新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理

新型农村合作医疗制度下

卫生服务规范管理复旦大学公共卫生学院胡善联6月7日南京1新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第1页全国新型农村合作医疗发展现实状况全国试点增加到2319个，占全国农业人口91.93%，有6.85亿农民参加新型农村合作医疗，占农业人口78.78%-参合率呈逐步增加趋势，尤其是全国参合率已经到达85.7%新农合筹资水平比-提升了，其中东部地域人均筹资水平平均为62元，中西部为45元2新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第2页-新农合试点县分布东部100335560634中部87133378758西部146210513927全国333678145123193新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第3页思索题为何在你们县里，还有近10-15%农村居民不能参加新型农村合作医疗？4新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第4页参合率评价中注意点农业人口数确实定未参合原因分析参合率是断面调查结果动态比较参合率时要有“队列”概念5新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第5页全国三批试点县参合率改变

第一批75.276.784.5第二批74.585.1第三批77.0全国75.275.780.76新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第6页一、江苏省新型农村合作医疗运行分析7新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第7页江苏省不一样人群参合率8新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第8页江苏省合作医疗基金组成9新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第9页江苏省合作医疗基金分配10新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第10页江苏省新农合赔偿金额组成年份住院赔偿金额(%)门诊赔偿金额(%)体检支出金额(%)70.1(66.6)24.8(26.5)5.1(2.0)71.6(74.2)22.3(20.4)3.1(2.1)70.6(78.9)22.2(16.7)5.2(2.4)(括号内数值为全国平均值）11新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第11页江苏省新农合受益人次组成年份住院赔偿人次(%)门诊赔偿人次(%)体检人次(%)1.31(3.35)91.5(86.0)7.19(10.7)2.77(4.78)81.0(77.9)16.3(17.3)3.21(5.86)77.1(70.8)19.6(21.3)(括号内数值为全国平均值）12新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第12页江苏省新农合人均赔偿金额年份人均住院赔偿金额(元)人均门诊赔偿金额(元)人均体检金额(元)1326.4(689.9)6.7(10.7)17.5(6.5)913.5(782.8)9.7(13.2)13.2(6.1)983.5(771.3)12.9(13.5)11.8(6.5)(括号内数值为全国平均值）13新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第13页问题讨论什么是受益率？怎样反应受益程度？什么是基金结余率？怎样平衡结余率与超支风险？14新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第14页全国合作医疗受益率分析受益率%（新型农村合作医疗信息统计手册）15新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第15页年份东部中部西部全国住院3.03.43.13.2门诊59.292.3105.581.3体检3.915.513.010.1累计66.0110.9121.694.5住院3.03.73.63.3门诊55.740.062.453.3体检11.713.410.511.9累计70.357.276.568.4住院3.64.04.33.9门诊55.533.949.047.0体检19.910.98.514.1累计78.948.861.865.0全国合作医疗受益率分析

（每百人受益次数）16新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第16页住院大病和门诊受益人数百分比17新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第17页受益率评价中注意点各地受益率含有显著差异要确定住院、门诊和体检三方面受益率不一样级别医疗机构间受益率是不一样18新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第18页新型农村合作医疗住院受益情况医院等级病例数住院费用（万元）报销费用（万元）住院赔偿率（%）卫生院5057171.9899.6257.9县医院4093766.27346.0745.2市医院998410.31116.4928.4省医院22821188.77245.3620.6累计124302537.33807.5431.8（青海省湟中县1-9月）19新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第19页钟祥市合作医疗基金结余率

()基金总额(万)结余金额(万)结余率(%)门诊基金409.0176.843.2住院基金1024.552.55.1大病补助31.833.511.0风险基金47.7447.8100累计1513.07280.618.620新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第20页实证分析几个模式运行效果

