抗心律失常药讲解专家讲座

抗心律失常药

AntiarrhythmicDrugs抗心律失常药讲解第1页一基本知识点回顾抗心律失常药讲解第2页心电图（Electrocardiogram）心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴伴随生物电改变，经过心电描记器从体表引出各种形式电位改变图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋发生、传输及恢复过程客观指标。PQRSPPPPPT抗心律失常药讲解第3页动作电位时程（APD）：0相至3相时程；有效不应期（ERP）：抗心率失常药可延长有效不应期。抗心律失常药讲解第4页抗心律失常药讲解第5页抗心律失常药讲解第6页组成心脏细胞按动作电位特征可分为两大类：快反应细胞和慢反应细胞。快反应细胞

包含心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞。其动作电位0相去极化由钠电流介导，速度快、振幅大。慢反应细胞

包含窦房结和房室结细胞。其动作电位0相去极化由L-型钙电流介导，速度慢、振幅小。抗心律失常药讲解第7页抗心律失常药讲解第8页抗心律失常药讲解第9页抗心律失常药讲解第10页抗心律失常药讲解第11页抗心律失常药讲解第12页（1）P波：代表心房除极过程：P波异常，常代表心房问题，比如一个COPD患者II导联P波振幅>0.25mv，诊疗右房肥大。

（2）PR间期：P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，其时间延长可见于房室传导阻滞。

（3）QRS波群：心室除极全过程。若出现宽大畸形QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常。心脏泵血靠就是心室，而QRS波就是心室活动表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常QRS波都找不到，说明心跳已经停顿了。

（4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。

（5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下QT间期含有可比性，故产生QTc间期[=QT间期/（根号R-R）]，其中R-R单位为S，普通只能由看电脑打出或查表取得，或靠感觉），QTc间期才是有意义值。抗心律失常药讲解第13页

4、看图方法：

对于危重病人，必定是要求看一眼马上看出主要问题，其它小问题先不理；而普通情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有没有异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背惯用正常值才能谈看图。

须牢背最主要就几个：P波时间应<0.12s，若延长和或成双峰，要注意有没有左房肥大，II导振幅应<0.25mv，若增高，注意有没有右房肥大或肺动脉高压；PR间期应0.12～0.20s，若>0.20s，注意是否各类房室传导阻滞，若<0.12s，看看有没有预激综合征；QRS波应<0.10ms：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若>0.10s惯用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是<0.44s，若显著延长，>0.50s，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。

抗心律失常药讲解第14页心律失常:是临床常见病，是心动频率和节律异常表现。是由心脏冲动产生异常或冲动传导异常所致心脏疾病。迟缓型和快速型迟缓型:窦性心动过缓（60次/分以下）、传导阻滞(心房、房室、心室）等。atropine及isoprenaline治疗快速型:包含房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动。

抗心律失常药讲解第15页心律失常类型1.冲动起源异常窦性心动过速窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动不齐

早博异位心律失常阵发性心动过速房扑.房颤.室颤2.冲动传导失常房室传导阻滞束支传导阻滞抗心律失常药讲解第16页二本章目标窦性心动过缓：阿托品房室传导阻滞：阿托品/异丙肾上腺素本章主要介绍治疗快速型心律失常药品这类疾病包含窦性心律失常，房性心律失常，房室交界心律失常，室性心律失常和心脏传导阻滞（分为三度，一度不需要专门治疗，后二者需要药品和起搏器治疗）。抗心律失常药讲解第17页二心律失常发生电生理学基础(一)冲动形成障碍:自律性升高

后除极与触发活动(二)冲动传导障碍:单纯性传导障碍

折返激动(三)分子机制:基因缺点

离子靶点假说抗心律失常药讲解第18页心律失常发生机制-自律性升高1.

窦房结、房室结和希普细胞都含有自律性，当交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到机械牵张时，自律性升高。

2.非自律性细胞（如心室肌细胞）在缺血缺氧条件下也会出现异常自律性，这种异常自律性向周围组织扩布也会发生心律失常。抗心律失常药讲解第19页心律失常发生机制-后除极心肌细胞在一个AP后产生一个提前去极化,称为后除极

(afterdepolarization),后除极扩布可诱发心律失常。抗心律失常药讲解第20页依据后除极发生时间不一样分为：1.早后除极（earlyafterdepolarization,EAD）是一个发生在完全复极之前（2、3相）后除极，APD过分延长时易于发生，所触发心律失常以尖端扭转型心动过速常见。见于药品、胞外低钾等。2.迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD）是细胞内钙超载(激活Na+/Ca2+内向交换电流)时发生在AP完全或靠近完全复极时一个短暂振荡性除极。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。抗心律失常药讲解第21页Afterdepolarizationdepolarizationsthatinterruptphase3(earlyafter-depolarizations,EADs)(top)orphase4(delayedafterdepolariza-tions,DADs)(bottom).Inbothcases,abnormaldepolariza-tionsariseduringorafteranormallyevokedactionpotential.Theyarethereforeoftenreferredtoas“triggered”automaticity,i.e.,theyrequireanormalactionpotentialfortheirinitiation.抗心律失常药讲解第22页抗心律失常药讲解第23页心律失常发生机制-折返折返

