中医内科学不寐专家讲座

第三节不寐概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要中医内科学不寐第1页

一、定义

不寐又称“失眠”，即失去正常睡眠；

不寐是以经常不能取得正常睡眠为特征一类病证，主要表现为睡眠时间、深度不足，轻者——人睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐重者——通宵不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。【概

述】中医内科学不寐第2页二、文件摘要

1、病名：不寐在《内经》称为“不得卧”、“目不瞑”。认为是邪气客于脏卫阳，不能入阴所得。

2．病因：《素问，逆调论》记载有“胃不和则卧不安”。后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿、食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。

3．治疗：明·李中梓结合自己临床经验对不寐证病因及治疗提出了卓有见识叙述。【概

述】中医内科学不寐第3页三、范围

【概

述】神经官能症更年期综合征慢性消化不良贫血动脉粥样硬化症以不寐为主要临床表现中医内科学不寐第4页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学不寐第5页一、病因

（以示意图讲解）l．饮食不节2．情志失常3．劳逸失调4．病后体虚【病因病机】中医内科学不寐第6页二、病机

病位及包括脏腑病理原因病机关键病性及转归【病因病机】病位主要在心，包括肝、胆、脾、胃、肾痰火瘀虚阳盛阴衰阴阳失交可见实证、虚证、虚实夹杂证阴虚不能纳阳阳盛不得入于阴心神失养邪扰心神中医内科学不寐第7页概述病因病机诊查关键点

辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学不寐第8页一、诊疗依据

【诊查关键点】轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者通宵难眠。常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过分，病后，体虚等病史。经各系统及试验室检验，未发觉有妨碍睡眠其它器质性病变。1．主证：2．兼证：3．病史：4．理化检验：中医内科学不寐第9页特点程度不寐单纯失眠连续、严重一时性失眠受情志、环境、生理原因等影响

暂时生理性少寐它病痛苦二、病证判别中医内科学不寐第10页三、

相关检验

临床采取多导睡眠图来判断：【诊查关键点】①测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于30分钟)；②测定实际睡眠时间降低(每夜不足6．5小时)；③测定觉醒时间增多(每夜超出30分钟)。中医内科学不寐第11页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学不寐第12页1．辨虚实

2．辨病位

一、辨证关键点

【辨证论治】

病机临床特点虚证阴血不足，心失所养为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘实证邪热扰心心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤中医内科学不寐第13页二、

治疗标准【辨证论治】治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为标准。实证：泻其有余——疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证：补其不足——益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志如养血安神，镇惊安神，清心安神。中医内科学不寐第14页三、证治分类

（一）、肝火扰心证（二）、痰热扰心证（三）、痰热扰心证（四）、心肾不交证（五）、心胆气虚证

【辨证论治】中医内科学不寐第15页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学不寐第16页1、

重视精神调摄2、

考究睡眠卫生

【预防调护】中医内科学不寐第17页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学不寐第18页

结语

临床特征：病因：病机：病位：病性：治则：【结语】睡眠时间、深度不足

情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴

主要在心，包括肝、胆、脾、胃、肾。

有虚有实，且虚多实少。实证——肝郁化火，痰热内扰，虚证——心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，心胆气虚，

实证——治当清肝泻火，清化痰热，佐以宁心安神；虚证——补益心脾，滋阴清热，交通心肾，益气镇惊，佐以养心安神。中医内科学不寐第19页概述病因病机诊查关键点辨证论治预防调护结语临证备要心悸中医内科学不寐第20页1、治疗不寐应掌握三个要领：

①

注意调整脏腑气血阴阳平衡。②

强调在辨证论治基础上施以安神镇静。③

注意精神治疗作用。消除顾虑及担心情绪，保持精神舒畅。【临证备要】中医内科学不寐第21页2、活血化瘀法应用：

长久顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”观点，可从瘀论治，选取血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。【临证备要】中医内科学不寐第22页不寐辨证论治简表（1）证型主症

