胰腺结石胰石症专家讲座

胰腺结石（胰石症）pancreaticstones曾庆敏雷福明胰腺结石胰石症专家讲座第1页胰腺解剖胰腺细胞组成腺泡腔与胰毛细管相通胰毛细管聚集成小叶间胰管再聚集成胰管，引流胰液胰腺结石胰石症专家讲座第2页胰腺解剖胰腺横卧于第1～2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁，全长约15～20cm，宽3～4cm，厚1.5～2.5cm，分为头、颈、体、尾四部。

胰腺结石胰石症专家讲座第3页胰腺解剖胰管位于胰腺实质内，分为主胰管和副胰管主胰管在实质内靠近后面，贯通胰腺全长；副胰管引流胰头腹侧胰液。胰腺结石胰石症专家讲座第4页胰腺解剖胰腺结石胰石症专家讲座第5页胰腺解剖胰腺结石胰石症专家讲座第6页胰腺生理胰腺外分泌:胰腺外分泌是胰液，由腺泡细胞和导管管壁细胞产生。胰液分泌量每日约750～1500m1，其主要成份是碳酸氢盐和消化酶。消化酶主要有糖类消化酶，蛋白类消化酶。

胰腺内分泌:胰腺内分泌起源于胰岛。胰岛是大小不一、形态不定细胞集团，散湘在腺泡之间，在胰体尾部较多。胰岛有各种细胞，其中以B细胞最多，产生胰岛素；A细胞产生胰高糖素；G细胞产生胃泌素；D细胞产生胰血管活性肠肽；还有产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。

胰腺结石胰石症专家讲座第7页胰石症胰管内结石（真性结石)胰腺结石

胰实质内钙化(假性结石)胰腺结石胰石症专家讲座第8页胰石症病因：酗酒胆道疾病慢性胰腺炎遗传性原因甲状旁腺功效亢进蛋白质缺乏胰腺结石胰石症专家讲座第9页胰石症形成机理：各种致病原因胰液中蛋白含量增加形成蛋白质网形成结石胰石蛋白（PSP）合成降低不能抑制碳酸钙结晶

