VALIANT研究解读专题知识专家讲座

重走经典路

之

VALIANT研究解读

武汉市中心医院心内科廖华VALIANT研究解读专题知识专家讲座第1页重走红色长征路VALIANT研究解读专题知识专家讲座第2页VALIANT研究解读故事线研究背景和目标研究设计研究结果国内外教授对研究同期评论研究对指南更新推进作用VALIANT研究解读专题知识专家讲座第3页为何要开展VALIANT研究？VALIANT研究解读专题知识专家讲座第4页先天劣势——20世纪90年代，缬沙坦等ARB类药品才相继应用于临床20世纪50年代利尿剂20世纪60年代β受体阻滞剂20世纪70年代ACEI20世纪80年代二氢吡啶类CCB20世纪90年代ARB依普罗沙坦1992氯沙坦1986缬沙坦1990坎地沙坦1990替米沙坦1991奥美沙坦1995厄贝沙坦1990年，代文®获美国化学协会“化学界英雄”VALIANT研究解读专题知识专家讲座第5页既往研究已证实ACEI可改进心梗后伴左室功效障碍或心衰患者预后FlatherMD,etal.Lancet.;355(9215):1575-81.SAVE/AIRE/TRACE研究回顾性分析：ACEI降低心梗后伴左室功效障碍或心衰患者心血管事件及死亡风险联合SAVE，AIRE和TRACE研究进行回顾性分析。共有5,966例心梗后患者计入统计，中位随访31个月。结果显示，长久应用ACEI治疗可降低心梗再发风险达20%，降低心衰住院风险达27%，降低死亡风险达26%(OR:oddsratio,比值比)OR=0·80

P=0·0057OR=0·74P<0·0001事件发生率(%)26%20%抚慰剂组(n=2,971)ACEI组(n=2,995)OR=0·73

P<0·000127%再梗死亡心衰住院VALIANT研究解读专题知识专家讲座第6页7同为RAS抑制剂，ARB对血管担心素Ⅱ有害作用阻断更完全，那么：ARB疗效是否优于ACEI？ARB/ACEI联合治疗，是否为更有效治疗方案？FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.;7(1):3-14.PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.本研究意在验证以下假设：ARB缬沙坦单药治疗或与ACEI卡托普利联合治疗，与在心梗后患者中已被验证疗效ACEI相比，是否能取得更优生存率？假如缬沙坦不优于卡托普利，研究预设非劣效性检验，验证：缬沙坦是否非劣于卡托普利？本研究意在验证：ARB缬沙坦单药或联合ACEI治疗，降低心梗后患者生存率是否优于或非劣于ACEI？血管担心素I血管担心素原肾素血管担心素IIACE血管担心素转换酶AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参加细胞生长、修复与正常死亡ARB糜酶VALIANT研究解读专题知识专家讲座第7页VALIANT研究是怎样设计？VALIANT研究解读专题知识专家讲座第8页年发表VALIANT研究设计研究入选标准匹配SAVE/AIRE/TRACE研究人群多国、多中心、随机、双盲、活性药品对照、平行分组研究研究性质入选标准：年纪≥18岁，急性心肌梗死(0.5-10天)，伴临床/放射影象学证据心衰和/或左室收缩功效障碍——符合SAVE/AIRE/TRACE研究入选标准研究对象PfefferMA,etal.AmHeartJ.;140(5):727-50.缬沙坦

20-160mgbid组卡托普利6.25-50mgtid组)缬沙坦

20-80mgbid

+卡托普利6.25-50mgtid组研究分组主要终点:全因死亡次要终点:心血管死亡、再梗、因心衰住院研究终点VALIANT研究解读专题知识专家讲座第9页VALIANT：迄今最大规模心肌梗死生存研究纳入14,703例符合入选标准患者10欧洲:

5,163澳大利亚/新西兰:443巴西/

阿根廷:848南非:

58俄罗斯:

3,135加拿大:

1,09224个国家，931个中心，14,703例符合入选标准患者，中位随访24.7月PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.美国:

3,964VALIANT研究解读专题知识专家讲座第10页VALIANT研究患者基线特征：心梗后心血管高危人群PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)女性