兼症

舌

脉

治

法

方

药

肝火扰心不寐多梦，甚则通宵不眠，急躁易怒头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤

舌红苔黄脉弦数

疏肝泻火镇心安神龙胆泻肝汤痰热扰心心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气

口苦，头重，目眩，

舌红苔黄腻脉滑数

清化痰热和中安神黄连温胆汤心脾两虚不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少

伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，

舌淡苔薄脉细无力补益心脾养血安神

归脾汤

【辨证论治】中医内科学不寐第23页不寐辨证论治简表（2）证型

主症

兼证舌

脉

治法

方

药

心肾不交心烦不寐，入睡困难，心悸多梦

头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，男子遗精，女子月经不调

舌红少苔脉细数

滋阴降火交通心肾

六味地黄丸合交泰丸

心胆气虚虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，害怕心悸气短自汗，倦怠乏力

舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代

益气镇惊安神定志桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

【辨证论治】中医内科学不寐第24页谢谢大家！中医内科学不寐第25页病因：

汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”叙述，至今临床仍有应用价值。《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之；扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。说明不寐病因与肾阴盛衰及阳虚相关，【概

述】中医内科学不寐第26页治疗：

明·李中梓结合自己临床经验对不寐证病因及治疗提出了卓有见识叙述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。《景岳全书·不寐》在治疗上则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”【概

述】中医内科学不寐第27页饮食不节情志失常劳逸失调病后体虚损伤脾胃酿生痰热痰热上扰胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊慌脏腑功效失调邪扰心神劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源心神失养心血不足，心失所养阴阳亏虚，心肾不交心神不宁不寐病因

（病因病机示意图）中医内科学不寐第28页病性及转归

【病因病机】实证

肝郁化火

横逆犯脾

脾胃虚弱

肝肾阴亏

虚证

心火炽盛

痰火内扰

日久失治

癫狂

虚证

心虚害怕

心脾两虚

脾失健运

食滞内停

虚实夹杂

阴虚火旺

久病入络

淤血阻于心脉

中医内科学不寐第29页2、辨病位

病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。

肝火内扰——急躁易怒而不寐胃腑宿食痰热内盛——脘闷苔腻而不寐阴虚火旺心肾不交——心烦心悸，头晕健忘而不寐，脾虚不运，心神失养——面色少华，肢倦神疲而不寐心烦不寐心胆气虚——触事易惊中医内科学不寐第30页1．肝火扰心证

主证：兼证：

舌脉：病机概要：治法：代表方：惯用药及加减：

不寐多梦，甚则通宵不眠急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤

舌红苔黄，脉弦而数

肝郁化火，上扰心神

疏肝泻火，镇心安神

龙胆泻肝汤加减

【辨证论治】中医内科学不寐第31页2．痰热扰心证

主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：惯用药及加减：

心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩

舌偏红，苔黄腻，脉滑数

湿食生痰，郁痰生热，扰动心神

清化痰热，和中安神

黄连温胆汤加减

【辨证论治】中医内科学不寐第32页3．心脾两虚证

主证：兼证：

舌脉：病机概要：治法：代表方：惯用药及加减：不易入睡，多梦易醒心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华

舌淡苔薄，脉细无力

脾虚血亏，心神失养，神不安舍

补益心脾，养血安神归脾汤加减

【辨证论治】中医内科学不寐第33页4．心肾不交证

主证：兼证：

舌脉：病机概要：

治法：代表方：惯用药及加减：

心烦不寐，心悸多梦

头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干步津，男子遗精，女子月经不调舌红少苔，脉细数

肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾

滋阴降火，交通心肾

六味地黄丸合交泰丸加减

【辨证论治】中医内科学不寐第34页5．心胆气虚证

主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：惯用药及加减：

虚烦不寐触事易惊，终日惕惕，害怕心悸

气短自汗，倦怠乏力

舌淡，脉弦细

心胆虚怯，心神失养，神魂不安

益气镇惊，安神定志

【辨证论治】安神定志丸合酸枣仁汤中医内科学不寐第35页肝火扰心证惯用药及加减惯用药：龙胆草、黄芩、栀子——清肝泻火；泽泻、车前子——清利湿热；当归、生地——滋阴养血；柴胡——疏畅肝胆之气；甘草——和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石——镇心安神。加减：胸闷胁胀，善太息者——香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁。头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者——可用当归龙荟丸。中医内科学不寐第36页痰热扰心证惯用药及加减

惯用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰，理气和胃；

黄连、竹茹——清心降火化痰；

龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。加减：胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑——半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛——神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。中医内科学不寐第37页心脾两虚证惯用药及加减

惯用药：人参、白术、甘草——益气健脾；当归、黄芪——补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉——补心益脾安神；木香——行气舒脾。加减：心血不足较甚者——熟地、芍药、阿胶以养心血；

不寐较重者——五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；

兼见脘闷纳呆，苔腻——重用白术、苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰。

若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方。中医内科学不寐第38页心肾不交证惯用药及加减常用药：熟地黄、山萸肉、山药——滋补肝肾