医院感染管理质量监督和考核专家讲座

监督和考评方式探讨无锡市人民医院孙维敏

医院感染管理质量医院感染管理质量监督和考核专家讲座第1页医疗质量病人安全医院感染管理保障确保医院生存、发展确保医务人员健康保障确保医院感染管理质量监督和考核专家讲座第2页医院感染管理目标：

“预防和控制医院感染，确保医疗质量，保障患者安全和医务人员健康”！﹡医院感染危及病人生命安全事件：安徽宿州眼球事件；西安交大新生儿事件。

﹡医院感染危及医务人员健康事件:如SARS、结核、血液传输性疾病（HIV、HBV、HCV）。医院感染管理质量监督和考核专家讲座第3页西安8名新生儿死于医院感染医院感染管理质量监督和考核专家讲座第4页医院感染与医院每个部门都是相关；医疗工作中消毒、隔离等基础工作不容忽略；医院感染控制是医疗安全主要组成部分；医院感染暴发多数不是靠全方面综合性监测发觉；医院感染暴发传染源追踪并非易事；……当前医院感染管理监督模式存在严重缺点“西安新生儿事件”告诉我们什么？医院感染管理质量监督和考核专家讲座第5页不论黑猫白猫，捉到老鼠就是好猫

医院感染管理质量监督和考核专家讲座第6页只重视结果管理模式；在特定背景下含有意义；简单管理模式；在复杂情况中存在缺点"黑白猫理论"的特点医院感染管理质量监督和考核专家讲座第7页重

结果：医院感染发病率I类切口感染率医院感染漏报率等。轻过程：围术期抗菌药品使用方法手卫生依从性插管过程无菌操作等。当前监督考评模式误区在哪里？医院感染管理质量监督和考核专家讲座第8页因此，医院感染管理监督环节和考核方式需要变革！医院感染管理质量监督和考核专家讲座第9页

简单介绍人民医院

感染管理质量要素考评方法医院感染管理质量监督和考核专家讲座第10页第一部分：绩效考评与评价医院感染管理质量监督和考核专家讲座第11页员工行为考评与评价——《员工奖罚条例》员工业绩考评与评价——《量化考评表》责任人目标管理考评与评价——《管理干部年度目标管理方法》临床科室运行考评与评价——《科室运行月度考评方案》医院感染管理质量监督和考核专家讲座第12页第二部分：临床科室绩效考评介绍要素设定绩效评价信息化平台医院感染管理质量监督和考核专家讲座第13页实施要素考评在行业管理和上级管理要求中选择指标选择表达医院工作导向性指标淡化长久已达标指标选择信息系统产生防止人为原因指标分门别类设计和制订表达公平性指标体系医院感染管理质量监督和考核专家讲座第14页比如：把院感管理目标中选择3个要素指标进行考评：1、医院感染发病率＜10%2、医院感染病例漏报率＜10%3、医院感染病例病原菌送检率＞80%4、医务人员手卫生执行率≥50%5、无菌手术切口感染率≤0.5%6、常规器械消毒灭菌合格率100%7、无菌技术操作合格率100%8、医院感染管理知识培训率≥80%9、传染病汇报率100%医院感染管理质量监督和考核专家讲座第15页要素考评主要指标手术科室非手术科室医技科室急诊科室门诊科室麻醉科关键制度落实率关键制度落实率关键制度落实率关键制度落实率关键制度落实率关键制度落实医疗文书合格率医疗文书合格率危急值汇报医疗文书合格率医疗文书合格率医疗文书合格率护理质量指标护理质量指标投诉和医疗纠纷观察室病房化管理护理质量指标达标术前麻醉访视率投诉和医疗纠纷投诉和医疗纠纷医技检验汇报及时率危重病人抢救成功率投诉和医疗纠纷术后麻醉随访率甲类手术率平均住院天数医技检验汇报合格率护理质量指标工作量增加率护理质量指标手术占比危重病人抢救成功率检验预约规范达标率投诉和医疗纠纷门诊人均就诊费用投诉和医疗纠纷平均住院天数危重病人占比消毒隔离方法落实率急诊绿色通道通畅

