非小细胞肺癌诊疗规范专家讲座

非小细胞肺癌诊疗规范河南省肿瘤医院非小细胞肺癌诊疗规范第1页资料起源1.中华人民共和国卫生部公布《原发性肺癌诊疗规范（年版）》2.美国国家综合癌症网NCCN《非小细胞肺癌临床实践指南（原版）》年第二版3.

CSCO公布NCCN《非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》年版非小细胞肺癌诊疗规范第2页提要1.流行病学概述2.诊疗技术与应用3.分期4.治疗非小细胞肺癌诊疗规范第3页流行病学概述肺癌是我国最常见恶性肿瘤之一。年卫生统计年鉴显示，年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率第1位。非小细胞肺癌诊疗规范第4页美国肿瘤流行病情况Cancerstatistics,CA:ACancerJournalforClinicians

Volume63,Issue1,pages11-30,17JANDOI:10.3322/caac.21166

/doi/10.3322/caac.21166/full#fig1非小细胞肺癌诊疗规范第5页肺癌诊疗技术与应用（一）高危原因。有吸烟史而且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年纪在45岁以上者，是肺癌高危人群。（二）临床表现。（三）体格检验。

(四)影像检验。非小细胞肺癌诊疗规范第6页肺癌诊疗技术与应用（二）临床表现。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现以下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引发胸膜腔积液，往往为血性；大量积液能够引发气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，能够引发连续猛烈胸痛。非小细胞肺癌诊疗规范第7页(四)影像检验1.胸部X线检验：胸片是早期发觉肺癌一个主要伎俩，也是术后随访方法之一。

2.胸部CT检验：胸部CT能够深入验证病变所在部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是当前诊疗肺癌主要伎俩。低剂量螺旋胸部CT能够有效地发觉早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是主要获取细胞学、组织学诊疗技术。非小细胞肺癌诊疗规范第8页(四)影像检验3.B型超声检验：主要用于发觉腹部主要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有没有转移，也用于双锁骨上窝淋巴结检验；对于邻近胸壁肺内病变或胸壁病变，可判别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还惯用于胸水抽取定位。4.MRI检验：MRI检验对肺癌临床分期有一定价值，尤其适合用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有没有转移。非小细胞肺癌诊疗规范第9页(四)影像检验5.骨扫描检验：用于判断肺癌骨转移常规检验。当骨扫描检验提醒骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检验验证。6.PET-CT检验：不推荐常规使用。在诊疗肺癌纵隔淋巴结转移时较CT敏感性、特异性高。非小细胞肺癌诊疗规范第10页(五)内窥镜检验1.纤维支气管镜检验：纤维支气管镜检验技术是诊疗肺癌最惯用方法，包含纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊疗。上述几个方法联合应用能够提升检出率。非小细胞肺癌诊疗规范第11页(五)内窥镜检验2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有利于治疗前肺癌TNM分期准确N2分期。但不作为常规推荐检验方法，有条件医院应该主动开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2准确病理诊疗提供安全可靠支持。非小细胞肺癌诊疗规范第12页(五)内窥镜检验3.纵隔镜检验：作为确诊肺癌和评定N分期有效方法，是当前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态金标准。尽管CT、MRI以及近年应用于临床PET-CT能够对肺癌治疗前N分期提供极有价值证据，但依然不能取代纵隔镜诊疗价值。非小细胞肺癌诊疗规范第13页(五)内窥镜检验4.胸腔镜检验：胸腔镜能够准确地进行肺癌诊疗和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检验方法无法取得病理标本早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即能够明确诊疗。对于中晚期肺癌，胸腔镜下能够行淋巴结、胸膜和心包活检，胸水及心包积液细胞学检验，为制订全方面治疗方案提供可靠依据。非小细胞肺癌诊疗规范第14页(六)其它检验技术1.痰细胞学检验：痰细胞学检验是当前诊疗肺癌简单方便无创伤性诊疗方法之一，连续三天留取清晨深咳后痰液进行痰细胞学涂片检验能够取得细胞学诊疗。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA能够在CT或B超引导下进行，在诊疗周围型肺癌敏感度和特异性上均较高。非小细胞肺癌诊疗规范第15页(六)其它检验技术3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，能够进行胸腔穿刺，以深入取得细胞学诊疗，并能够明确肺癌分期。4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发觉细胞学阳性结果时，胸膜活检能够提升阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊疗为肺癌患者，假如伴有浅表淋巴结肿大，应该常规进行浅表淋巴结活检，以取得病理学诊疗，深入判断肺癌分期，指导临床治疗。非小细胞肺癌诊疗规范第16页(七)血液免疫生化检验1.血液生化检验：对于原发性肺癌，当前无特异性血液生化检验。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移可能。2.血液肿瘤标志物检验：当前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊疗，故不作为常规检验项目，但有条件医院能够酌情进行检验，作为肺癌评定参考。非小细胞肺癌诊疗规范第17页(八)组织学诊疗组织病理学诊疗是肺癌确诊和治疗依据。活检确诊为肺癌时，应该进行规范化治疗。如因活检取材限制，活检病理不能确定病理诊疗时，提议临床医师重复活检或结合影像学检验情况深入选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊疗。非小细胞肺癌诊疗规范第18页分期当前非小细胞肺癌TNM分期采取国际肺癌研究协会（IASLC）年第七版分期标准（IASLC）。非小细胞肺癌诊疗规范第19页国际肺癌研究协会（IASLC）年第七版分期标准非小细胞肺癌诊疗规范第20页年NSCLC新版TNM分期变更内容

