不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座

不一样种类ACEI临床应用特点

首都医科大学从属北京安贞医院高血压科余振球不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第1页血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）是治疗高血压和心力衰竭有一定特点主要药品。自从1965年，Ferreira从毒蛇（Bothropsjararaca）毒液分离出一个最初认为含有抑制激肽酶和加强缓激肽作用，随即又被证实也含有抑制ACE作用肽类物质以来，ACEI在世界范围内得到了极大研究、发展和应用，是当今世界上研究开发、应用销售增加最快一类心血管药。不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第2页ACEI作为治疗高血压一线药品，可用于治疗轻度至重度各型高血压，对于高血压合并糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、肾功效不全并蛋白尿等情况，ACEI是首选药品。

JNC7明确提出，唯有ACEI是拥有全部6个强适应症（心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危原因、糖尿病、慢性肾病、预防卒中复发）抗高血压药。不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第3页血管担心素转化酶抑制剂作用机制

ACEI经过与ACE多个活性部位结合抑制ACE活性。ACEI对循环和组织AngII生成都有抑制作用。经过抑制AngII生成，产生以下效应：不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第4页①扩张血管，降低外周血管阻力；②AngII水平降低，对交感缩血管纤维末梢作用降低，去甲肾上腺素释放降低，直接作用与中枢神经系统，抑制交感活性；③抑制和逆转心血管重塑；④抗动脉粥样硬化作用，抑制粥样斑块形成，稳定斑块，改进血管内皮功效，降低PAI活性，维持正常纤维溶解平衡，抑制血管内血栓形成；不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第5页⑤降低醛固酮合成，水钠潴留作用减弱，减轻心脏负荷；同时减轻醛固酮对心血管系统不良影响；⑥降低尿蛋白排泄，减轻间质纤维化，延缓肾功效恶化。不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第6页强适应证

--只有ACEI拥有全部6个强适应证JAMA.;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危原因●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第7页一、血管担心素转换酶抑制剂分类

各种ACEI共同基本作用是与ACE活性部位Zn2+结合，使之失活。其分类以下：不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第8页1依据化学结构可分为：(1)巯基类：卡托普利、阿拉普利等；(2)羧基类：依那普利、贝那普利等；(3)磷酸基类：福辛普利、雷米普利等；(4)异羟肟基类：伊屈普利。2依据药代动力学可分为（1）经肾通道排泄：（2）经肝肾双通道排泄：3依据ACEI在血浆、组织中相对亲和力可分为（1）高亲和力（2）低亲和力各类ACEI在血浆、组织中相对亲和力比较图所表示：不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第9页喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ.etal.AmJCardiol;88(suppl):1-20羧基ACEI组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI组织亲和力较低各种ACEI组织亲和力不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第10页用于临床主要ACEI特点名称化学类别Icso(nmol/L)作用时间(h)排泄卡托普利－SH23-356－12肾依那普利－COOR1.0-4.518－24肾阿拉普利－SR－24肾西拉普利－COOR1.9324+肾地拉普利－COOR4016－24肾贝那普利－COOR2.024肾＋肝福辛普利－POOR11-1624肾＋肝赖诺普利－COOH1.724肾莫昔普利－COOR1.1-2.612－18肾培哚普利－COOR2.418－24肾喹那普利－COOR3.024＋肾＋肝雷米普利－COOR1.5-4.224肾螺普利－COOR0.8124肾＋肝群多普利－COOR24＋肾＋肝左芬普利－SR8.018－24肾＋肝不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第11页各类ACEI特点一、降压特点二、组织亲和力三、排泄路径四、靶器官保护五、咳嗽方面六、临床应用不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第12页依那普利（E）单用和

与利尿剂联用降压作用比较

（随机双盲法）文件高血压严重度剂量血压下降值有效率相对效力（人数）（mg/天）（mmHg）（%）（用药时间）HCTZ轻或中度E20-4015/1122Viet(1984)（455）HCTZ50-10020/1342E+HCTZ>EE+HCTZ33/2180（8周）Rosenthaletal.E20-4024/14(1990)轻或中度HCTZ12.5-2518/16E+HCTZ>E（69）E+HCTZ29/20（8周）E20-4013/347Vaisseatal.中或重度HCTZ12.5-2517/1147E+HCTZ>E(1991)（146）E+HCTZ30/1767＝HCTZ（8周）E10-4014/1271