专病门诊百分比合理用药医院感染病例漏报率医院感染病例漏报率医疗废物处置合格率消毒隔离方法落实率消毒隔离方法落实率消毒隔离方法落实率医院感染病例病原学送检率医院感染病例病原学送检率医疗设备规范管理达标率医疗废物处置合格率医疗废物处置合格率医疗废物处置合格率传染病汇报率传染病汇报率百元业务收入消耗材料占比传染病汇报率传染病汇报率医疗设备规范管理达标率Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药品规范抗菌药品使用率工作量增加率抗菌药品使用率抗菌药品使用百元业务收入消耗材料出院病人百元耗材占比百元业务收入消耗材料科室“三基”网上参考率药占比药占比药占比药占比达标药占比达标按时开诊率科室“三基”网上参考率科室“三基”网上参考率科室“三基”网上参考率“三基”网上参考率“三基”网上参考率临床科室满意度就诊秩序合格率门诊开诊按时率临床手术满意度满意度满意度病人满意度满意度满意度病人满意度医院感染管理质量监督和考核专家讲座第16页要素考评指标划分以客观指标为主（客观指标占60%）以质量效率指标为重（质量指标占50%、效率指标占40%、服务指标占10%）共性指标与个性指标相结合（共性占70%、个性30%）医院感染管理质量监督和考核专家讲座第17页绩效评价医院感染管理质量监督和考核专家讲座第18页评价方法用信息进行评价(及时掌握和修正科室行为)用机制进行评价(用核实、平衡、容错机制进行调整)用结果优劣进行评价(依据结果评判科室责任集团履职)用绩效工资分配进行评价(科室集体组员反应对科室责任集团影响)医院感染管理质量监督和考核专家讲座第19页评价载体——院晨会处室每个月通报医院指标完成情况处室每个月通报指标前后5名情况临床科室联络人每七天临床传达

职能部门和科室人员基本评价!医院感染管理质量监督和考核专家讲座第20页评价载体——考评通报会处室通报科室指标完成情况和扣分情况科室考评情况在片区对比

片区内科室之间评价!医院感染管理质量监督和考核专家讲座第21页评价载体——院月会专题讲评（医疗、科教、经济等）对前后5位科室进行通报运行很好科室经验介绍全院科室和职员评价!医院感染管理质量监督和考核专家讲座第22页信息化平台HospitalOperationsInterpersonalCommunicationsClinicalOperations医院感染管理质量监督和考核专家讲座第23页如：院质量考评内容：（一）手术及非手术科室：三个客观指标(医疗)（1）医院感染病例漏报率＜10%；（2）医院感染病例病原学送检率＞80%；（3）传染病汇报率100%；（二）门诊、医技、麻醉科、护理：二个主观指标（1）消毒隔离办法落实率100％（2）医疗废物处置合格率100％（三）急诊科：二个主观指标+一个客观指标（传染病汇报率）医院感染管理质量监督和考核专家讲座第24页二、考评方法：1、客观指标：手术及非手术科室(医疗部分)次月7日前数据输入电脑系统生成。2、主观指标：门诊、医技、护理、麻醉科等共约40多个部门。现场考评，每七天不定时检验10～12个部门。医院感染管理质量监督和考核专家讲座第25页三、计算公式：本月检验不合格样本数÷本月检验总样本数×100%。医院感染管理质量监督和考核专家讲座第26页四、扣分标准：1、医院感染病例漏报率＜10%；每上升10%扣0.25分。2、医院感染病例病原学送检率＞80%；每下降10%扣0.25分。3、传染病汇报率、消毒隔离办法落实率、医疗废物处置合格率均100%；每下降10%扣0.5分。医院感染管理质量监督和考核专家讲座第27页初步成效：从医院层面上看:——科室工作主动性得到调动——质量和服务水平稳步提升——主要指标良性运行——各种效益得到彰显——科研工作取得突新进展医院感染管理质量监督和考核专家讲座第28页从院感角度上看：——淡化长久已达标指标——做到