胰腺结石胰石症专家讲座第10页胰石症继发病理改变：胰腺管上皮细胞肥大增生，继而发生鳞状上皮化生。胰管狭窄、阻塞。早期：胰腺周围水肿、胰腺肿胀。后期：胰腺受损：1.表现为胰腺全部或大部萎缩、塌陷、变硬，切面呈白色出血较少。2.可伴发胰腺囊肿或脓肿。3.纤维化组织可将胰岛包绕、收缩而影响其功效——发生糖尿病。在鳞状上皮化生基础上可能发生癌变。胰腺结石胰石症专家讲座第11页胰石症临床表现：上腹痛：连续性胀痛、可有绞痛，并向背部放射。营养不良脂肪性腹泻：胰腺外分泌功效不良，胰酶分泌降低所致。黄疸:胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致。腹部包块胰腺损害造成各种并发症胰腺结石胰石症专家讲座第12页胰石症临床表现——并发症：1.胰结石良性并发症：糖尿病及糖尿病并发症。有时可发生肝脏病变和消化性溃疡。2.胰结石性胰腺病变涉及周围脏器症状：胰腺肿大或纤维化硬结压迫胆总管、脾静脉，或造成脾-门静脉血栓形成而出现继发性门静脉高压。3.恶性并发症：胰石症与胰腺癌关系极为亲密。并发胰腺癌者多为大结石。约半数为胰头部。合并胰腺癌发病率各家报道不一。欧美文件记载为3.6～25%，日本小口寿夫报道例胰结石并发胰腺癌31例（占14.8%）。日本普通报道为5.3%～10%。胰腺结石胰石症专家讲座第13页胰石症试验室检验：肝功效受损；血糖、尿糖升高；血清胆固醇、甘油三酯等可有轻度异常；AKP少数病人能够升高；合并胰腺癌者癌胚抗原（CEA）常为阳性。胰腺结石胰石症专家讲座第14页胰石症影像学检验：X线平片：胰石症在X线平片上可显示3种类型：弥漫型：系一些大小不等结石，散在分布于胰腺上。孤立型：为一个或多个块状结石，多在主胰管内。混合型：在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。超声及CT、MR检验:胰结石敏感性在90%以上。若再结合CT检验阳性率尤高。CT及MR检验对胰腺癌诊疗可提升阳性检出率。当胰石症和并发胰癌时可见胰腺有钙化、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺外形不规则、胰周脂肪消失等。ERCP：经过内窥镜除可进行造影观察胰管改变、结石数目、大小、部位外，同时可进行胰液检验，以深入了解有没有恶变可能。取胰液测CEA，若胰液CEA活性＜30ng/ml(同时血浆CEA＜2.5ng/ml)则为阴性，若胰液CEA＞30ng/ml（血浆CEA＞2.5ng/ml），则要考虑阳性。应深入检验如超声导向下细针穿刺细胞检验。经过胰管插管时（注胰泌素刺激后），搜集胰液检验癌细胞，阳性率亦较高。胰管内超声及胰管镜：有选择联合检验，可提升正确诊疗率。胰腺结石胰石症专家讲座第15页胰腺结石胰石症专家讲座第16页胰腺结石胰石症专家讲座第17页胰腺结石胰石症专家讲座第18页胰石症胰腺结石胰石症专家讲座第19页胰石症判别诊疗：胰腺真性结石及假性结石治疗方法不一样，判别诊疗稍有难度。需联合B超、CT等进行判别。胰腺结石胰石症专家讲座第20页胰石症治疗：治疗标准是祛除结石、解除梗阻、预防胰腺深入毁坏并预防恶变、缓解疼痛。胰腺结石胰石症专家讲座第21页胰石症治疗方法：保守治疗内镜下治疗手术治疗胰腺结石胰石症专家讲座第22页保守治疗:胰实质内钙化(假性结石)普通不需手术。胰管内结石（真性结石）应争取手术治疗。胰腺结石胰石症专家讲座第23页胰石症内镜下治疗:胰管括约肌切开（EPS）碎石器、取石蓝、取石气囊等取石胰管狭窄处扩张支架放置引流（ERPD）鼻胰管引流（ENPD）胰腺结石胰石症专家讲座第24页胰石症外科治疗注意：胰石症治疗还未形成一固定术式，其原因在于结石大小、部位、胰管狭窄程度、胰腺组织纤维化范围等，无一定模式。外科治疗标准：主胰管扩张者宜行引流术，无主胰管扩张，有胰腺不足病变者，可采取胰腺部分切除术。胰腺结石胰石症专家讲座第25页胰腺结石胰石症专家讲座第26页胰石症外科治疗（术式）胆管、胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术：适合用于胰管扩张>0.5~1cm，伴有梗阻性黄疸、肝外胆管显著扩张>1.5cm，下端不畅或有结石者。胰腺结石胰石症专家讲座第27页胰石症外科治疗（术式）胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术：适合用于胰头部梗阻伴胰管扩张者，术中切开胰管取净结石后，探子无法进入十二指肠，在排除残留结石后可行此术式。胰腺结石胰石症专家讲座第28页胰石症外科治疗（术式）胰腺部分切除：结石局限于胰体、胰尾多块结石而且该部胰腺毁坏较为严重者。当胰体、尾切除后胰管近端无狭窄，不影响胰液排出，可将胰腺残端缝合。胰腺结石胰石症专家讲座第29页胰石症外科治疗（术式）胰实质切开取石：适应于胰头、体部结石，并伴有胰管多处狭窄者。胰头、体孤立性结石近端又无狭窄者，在结石处切开纤维化胰腺组织取出结石，将切开胰管及胰腺妥善缝合。但这种情况病例较少见。胰腺结石胰石症专家讲座第30页胰石症外科治疗（术式）Whipple手术：适应于胰头部多发性结石、胰头而毁坏或有恶变者。胰十二指切除破坏性大对生理扰乱严重，应严格掌握其适应症。为降低损伤，若无恶变征象时，可采取改良式（保留十二指肠）胰头切除。胰腺结石胰石症专家讲座第31页胰石症外科治疗胰结石并发胰腺癌治疗：当术中疑为癌变时，应行冰冻切片。经确诊后进行以下治疗：瘤肿局限于包膜内，位于胰头则行胰十二肠切除。若病变在胰腺范围较广，未发生周围转移，可行全胰切除。术后内、外分泌不足行替换治疗。胰头部肿瘤并压迫胆总管下端出现黄疸时行胆管空肠内引流术。胰腺结石胰石症专家讲座第32页胰石症术后1.引流管拔除：若无胰瘘，术后3-4d可拔除。2.胰瘘：持引流通畅，同时给予奥曲肽，0.1g，1/8h，并加强支持治疗，多能获愈。引流管周围皮肤涂15%氧化锌软膏，降低胰液消化刺激。胰液引出多在8-10d停顿，此时可拔除