Labeletal.轻或中度HCTZ25-10015/1161E=HCTZ(1991)(193)（8周）*血压（收缩压/舒张压）平均下降值（卧、坐、立位相同），与给药前相比。**有效率指舒张压下降到≤90mmHg。不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第13页依那普利（E）与B受体阻滞剂降压疗效比较

（随机双盲平行试验）文件高血压严重度剂量血压下降值有效率相对备注（人数）（mg/天）（mmHg）（%）效力（用药时间）Alenlol(A)中或重度E20-4020/19E≥A加HCTZGabrieletal.（176）A50-10016/19E67%(1985)（16周）A62%Sleineretal,轻或中度E10-4013/11E=A单用(1990)（172）A50-10013/12（5-8周）

Websteretal.轻或中度E20-4049/2576E≥A加HCTZ(1986)（80）A50-10032/2179E67%（10周）Z62%

不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第14页各种ACEI降压疗效比较

（随机双盲法平行试验）文件高血压严重度剂量（mg/天）血压平均下降有效率相对备注（病例数）（用药时间）（mmHg）（%）效力Benazepril(B)轻或中度E2019/1479B＝E3周时有Bellattatal.(1990)（117）B1017/1678患者加HCTZ

Captopril(C)轻或中度E10-2019/1479E=C加HCTZCaranin(1986)（135）C50-10017/1678E20%（12周）C23%

E20-40Steineretal.轻或中度C50-20013/11E>C单用(1990)(149)(5-8周)9/8不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第15页文件高血压严重度剂量（mg/天）血压平均下降有效率相对备注（病例数）（用药时间）（mmHg）（%）效力E10-40Rumboldtetal.中或重度C50-10037/26100E=DE66%(1988)（69）（9周）29/2197D80%E10-20E5-4021/1698E=LACEI单用Lisinopril(L)轻或中度L10-4024/1796Espinelsetal.(97）(6周)E10-40Quinapril(Q)轻或中度Q10-4024/1680E=Q加HCTZTaylor(258)(28周)17/1490E7%(1989)Q9%

Ramipril(R)轻或中度E10-2018/1373E=R加PiretenideZabludowskl（174）R5-1018/1376E17%etal.(1989)（12周） R18%不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第16页主要ACEI谷峰比值药物谷：峰（%）贝那普利45-88卡托普利40-53喹那普利60-63依那普利50-80赖诺普利50-80培哚普利30群多普利50-100福辛普利50不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第17页上图为未治疗时血压中图为晚上服福辛普利下列图改为早晨服药，血压平稳。不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第18页预防肾脏和血管晚期疾病干预研究

