小时血糖水平

(mmol/L)Y=0.49594+0.13196X全部原因死亡率与

负荷后2小时血糖呈线性相关降低餐后血糖意味着降低死亡危险降低死亡危险DECODE研究糖尿病诊治进展概述第76页全部原因死亡危险经年纪、医疗中心、性别、胆固醇、BMI、收缩压和吸烟校正DECODEStudyGroup.Lancet1999 <6.16.1–6.9³7.0空腹血糖(mmol/L)2.5

2.01.51.00.5风险比³11.17.8–11.0<7.82h血糖

(mmol/L)0DECODE研究糖尿病诊治进展概述第77页空腹血糖对心血管死亡预测能力依赖于2小时血糖死亡相对危险NakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.Mar;47(3):385-94.4.03.02.01.00校正已知其它心血管危险原因+2小时血糖校正已知其它心血管危险原因+空腹血糖NFGIFGDM空腹血糖作为诊疗标准NGTIGTDM餐后2小时血糖作为诊疗标准DECODA研究糖尿病诊治进展概述第78页死亡相对危险空腹血糖对全部原因死亡预测能力依赖于2小时血糖校正已知心血管危险原因+2小时血糖校正已知心血管危险原因+空腹血糖空腹血糖作为诊疗标准NFGIFGDM4.03.02.01.00餐后2小时血糖作为诊疗标准NGTIGTDMNakagamiT;DECODAStudyGroup.Diabetologia.Mar;47(3):385-94.DECODA研究糖尿病诊治进展概述第79页空腹血糖与负荷后血糖比较

空腹血糖较优2h血糖较优诊疗DM敏感性 √诊疗DM特异性√与心血管事件联络 √ 与全部原因死亡联络√ 反应β细胞基础胰岛素分泌功效√ 反应β细胞早相胰岛素分泌功效√反应外周胰岛素抵抗√反应肝脏胰岛素抵抗√已被证实干预可延缓或预防DM √省钱，省事，重复性好√糖尿病诊治进展概述第80页2型糖尿病患者感觉神经传导速度减慢组与传导速度正常组比较呈以下特点年纪较大糖尿病病程更长餐后血糖更高餐后胰岛素较低餐前血糖及HbA1c二组间无显著性差异糖尿病诊治进展概述第81页餐后高血糖与视网膜病变关系<55-66-77-88-99餐后2小时血糖(mmol/L)Stock.R.P.,etc,Diabetes,1995,44:11糖尿病诊治进展概述第82页餐后血糖基础血糖678910HbA1c（%）基础和餐后血糖对HbA1c贡献(影响)餐后血糖对HbA1c贡献(影响)最多达70%，最少约45%

Monnieretal.DiabetesCare;26,881-88550%糖尿病诊治进展概述第83页老年糖尿病临床特点患病率高（患病率随年纪增加而增加）1型糖尿病相对少见，2型糖尿病多，约占95%以上合并超重、肥胖患者多发生高渗性昏迷和低血糖患者多餐后血糖升高（包含IGT）患者多病程偏长，糖尿病并发症多合并其它代谢紊乱（如高血脂、痛风等）患者多临床经典表现（“三多一少”）少，造成漏诊和误诊多合并心脑血管疾病（心梗、中风等）多如患者发生心肌梗塞则无痛性心梗多糖尿病诊治进展概述第84页老年糖尿病人血糖不宜下降过低过快老年糖尿病人，血糖降到10.0mmol/L(180mg/dL)左右时，可出现原已转为窦性心率复转心房纤颤或出现心电图心肌缺血征象加重,或脑缺血症状。检测血儿茶酚胺研究证实，降糖药所控制老年糖尿病人血糖较快下降到<16448mg/dL(9.12.7mmol/L)时,能够出现血儿茶酚胺显著升高。升高儿茶酚胺缩血管作用在血糖16448mg/dL时可诱发心、脑缺血业已严重、但尚无症状病人展现症状。糖尿病诊治进展概述第85页老年患者代谢效率下降，药品治疗强调个体化老年糖尿病患者发生低血糖时症状不经典，易漏诊老年糖尿病患者对低血糖耐受性差低血糖对老年糖尿病患者危害更大老年糖尿病患者易发生低血糖糖尿病诊治进展概述第86页老年糖尿病患者血糖治疗目标空腹血糖<140mg/dl(7.8mmol/L)2H血糖<200mg/dl(11.1mmol/L)2型糖尿病实用目标和治疗，，IDF糖尿病诊治进展概述第87页

概念流行特点2型糖尿病发病机理糖尿病分型和诊疗餐后高血糖

DCCT和UKPDS糖尿病诊治进展概述第88页DiabeticControlandComplicaationtrials(DCCT)

糖尿病慢性并发症控制试验糖尿病诊治进展概述第89页DCCT结果和意义

强化血糖控制使以下临床病变危险性显著降低：视网膜病变76%肾病54%神经病变60%糖尿病诊治进展概述第90页EDIC:糖尿病干预治疗及并发症流行病学

DCCT结束时，决定对病人进行随访不再分强化治疗及常规治疗皆勉励作强化治疗目标为了解大血管病变及肾脏病变发展规律由1994～糖尿病诊治进展概述第91页DCCT/EDIC:强化和常规控制组血糖改变HbA1C(%)女性男性强化