护理安全案例分析教材

护理安全案例分析西南医院心内科陈尹护理安全案例分析教材第1页“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——著名内科教授、医学教育家张孝骞护理安全案例分析教材第2页一个滑落在跑道上小铁片造成了空难一个小小零件不合格造成航天飞机爆炸一份电文翻译错误造成一场战役失败一个错误可能造成病人损伤甚至死亡……轻易被忽略细节往往造成难以挽回损失！小细节，大事件！护理安全案例分析教材第3页我们在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人身体乃至生命。护理安全案例分析教材第4页案例分析护理安全案例分析教材第5页

案例一：

某科39床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。

经核查：40床王某诉自入院以来留取了2次大小便标本（分别为10月9日、10月10日），但医嘱、计价及检验结果均只有一次。10月9日当班护士曾护士回想：中班发放大小便标本时，39床、40床患者均外出，其将39床邹某大小便标本瓶放在了40床王某床头柜上，造成40床王某用39床邹某大小便标本瓶再次留取了大小便并送检。护理安全案例分析教材第6页

案例一：处理

护士长及责任组长与病人做好解释沟通并致歉；

同时联络检验科将39床邹某10月10日错误检验汇报取消；并将39床邹某大小便检验费用冲负；与经管医生沟通，重新给39床邹某留取大小便标本并送检。护理安全案例分析教材第7页案例分析：12未严格落实查对制度，发放标本时未查对患者床号、姓名。未落实大小便标本瓶发放流程。护理安全案例分析教材第8页三查七对查对制度与标本盒发放流程查对制度操作前操作中操作后查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法，使用期、治疗部位和方法，掌握配伍禁忌、检验药品性状。护理安全案例分析教材第9页标本盒发放流程严格查对01核实身份02发放标本03病人必须在位护理安全案例分析教材第10页e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F责任护士王某当初较忙，查对医嘱后通知盛某30床胰岛素注射剂量为12U（误将中午12:00看成12U）。

帮忙护士盛护士帮忙注射胰岛素，但未亲自查对医嘱就执行了该操作。患者家眷注射后，家眷问询剂量，并对剂量提出质疑。

发觉问题两名护士马上重新查对医嘱，医嘱示胰岛素注射剂量应为6U。

案例二：11:50，30床家眷要求餐前为患者注射胰素。护理安全案例分析教材第11页e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500FCB测血糖10.8mmol/L，嘱患者进食，安抚患者。马上汇报管床医生严密观察患者生命体征、血糖监测，及时与患者及家眷沟通。

A处理

案例二：护理安全案例分析教材第12页案例分析：12

未严格落实查对制度及医嘱制度医嘱执行流程违规：未携带治疗单。

3人为原因造成交接步骤，交接后操作不规范好心办坏事！应有协作精神，须确保工作安全。护理安全案例分析教材第13页勉励团体协作精神，强化责任意识。尽可能防止无须要多步骤交接。交接后严格落实各项规章制度，严格执行操作规程，预防差错发生。

怎样防止因工作繁忙而出现多步骤接交接错误！护理安全案例分析教材第14页

案例三：

年5月9日21:30，患者，男，50岁，误服长久口服药朗迪和盖三淳各1颗（其中盖三淳有包装壳）。随即于胃镜下取出完整、带药壳药片。该药品是值班护士19:20发放，当初患者外出，护士遂将晚20:00口服药装在药杯内发于患者床头柜上，并贴有“请去除包装壳后吞服”醒目标识。护理安全案例分析教材第15页e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F

案例一

案例二

年4月1日20:00，女，51岁，患者误服长久口服药利可君片(未剥除包装壳)。随即于胃镜下取出完整、带药壳药片。

年7月12日7:10，男，59岁，患者服用长久口服药(其中厄贝沙坦未剥除包装壳)。7:30，于胃镜下取完整、带药壳药片。

案例三：—同一病区之前发生过两例相同护理过失事件。护理安全案例分析教材第16页案例分析：未严格执行安全用药制度：看服到口。未严格执行口服药管理制度。未吸收前车教训，未认真总结。护理安全案例分析教材第17页

口服药管理制度–––口服药发放流程严格三查七对准备温水发药到手、看服到口危重病人服药到口病人不在，应将药品带回，待其回来后再发。指导服药，耐心解答。做好口服药交接。护理安全案例分析教材第18页安全警示----是什么原因造成该科室一再犯一样错误？他人教训，自己警钟！思想不重视，意识淡薄。不严格执行各种规章制度。工作中凭主观经验和预计行事。工作中存在侥幸心理！护理安全案例分析教材第19页

案例四：

XX科室10床患者，男，53岁，术后血压低至78/46mmHg,遵医嘱予多巴胺10mg静推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以输液泵泵入以升血压，但患者使用较大剂量升压药后，血压仍回升不显著，医生感到疑惑？护理安全案例分析教材第20页

案例四：医生准备换药时，输液泵报警，责任护士检验报警原因，发觉输液泵显示“管道堵塞”，此时才发觉输液器调整开关未打开。

打开输液器开关后，依据患者血压调整药品剂量，患者血压逐步回升，治疗有效，病情好转。护理安全案例分析教材第21页0102未严格执行危重病人抢救制度未严格落实输液泵操作规范案例分析：护理安全案例分析教材第22页备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器使用。在医生组织下进行。明确分工，亲密配合，严格执行各项制度及操作规程。危重病人抢救忙而不乱，有条不絮！护理安全案例分析教材第23页特殊仪器及管道使用观察用药反应加强管道管理熟悉抢救仪器使用确保患者安全，治疗及时、有效护理安全案例分析教材第24页

某科室，男，78岁，王护士10点查房患者未在病房，家眷在病房，向其问询病人去向，通知患者在楼道散步，责任护士王某未再查找病人，返回护士站。11点再次巡视患者仍不在，家眷也不知其去向。

案例五:患者自行外出所引发护理安全隐患。

随即该科室接其它科室电话，被通知患者迷路，被他科护士发觉，其情绪担心，喘累显著。查腕带，找到患者所在科室。接电话后，马上通知医生。护送患者返回病房，经主动对症处理，患者喘累症状好转，病情稳定。护理安全案例分析教材第25页落实制度不到位此案例属于间接护理风险，是因为患者违医行为所致。案例分析患者违医行为因为患者不恪守医院规章制度造成，患者脱离医护人员视野，发生病情改变及其它意外(如摔跤)医务人员不能控制。责任护士未严格落实分级护理制度，巡视病房流于形式。健康教育制度落实不到位，以致病人不能意识到自行外出存在风险。护理安全案例分析教材第26页预防办法严格执行护患沟通制度及病人通知制度加强患者健康宣传教育，预防患者外出或回家。及时巡视病房，了解患者去向，及时劝阻准备外出患者。确保巡视病房有效，不能只流于形式。不假外出者，要及时通知医生、家眷。入院时，留取患者及家眷联络方式。护理安全案例分析教材第27页引发护理不良事件四个基本要素责任心不强不恪守规章制度违反操作规程技术水平低护理安全案例分析教材第28页怎样躲避护理风险，保障患者安全！增强责任心规范操作流程加强沟通严格执行规章制度护理安全案例分析教材第29页护理工作是艺术、文化、科学