(%)31.530.531.3年纪(岁)65.064.664.9SBP(mmHg)122.7122.5122.8DBP(mmHg)72.372.372.4Killip分级(%)

Ⅰ26.528.429.1Ⅱ49.247.948.0Ⅲ17.917.316.6Ⅳ6.46.46.3LVEF(%)35.335.335.3肌酐(mg/dl)1.11.11.1V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)心梗后随机中位时间(天)4.84.94.9心肌梗死部位(%)前壁58.760.359.3下壁34.134.434.7心肌梗死分类(%)

Q波心肌梗死65.866.467.5非Q波心肌梗死32.532.231.1溶栓(%)

35.535.035.0直接PCI

(%)

14.914.914.6心梗后、随机前进行其它PCI(%)20.619.419.5V：缬沙坦；C：卡托普利PCI：经皮冠状动脉介入术VALIANT研究解读专题知识专家讲座第11页三组基线情况相当，

且均已经接收很好基础治疗PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)既往病史(%)

心梗28.428.227.2

高血压55.755.354.8

糖尿病23.123.522.8心衰15.514.414.5

卒中5.96.26.1

吸烟31.731.631.8

CABG7.26.77.0

PCI7.76.97.2CABG：冠状动脉旁路移植术V组(n=4,909)V+C组(n=4,885)C组(n=4,909)基线用药史(%)

ACEI*39.440.838.5ARB*1.11.11.4β-受体阻滞剂70.670.470.1

阿司匹林91.391.191.4其它抗血小板药25.124.724.6保钾利尿剂9.19.09.1其它利尿剂51.350.349.4他汀类33.834.134.4*随机前停药VALIANT研究解读专题知识专家讲座第12页本研究采取SAVE研究中已证实有效卡托普利剂量进行对照PfefferMA,etal.AmHeartJ.;140(5):727-50.PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.C6.25mgV20mgC12.5mgV20mgC25mgV40mgC50mg(tid)V80mg(bid)

联适用药(n=4,885)C6.25mgC12.5mgC25mgC50mg(tid)卡托普利

(tid)(C)(n=4,909)V20mgV40mgV80mgV160mg(bid)缬沙坦(bid)(V)(n=4,909)步骤I3个月到达目标剂量步骤IV步骤III步骤II出院前完成步骤III滴定，门诊随访期完成步骤IV滴定VALIANT研究解读专题知识专家讲座第13页VALIANT研究结果怎样？VALIANT研究解读专题知识专家讲座第14页年，第76届AHA年会公布VALIANT研究主要结果陈晓敏.当代实用医学.,16(1):49-50参会教授：来自世界各地约4万名代表参会，我国著名心血管病教授高润霖院士和胡大一教授等20余名代表参会会议一大亮点：VALIANT研究结果公布会议时间：年11月9-12日会议地点：美国佛罗里达州，奥兰多VALIANT研究解读专题知识专家讲座第15页缬沙坦组卡托普利组全因死亡率(%)时间(月)缬沙坦+卡托普利VS.卡托普利:风险比=0.98；P=0.73缬沙坦VS.卡托普利:风险比=1.00；P=0.980612182430360.00.10.20.30.4缬沙坦+卡托普利组缬沙坦降低心梗后心血管高危患者全因死亡风险与卡托普利相当PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压VALIANT研究解读专题知识专家讲座第16页缬沙坦降低心梗后心血管高危患者心血管事件复合终点发生风险与卡托普利相当PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.心血管死亡、再梗或因心衰住院复合终点发生率(%)缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压缬沙坦组卡托普利组时间(月)0612182430360.00.10.20.30.4缬沙坦+卡托普利组缬沙坦+卡托普利VS.卡托普利:风险比=0.97；P=0.37缬沙坦VS.卡托普利:风险比=0.95；P=0.20VALIANT研究解读专题知识专家讲座第17页亚组分析显示，缬沙坦降低各亚组患者全因死亡风险与卡托普利相当PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压中位年纪