T分期将T1分为T1a（≤2cm）及T1b（＞2cm，≤3cm）将T2分为T2a（＞3cm，≤5cm）及T2b（>5cm，≤7cm）肿瘤>7cm由原来T2归为T3；原发肿瘤同一肺叶出现其它癌结节由原来T4归为T3原发肿瘤同侧胸腔内不一样肺叶出现癌结节由原来M1归为T4胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为M1非小细胞肺癌诊疗规范第21页年NSCLC新版TNM分期变更内容

N分期

继续使用原N分期方法

M分期

胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a

远处转移（肺/胸膜外）归为M1b。

TNM分期

T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期

T2aN1M0由ⅡB期改为ⅡA期

T4N0～1M0由ⅢB期改为ⅢA期非小细胞肺癌诊疗规范第22页新版IASLC分期意义1.修改后分期标准能更加好显示患者预后

此次修改主要是依据患者5年生存率及中位生存期来制订。将T1分为T1a\T1b,T2分为T2a\T2b,将直径>7cm由T2归为T3，细分后不一样期别患者含有不一样预后，而且在统计学上有意义。将同一肺叶内孤立癌结节归为T3，同侧不一样肺叶内孤立癌结节归为T4,将T4N0-1M0归为IIIA期，使这两期患者重新纳入手术治疗范围，改进预后。M1a，M1b不一样分期更能反应出胸膜播散（恶性胸腔积液，心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节与肺\胸膜外远处转移患者有着不一样预后2.对治疗有争论分期进行了重新划定，值得引发注意将T2bN0M0由Ⅰb期改为Ⅱa期，纳入术后辅助化疗行列，引发重视；将同侧不一样肺叶内孤立癌结节归为T4，并将将T4N0-1M0归为ⅢA期，纳入能够手术切除范围。非小细胞肺癌诊疗规范第23页治疗（一）治疗标准。应该采取综合治疗标准，即：依据患者机体情况，肿瘤细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗伎俩，以期到达根治或最大程度控制肿瘤，提升治愈率，改进患者生活质量，延长患者生存期目标。当前肺癌治疗仍以手术治疗、放射治疗和药品治疗为主。非小细胞肺癌诊疗规范第24页手术治疗标准手术是Ⅰ期Ⅱ期NSCLC患者最正确治疗伎俩，肿瘤完全切除后5年OS分别57%-67%和38%-55%，对于Ⅰ期和ⅡA、ⅡB患者，应该主动外科治疗。假如患者心肺功效等身体情况良好，应尽可能行肺叶或一侧肺切除；袖状切除有利于保留肺功效，在切缘洁净和解剖允许条件下优于全肺切除。假如患者肺功效严重减退，可施行肺段或楔形切除等较局限手术，但能否治愈仍有争议。淋巴结清扫应最少包含3组N2淋巴结。非小细胞肺癌诊疗规范第25页手术治疗适应证1.Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）2.经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效N2期非小细胞肺癌。3.部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包含侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆突等。4.部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。5.临床高度怀疑肺癌肺内结节，经各种检验无法定性诊疗，可考虑手术探查。非小细胞肺癌诊疗规范第26页手术治疗禁忌证1.全身情况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等主要脏器功效不能耐受手术者。2.绝大部分诊疗明确Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌。非小细胞肺癌诊疗规范第27页放射治疗标准1.根治性放疗适合用于KPS评分≥70分患者，包含因医源性或/和个人原因不能手术早期非小细胞肺癌、不可切除局部晚期非小细胞肺癌。2.姑息性放疗适合用于对晚期肺癌原发灶和转移灶减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者能够进行全脑放疗。3.辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性患者，对于术后pN2阳性患者，勉励参加临床研究。非小细胞肺癌诊疗规范第28页放射治疗适应证放疗可用于因身体原因不能手术治疗早期NSCLC患者根治性治疗、可手术患者术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者局部治疗以及晚期不可治愈患者主要姑息治疗方式。I期不能接收手术治疗NSCLC患者，放射治疗是有效局部控制病灶伎俩之一。对于接收手术治疗NSCLC患者，假如术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接收术后辅助化疗外，也提议加用术后放疗。对于切缘阳性pN2肿瘤，假如患者身体许可，提议采取术后同时放化疗。对切缘阳性患者，放疗应该尽早开始。非小细胞肺癌诊疗规范第29页放射治疗适应证对于因身体原因不能接收手术II-III期NSCLC患者，假如身体条件许可，应该给予适形放疗结协议时化疗。在有治愈希望患者，在接收放疗或同时放化疗时，经过更为适行放疗计划和更为主动支持治疗，尽可能降低治疗时间中止或治疗剂量降低。对于有广泛转移IV期NSCLC患者，部分患者能够接收原发灶和转移灶放射治疗以到达姑息减症目标。非小细胞肺癌诊疗规范第30页根治性放疗证据