PreventionofREnalandVascularENdstageDiseaseInterventionTrialPREVENDIT研究组代表：F.W.AsselbergsandW.H.vanGilstPREVENDIT不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第19页背景微量蛋白尿和高危心脏病患者发病率和死亡率相关ACE抑制剂和他汀类药品被证实能降低这些人群微量蛋白尿和心血管危险性至今没有一项针对低危险人群进行，使用ACE抑制剂和他汀类药品降低微量蛋白尿和临床事件干预试验不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第20页蛋白尿治疗效果δ尿蛋白(%)福辛普利-31.43*-29.5*0-10-20-303月 4年*p<0.001不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第21页主要终点：无事件生存福辛普利无事件生存率1.000.950.90RRR44%*随访(月)福辛普利N=425抚慰剂N=4290 10 20 30 40*风险比0.56(0.30至1.04),p=0.07风险比0.53(0.28至0.995),p<0.05。调整基线特征差异不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第22页单项终点：福辛普利抚慰剂(n=429)福辛普利(n=425)心血管疾病死亡率因心血管疾病而住院发生率MI/心肌梗塞心衰周围血管病变3(0.7%)10(2.3%)2(0.5%)2(0.5%)3(0.7%）10(2.4%)01(0.2%)中风10(2.3%)1(0.2%)*终末期肾病00*风险比：0.10(0.01至0.78),p=0.028不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第23页总结基线蛋白尿在50mg/24h以上患者事件发生率显著高于低于50mg/24h患者福辛普利显著降低血压和微量蛋白尿，降低主要终点发生率福辛普利使得微量蛋白尿在50毫克/24小时以上病人心血管事件危险度归于正常不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第24页离子捕捉是蒙诺在人体心肌细胞内浓度较高潜在机制AmJCardiol1993;72:25H离子捕捉细胞内离子状态细胞外分子状态OPOOONOOPOHOONOH膦酸基在心肌细胞离子捕捉不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第25页1008060402000.11101001000心肌ACE活性抑制(%)蒙诺雷米普利卡托普利赖诺普利依那普利浓度(µmol/L)AmJCardiol1993;72:25HACEI心脏保护差异大于相同不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第26页蒙诺蒙诺肾排泄44%肝排泄46%在各种人群中，蒙诺经肝肾代偿去除肝、肾双通道排泄ACEI不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第27页ACEI去除特征(AHA申明)药品名称排泄路径卡托普利肾脏依那普利肾脏赖诺普利肾脏培哚普利肾脏雷米普利肾脏福辛普利肾脏/肝脏喹那普利肾脏苯那普利肾脏莫西普利肾脏群哚普利肾脏/肝脏Circulation.;104:1985-91不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第28页肾功效不全患者服用不一样ACEIAUC改变严重肾功效不全患者服用不一样ACEI后,与肾功效正常者比较相对药-时曲线下面积(AUC)Dataonfile.福辛普利拉培哚普利拉1510501.63.84.04.34.85.110.112.7雷米普利拉赖诺普利苯那普利拉依那普利拉西拉普利拉喹那普利拉相对AUC值（与正常人比较倍数)不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第29页不一样ACEI减量标准药品代谢去除路径减量服用开博通肾GFR依那普利肾GFR雷米普利肾GFR<30－50ml/min培哚普利肾GFR西拉普利肾?贝那普利肾GFR<30ml/min福辛普利肾/肝GFR<10ml/min不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第30页伴有肾损害高血压急症处理患者男,29岁,原发性高血压3级(极高危人群),脑出血恢复期,慢性肾功效不全,肾功效衰竭,入院时血压180/110mmHg,血肌酐4.0-5.0mg/dL.给予饮食控制,口服氨氯地平、特拉唑嗪、福辛普利和利尿剂治疗，即保肾治疗，六个月后血肌酐4.7-5.3mg/dL,血压120/88mHg,病人各项指标恢复.不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第31页患者超声比较 治疗前治疗后左房内径(mm)29.030.5室间隔厚度(mm)17.411.7室间隔运动幅度(mm)5.76.22主动脉根部内径(mm)32.935.6左室舒末内径(mm)55.041.3左室收末内径(mm)36.024.0肺动脉根部内径(mm)27.222.6射血分数(%)63.072.0不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第32页患者男,69岁,原发性高血压3级(极高危),高血压左心室肥厚,脑血栓形成(恢复期),肾功不全(氮质血症期),左肾癌左肾切除术后.既往只用β受体阻滞剂和CCB,平均血压130/75mmHg,加用福辛普利后平均血压降至99/57mmHg不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第33页患者女,61岁,原发性高血压3级,极高危人群,糖尿病2型就诊前服复方降压片,每日2片,血压控制在162/88mmHg,因确诊糖尿病改用福辛普利和硝苯地平缓释片治疗半月后症状消失,24h血压控制在121/69mmHg.不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第34页Keflkdjfkajflajd\不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第35页Keflkdjfkajflajd\不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第36页HOPEinvestigators.Lancet;355:253-9高组织亲和力ACEI含有良好心血管保护作用——HOPE试验9541名高危患者：＞55岁；无心衰；血管病或糖尿病+1个以上危险原因雷米普利10mg/天Vit.E400IU抚慰剂心梗、中风死亡(心血管原因)糖尿病并发症、心衰、PCI不同种类的ACEI临床应用特点专家讲座第37页HOPE研究糖尿病亚组终点终点