<65 ≥65既往心梗

否

是

糖尿病 否

是收缩压 ≤中位数

>中位数血清肌酐 ≤中位数

>中位数Killip分级

I

II

III

IV左室功效否障碍是β受体否阻滞剂是总体0.51.0有利于缬沙坦组有利于卡托普利组患者人数P值4,618

5,2007,088

2,7307,564

2,2545,632

4,1824,970

4,8372,718

4,747

1,687

6192,0897,7292,9076,9110.29

0.68

0.100.260.320.850.370.982.0全因死亡风险比(95%置信区间)VALIANT研究解读专题知识专家讲座第18页PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.亚组分析显示，缬沙坦降低各亚组患者心血管事件复合终点风险与卡托普利相当缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压中位年纪

<65 ≥65既往心梗

否

是

糖尿病 否

是收缩压 ≤中位数

>中位数血清肌酐 ≤中位数

>中位数Killip分级

I

II

III

IV左室功效否障碍是β受体否阻滞剂是总体0.51.0有利于缬沙坦组有利于卡托普利组患者人数P值0.96

0.93

0.120.710.670.840.210.482.0心血管事件复合终点风险比(95%置信区间)4,618

5,2007,088

2,7307,564

2,2545,632

4,1824,970

4,8372,718

4,747

1,687

6192,0897,7292,9076,911VALIANT研究解读专题知识专家讲座第19页非劣效性检验证实，

缬沙坦可降低心梗后心血管高危患者全因死亡风险25%20缬沙坦可保留卡托普利99.6%生存利益25%PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压全因死亡风险降低有利于活性药品有利于抚慰剂全因死亡率风险比0.51.02.0SAVE/TRACE/AIRE研究联合TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)VALIANT研究解读专题知识专家讲座第20页缬沙坦组咳嗽、皮疹和味觉障碍发生率

显著低于卡托普利组PfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.缬沙坦+卡托普利组任何不良事件发生率显著高于单药治疗组缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压造成永久停药不良事件发生率(%)缬沙坦组卡托普利组缬沙坦+卡托普利组咳嗽皮疹味觉障碍上述任何事件任何不良事件*P＜0.05VS.卡托普利VALIANT研究解读专题知识专家讲座第21页22研究结论缬沙坦在心梗后心血管高危患者中疗效与卡托普利相当缬沙坦/卡托普利联合治疗未能深入改进生存率，但可增加不良事件发生率基于VALIANT研究结果，缬沙坦(代文®)成为第一个拥有FDA同意心梗后适应症ARBPfefferMA,etal.NEnglJMed.,349(20):1893-906.缬沙坦在中国适应症为治疗轻中度原发性高血压VALIANT研究解读专题知识专家讲座第22页国内外教授怎样对待VALIANT研究？VALIANT研究解读专题知识专家讲座第23页国外教授高度评价VALIANT研究我们知道缬沙坦含有降压疗效，而现在VALIANT研究已证实，对于高危心脏病发作存活并含有深入发生心脏事件可能性患者，缬沙坦在心脏保护和挽救生命方面，与血管担心素转换酶抑制剂一样有效加拿大首席研究员Jean-LucienRouleau教授这项试验表明，缬沙坦是ACEI适当等效药品，所以我确信这将对临床实践产生影响美国心脏学会项目委员会主席RaymondGibbons教授如今我在使用ARB替换ACEI来治疗急性心梗合并左室功效障碍患者时，感到信心十足！密歇根大学内科学教授BertramPittDataonfileVALIANT研究解读专题知识专家讲座第24页《中国医学论坛报》年第47期我国众多著名心血管教授发表VALIANT研究评论SAVE、AIRE、TRACE等研究证实了ACEI对于急性心肌梗死后高危患者治疗益处，现在VALIANT研究经过直接对比(headtohead)，证实了对于这类患者ARB和ACEI作用相当，这是一个双赢结果胡大一教授VALIANT研究是一个成功临床试验，其意义不亚于任何一个ACEI循证医学试验。ACEI临床使用已经有超出20年历史了，效果已经得到大量研究证实。现在VALIANT研究证实了耐受性更加好ARB不劣于ACEI，临床意义重大徐成斌教授VALIANT研究不是Val-HeFT研究简单延续，入选患者是急性心梗后0.5-10天高危患者。研究采取非劣