肩关节镜手术的麻醉管理

肩关节镜手术的麻醉2023最新整理收集do

somethingCONTENTS肩袖撕裂的分类和手术方式01.肩部区域的神经分布02.肩关节镜手术的特点03.全麻沙滩椅位肩关节镜相关并发症04.术后管理05.肩袖损伤的分类Neer将肩袖损伤分为三度：I度为肩袖组织出血、水肿II度为肩袖纤维化III度为肩袖裂伤Ellman将肩袖部分裂伤分为三类：滑囊侧部分裂伤肌腱内撕裂关节侧部分撕裂肩峰下入路岗上肌入路关节窝中间入路后部入路前部入路前上入路肩关节镜的手术入路肩部区域的神经分配1、支配肩部皮肤感觉的神经主要有：分布于肩锁关节顶部的颈丛分支﹣﹣锁骨上神经（C3-4）和分布于三角肌区及上臂上1/3外侧面的腋神经（C5-6）的分支﹣-﹣臂外侧上皮神经（C5-6)。2、支配肩关节周围肌群的神经均来自臂从神经，主要有支配冈上肌及冈下肌的肩胛上神经（C4-6)，支配大圆肌和肩胛下肌的肩胛下神经（C5-6)，支配小圆肌和三角肌的腋神经（C5-6)。3、肩胛上神经（C4-6）还支配肩锁关节及部分盂肱关节的感觉；腋神经（C5-6)支配关节囊下部及盂肱关节的感觉。优点：操作简单、术后镇痛完善，有利于术后早期活动。缺点：气道得不到有效的保护、舒适度不好单纯神经阻滞气道安全和更舒适的麻醉过程主流的麻醉方式：全麻联合神经阻滞，提供良好的术中及术后镇痛，加速康复。全身麻醉肩关节镜的麻醉方式肩关节镜手术的特点为减少术中出血及提高术野的清晰度，肩关节镜手术需要行控制性降压。控制性降压肩关节镜手术不能应用止血带，为减少手术野出血，经常进行关节腔内持续冲洗。关节腔冲洗侧卧位和沙滩椅位手术体位01020304更直观的视野：患者上半身趋近于直立位，能让手术者轻易地判断肩关节内部与外部的解剖结构。方便中转开放手术更广泛的术中肩关节活动范围减少术中出血：竖直的上半身使肩部高于心脏，让肩部周围血管的平均动脉压减小，从而控制术中出血。沙滩椅位的优势沙滩椅位体位摆放相关并发症肩关节镜通路相关神经损伤脑缺血性损伤气体进入术区引起的相关并发症大量关节腔冲洗液外渗导致的气管受压，上呼吸道梗阻冲洗液中肾上腺素异常吸收入血造成的心律失常全麻沙滩椅位肩关节镜相关并发症若头部的摆放、固定欠佳，未处于人体中立位，术中肩关节的牵拉可致头颈部向一侧偏斜或旋转，造成头颈部周围神经损伤沙滩椅位体位摆放相关并发症若颈部呈过屈固定，此时椎动脉血供可受到影响，导致颈脊髓、脑部缺血，颈部过屈会减弱脊髓血供的自体调节功能，从而增大脊髓梗死的风险。肩关节镜通路相关神经损伤肩关节通路周围存在大量神经，加大了其术中医源性损伤的风险。其中，腋神经、肩胛上神经、肌皮神经最易受到直接损伤。脑缺血事件：脑部基线血压水平降低20％并持续15秒以上。对于行无创血压监测的全麻病人，仰卧位上肢动脉压力可以反映颈动脉内压力，沙滩椅位时袖带通常放置于上臂平行于心脏处，显示的血压大于脑部灌注压，麻醉医生若错误地将其作为脑部灌注压，控制性降压则会使脑缺血的风险显著增加。脑缺血性损伤沙滩椅位不适当的控制性降压＋沙滩椅位对循环的影响Bezold-Jarisch反射（BJR）反射沙滩椅位回心血量降低围术期禁食禁饮导致相对低血容量状态心室收缩亢进心室内机械压力感受器（C纤维）受刺激交感功能减退和迷走神经张力增加心动过缓和低血压↓↓↓↓↓010203预先给予一定的容量补充预防给予β受体阻滞剂预防使用抗胆碱药在容量减少的早期、心肌收缩力增强及心率増加期间，阻滞β受体可防止因心室收缩增强导致的心室内机械压力感受器受刺激，从而阻滞BJR的发生。沙滩椅位对循环的影响预防措施肩关节镜中的控制性降压围术期低血压不但可能直接造成缺血性脑卒中，而且在发生脑栓塞性脑卒中患者中，可能造成脑梗死范围扩大。沙滩椅位脑部静水压低于心脏水平，此时再联合应用控制性降压，可能导致脑供血不足。在沙滩椅位进行肩部手术时，应谨慎实施控制性降压技术，尤其对脑卒中风险较高者。肩关节镜中的控制性降压术前评估：脑卒中高危患者，围术期再发脑梗风险明显增加，建议行双侧颈动脉超声检查，评估颈动脉情况，避免围术期颈动脉斑块脱落发生脑梗死，同时判断颈动脉狭窄程度，评估能否耐受脑灌注压降低。24小时动态血压监测，了解真实血压值，评估可以耐受的降压范围。沙滩椅位对脑血供和氧供的影响患者的体位由仰卧位变为坐位，血流动力学会发生明显变化。清醒受试者中，坐位时激活交感神经系统，增加全身血管阻力（30-40%）及全身血压（10-15%)，增加CO(15-20%),全身麻醉下，与清醒状态相比，压力感受器迟钝，全身血管阻力降低，平均动脉压降低，CO明显减少。全身麻醉下坐位接受手术，术中低血压的发生率更高（12-32%)。沙滩椅位对脑血供和氧供的影响迄今为止报道的脑血管意外事件最常见的原因是术中低血压继发的脑灌注不足。