大病统筹住院门诊统筹住院家庭账户住院个人账户代表县名宝应赣榆建始溧阳调查年份(年)筹资水平（元/人）50305040划入门诊资金（元/人）0不分1010门诊资金沉淀－－61.095.5门诊受益率(%)0215.320.94.5住院受益率(%)3.01.973.322.3次均住院费用（元）4020106422743387住院赔偿比（%）21.024.132.025.421新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第21页英山县合作医疗基金分配22新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第22页二、合作医疗利贫作用评价23新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第23页英山县医疗救助工作为五保户2477人从中央转移支付800元中支付每人15元合作医疗参合费用，以及每人每年50元门诊医疗费用对特困户5800人，省级补助人均100元，县财政补助20元优怃对象5000人，人均15元从优怃经费中支出全县有500万元对伤残人员医疗费用直报直销全县民政局安排大约18万元以上经费投入新型农村合作医疗制度24新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第24页钟祥市合作医疗工作绩效

()总人(次)数补助人数率(%)大病补助率182511851.01大病赔偿度18528.3万1530元/人建档率30万9.2万30.7住院赔偿率28.6体检受益率39.2万30万76.525新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第25页农村困难群众医疗救助效果时间困难人数起付线费用住院费用合作医疗赔偿医院减无偿用医疗救助个人付费9-10月2523000198707290343067227917111084支付率（%）14.415.414.155.92-3月202100011183723027214871845248870支付率（%）20.619.216.443.7平均16.816.814.951.526新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第26页三、合作医疗规范管理27新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第27页门诊统筹模式管理实施乡村一体化管理（药品、账目、人员等统一管理）制订对门诊赔偿管理制度（门诊赔偿制度、门诊资金管理制度、药品价格限制等）对定点医疗机构和医生行为进行监管（监管门诊资金使用、监管合理用药、监管费用）对农民门诊资金管理透明（每个月审核账目、门诊费用支出进行公告、抽样入户审核）28新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第28页家庭账户模式管理乡村一体化管理加强对村卫生室管理，要加强对乡村医生医疗行为监督，尤其需要加强对合理用药、合理使用费用方面监督力度加强对农民门诊资金监察工作，提议采取抽样入户对农民账户资金审查制度，预防乡村医生套取资金行为完善门诊就诊登记制度29新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第29页关于单病种支付管理部分病种选择过于复杂，而且平均住院天数考评指标缺乏科学依据县医院医务人员片面强调病情复杂性和高新技术发展，有诱导过分利用医疗服务倾向将提前出院者按门诊服务项目付费方法计算，对转院者按非单病种计算，逃避管制现有单病种支付方法，缺乏对供方在确保医疗质量又缩短住院天数病例经济激励作用30新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第30页湟中县不一样住院费用分段

病例分布（13278例）住院人数%费用分段（1000元）3000元以下住院病例占78%31新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第31页湟中县住院费用分段

分布（13278例）住院人数费用分段（1000元）32新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第32页关于大病二次赔偿管理（案例）取得二次赔偿病例数419人住院总费用为728万，每大病患者平均住院费用1862元合作医疗第一次赔偿125万，首次赔偿率为17.2%第二次赔偿43.1万，二次赔偿率5.92%（占首次赔偿1/3）两次累计，赔偿率达23.1%33新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第33页关于二次赔偿中存在问题依据湟中县田家寨镇410例医疗费用大于一万元以上病例进行二次赔偿，大病住院者总费用为666万，第一次住院赔偿120万，赔偿比17.96%二次赔偿用去38.63万，赔偿比5.8%，总大病赔偿比二者累计为23.76%二次赔偿病例均在省、市级大医院治疗，含有显著“利富”和不公平现象34新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第34页新型农村合作医疗财务风险新农合实施后，农民卫生服务需求显著增加已经有7.5%县当年基金支出超出了筹资额14.5%县统筹基金支出超出了当年统筹基金总额有19个县动用了历年结余和风险基金后还发生了净透支没有有效控制医疗费用增加，大部分地域对供方支付方式依然沿用按项目付费方式35新型农村合作医疗制度下卫生服务的规范管理第35页新农合基金拨付过程风险控制新农合各级财政资金在拨付过程中暂没有发生较大挪用风险中央财政资金不能及时到位，成为试点县新农合发展过程中瓶颈中央财政资金迟拨原因（指标文晚、省上滞留）需要形成《新农合基金拨付流程和管理方法》

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