·Ⅰ期对于无法耐受手术早期非小细胞肺癌（NSCLC），放疗是标准治疗。立体定向放疗（SBRT）已被广泛接收作为外周型Ⅰ期NSCLC

首选治疗。RTOG

0236研究显示，SBRT3年局部控制率（局控率）高达97.6%，中位生存期为48.1个月。该研究结果获评年肺癌研究10大进展之一。当前尚无Ⅲ期随机对照研究比较经典手术切除与SBRT在可手术NSCLC中疗效。RTOG

0618Ⅱ期研究有望提供证据，另一项中美联合进行多中心随机对照研究也即将开展。中心型NSCLC（距离支气管树2

cm内）多被排除在SBRT研究人群外，主要顾虑是高生物等效剂量（BED）放疗可能对临近气管、食管及大血管等主要结结构成不可逆损伤。正在进行中Ⅰ/Ⅱ期RTOG

0813研究从较温和剂量分割模式（50

Gy/5

f）开始爬坡，意在研究尚待明确适合中心型NSCLC分割模式及最大耐受剂量。非小细胞肺癌诊疗规范第31页根治性及辅助放疗证据

·Ⅱ期对于Ⅱ期NSCLC，首选治疗伎俩为手术，而对于不可手术切除者，首选治疗为根治性放疗。该期患者放疗以常规分割为主，剂量应≥60

Gy，可考虑依据肿瘤周围正常组织受量进行剂量递增以到达更加好局部控制。关于同时化疗应用尚无明确定论。非小细胞肺癌诊疗规范第32页根治性放疗证据

·

局部晚期（ⅢA～ⅢB期）对于普通情况可耐受不可手术局部晚期NSCLC，同时放化疗为首选标准治疗；同时优于序贯；顺铂为主同时化疗方案优于卡铂。1999年日本Ⅲ期研究显示，对于不可手术局部晚期患者，同时放化疗组5年生存率优于序贯组（15.8%对8.9%，P=0.04）。RTOG9410、BRO-CAT等研究结果也证实，同时放化疗局控率及生存率优于序贯放化疗。对可手术ⅢA期（N2）患者，放化疗后是否加用手术尚存争议。SWOG8805研究显示，对于纵隔淋巴结转移者，同时放化疗+手术与局部晚期NSCLC同时放化疗结果靠近。非小细胞肺癌诊疗规范第33页根治性放疗证据

·

局部晚期（ⅢA～ⅢB期）根治性化放疗通常推荐放疗剂量仍是60

Gy。根治性化放疗通常推荐放疗剂量是60

Gy，但有回顾性分析证实，当序贯放化疗剂量>74

Gy时，生存率显著改进。RTOG0117等几项Ⅲ期剂量递增研究显示，在确保正常组织不受过分照射前提下，同时放化疗放疗剂量达74

Gy是安全。所以，RTOG0617多中心Ⅲ期研究拟入组500例不可手术ⅢA/ⅢB期患者，预期大剂量（74

Gy）组可取得7个月中位生存益处。但年对已入组423例患者分析发觉，大剂量放疗组并无生存益处，所以研究提前中止了大剂量组继续入组，并将60

Gy作为局部晚期NSCLC同时放化疗推荐剂量。非小细胞肺癌诊疗规范第34页术后放疗证据

·ⅢA（N2）期

Ⅰ～Ⅱ期、N0～1期NSCLC在根治性切除后不需术后放疗，但切缘阳性或有肿瘤大致残留者例外；对接收根治性切除ⅢA（N2）期NSCLC是否需行术后放疗当前还有争议。对于可切除ⅢA（N2）期NSCLC，术后放疗能显著降低局部区域复发率，但对生存影响当前仍不确定。1998年《柳叶刀》杂志发表荟萃分析亚组分析显示，术后放疗对Ⅲ期和pN2期患者生存没有显著影响，但其后在全世界范围内NSCLC术后放疗应用百分比显著下降。非小细胞肺癌诊疗规范第35页放疗分割、危机器官剂量限制及靶区定义非小细胞肺癌诊疗规范第36页晚期肺癌患者姑息放疗晚期肺癌患者姑息放疗主要目标是为了处理因原发灶或转移灶造成局部压迫症状、骨转移造成疼痛、以及脑转移造成神经症状等。对于这类患者能够考虑采取低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时能够更快速地缓解症状。非小细胞肺癌诊疗规范第37页药品治疗药品治疗包含化疗和分子靶向药品治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应该严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师指导下施行。化疗应该充分考虑患者病期、体力情况、不良反应、生活质量及患者意愿，防止治疗过分或治疗不足。应该及时评定化疗疗效，亲密监测及防治不良反应，并酌情调整药品和（或）剂量。非小细胞肺癌诊疗规范第38页肺癌化疗标准。（1）

KPS＜60或ECOG＞2肺癌患者不宜进行化疗。（2）白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl肺癌患者标准上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功效异常，试验室指标超出正常值2倍，或有严重并发症和感染、发烧，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应该考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期休息期中