Villevieille报道了3例沙滩椅位的肩关节手术发生了脑卒中。有学者认为，肩关节镜手术中，沙滩椅位45-90度角时进行控制性降压易引起脑卒中。SBP≥90mmHg及收缩压、平均动脉压不小于基础值的80%。在侧卧位下行肩关节手术可减少脑灌注不足的发生。沙滩椅位对脑血供和氧供的影响颈内静脉氧饱和度（Sj02）或脑氧饱和度rSO2，监测在此类患者中有积极的意义。研究显示肩关节镜手术沙滩椅位是颈内静脉氧饱和度（Sj02)下降的直接相关因素。Sj02的下降和术后中枢神经并发症的关系如何并不清楚。Sj02低于50％被认为可能出现低灌注，低于40％被认为患者可能出现脑缺血。沙滩椅位对脑血供和氧供的影响麻醉后脑氧升高沙滩椅位后脑氧降低脑氧左右两侧不同全身麻醉下接受肩关节手术，沙滩椅位联合控制性降压可显著降低脑氧饱和度。沙滩椅位的脑保护措施血压监测的零点位置：外耳道（监测脑灌注压）建议动脉直接测压血，血压降至基础值的80%以下，应升压处理。高风险的患者，控制性降压不能低于某一安全值预先给予一定的容量补充及预防性使用抗胆碱药以减少BJR的发生。进行脑血流灌注监测、脑氧代谢监测或脑功能监测，包括脑血流监测、脑氧饱和度监测、经颅诱发电位监测、脑电监测等气体进入术区引起的相关并发症沙滩椅位情况下，肩关节位置的静脉压力要低于右心房，而关节腔内压力要远高于静脉压力。因此，注入关节腔内的气体容易经静脉形成气栓，如果手术选择气体充入关节腔，麻醉医师应警惕发生气栓的风险。预防：为预防静脉气栓发生，应避免应用气体扩张关节囊，应用冲洗液进行持续冲洗。关节腔冲洗对患者的影响关节腔是密闭腔隙，肩峰下非密闭腔隙，压力过高时，冲洗液容易渗透到组织疏松薄弱的颈部和胸壁颈部和胸壁液体蓄积颈部和肩部及胸壁明显水肿气管旁间隙水肿、气管受压双侧颈部水肿压迫颈外静脉，静脉回流受阻，口咽喉水肿呼吸道梗阻↓↓↓↓↓↓关节腔冲洗对患者的影响Venkat等报道全麻气管插管下手术完毕后患者呼吸恢复，拔出气管导管之后再发现患者出现呼吸窘迫时，才注意到咽喉水肿、气管黏膜水肿，不得已再次进行气管插管。因此，肩关节镜手术冲洗液外渗造成的局部水肿可能严重威胁患者呼吸道通畅，麻醉管理中应高度警惕。预防和处理：①在单纯臂丛神经阻滞时，应该与患者密切沟通，以便及时发现上呼吸道异常，尽早通知手术医师，终止关节腔冲洗，调整手术体位，必要时改变麻醉方式，进行全麻气管插管。②气管插管全身麻醉时，手术结束后应仔细评估患者上呼吸道情况，适当选择拔管时机。肾上腺素吸收入血导致的心律失常肾上腺素在关节冲洗液中没有充分混匀，可能会导致肾上腺素大剂量快速进入体内，诱发快速型室性心律失常。临床应用1mg/3L的含肾上腺素生理盐水作为冲洗液，但为预防肾上腺素吸收导致的心律失常，在临床上应该注重细节，充分混匀关节冲洗液。肩关节镜术后管理拔出气管导