(reentry)是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过心肌。病理条件下心肌细胞传导功效障碍是主要诱因。在折返环路中存在单向传导阻滞而能够反向导通区域。折返环路不但可发生在心房（诱发心房颤动）或心室（诱发心室颤动）中，在心房、房室结和心室间也能形成折返，如预激综合征（WPWsyndrome）。抗心律失常药讲解第24页抗心律失常药讲解第25页正常单向传导阻滞逆向传导建立折返环路抗心律失常药讲解第26页心律失常发生机制-基因缺点等基因缺点

长Q-T间期综合征（longQ-Tsyndrome,LQTS）是因为7个基因突变(Na内流,IKr,IKs…)造成心肌复极化减慢，易诱发早后除极而产生心律失常。离子靶点假说

当心肌细胞膜上某种离子通道功效或表示异常时，通道间平衡被打破，将出现心律失常。抗心律失常药讲解第27页三心律失常治疗方法

Treatmentofarrhythmias

1.Electricaldevices:

pacemakers(起搏器),cardioversion(心脏复律),defibrillators(除纤颤器)2.Electricalablationofabnormalconductionpathways:

catheterablation(导管消融)3.Surgery

(外科手术)4.AntiarrhythmiasDrugs(抗心律失常药)抗心律失常药讲解第28页抗心律失常药品作用机制降低自律性

经过降低动作电位4相去极化斜率(拮抗)、提升动作电位发生阈值(钠、钙阻滞)、增大静息电位绝对值(Ado,ACh)、延长动作电位时程(钾阻滞)等方式降低异常自律性。降低后除极:缩短动作电位时程药可降低早后除极，钙、钠通道阻滞药可降低迟后除极。消除折返:经过抑制传导(拮抗、钙阻滞)或延长有效不应期(钠、钙、钾阻滞)消除折返。抗心律失常药讲解第29页抗心律失常药分类治疗伎俩 药品分类阻滞钠通道 Ⅰ类（钠通道阻滞药）拮抗心脏交感效应 Ⅱ类（β肾上腺素受体拮抗药）阻滞钾通道 Ⅲ类（延长动作电位时程药）阻滞钙通道 Ⅳ类（钙通道阻滞药）抗心律失常药讲解第30页四惯用抗心律失常药依据VaughanWilliams分类法，分为以下几类：Ⅰ类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic三个亚类

Ia适度阻钠；奎尼丁（广谱）、普鲁卡因胺

Ib轻度阻钠；利多卡因（室性）、苯妥英钠

Ic重度阻钠；普罗帕酮（广谱）、氟卡尼Ⅱ类：β受体阻断药；普萘洛尔（室上性）。Ⅲ类：延长APD药品；胺碘酮（广谱）、索他洛尔Ⅳ类：钙通道阻滞药；维拉帕米（室上性）、地尔硫卓其它类：腺苷抗心律失常药讲解第31页（一）第Ⅰ类钠通道阻滞药

1．Ⅰa类药奎尼丁quinidine奎尼丁是从金鸡纳（cinchonaledgeriana）树皮中分离出一个生物碱，为奎宁右旋体，1918年发觉该药含有抗心律失常作用。【适应证】奎尼丁是广谱抗心律失常药。治疗各种快速性心律失常。适合用于房颤、房扑、室上性和室性心动过速转复和预防，以及频发室上性和室性早博治疗，是最主要心律失常转复药品。抗心律失常药讲解第32页普鲁卡因胺procainamide

普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治疗。该药对房性心律失常作用比奎尼丁弱，对室性心律失常作用似优于奎尼丁。【适应证】主要用于室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例，对室上性心律失常也有效。抗心律失常药讲解第33页丙吡胺disopyramide

（吡二丙胺，达舒平）丙吡胺药理效应与奎尼丁、普鲁卡因胺相同，该药于1967年用于治疗心律失常.【适应证】室性早搏，室上性、室性心动过速。对心肌梗死引发心律失常有效.抗心律失常药讲解第34页2．Ⅰb类药

利多卡因lidocaine

利多卡因为局部麻醉药。於1943年合成，1963年用于治疗心律失常，是当前治疗室性心律失常首选药品。【适应证】只用于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤发生。抗心律失常药讲解第35页美西律mexiletine

（慢心律，脉律定）美西律其化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，惯用于维持利多卡因疗效。【适应证】与利多卡因相同，用于室性心律失常，尤其对心肌梗死后急性室性心律失常有效。抗心律失常药讲解第36页苯妥英phenytoin苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50年代后用于抗心律失常，现已成为治疗洋地黄中毒所致快速心律失常首选药品。【适应证】用于治疗室性心律失常，尤其对洋地黄中毒引发阵发性房扑或房颤、室上性和室性心律失常有效，并能改进洋地黄所抑制房室传导。对非洋地黄所引发房性心律失常无效。对心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发室性心律失常也有效。抗心律失常药讲解第37页3．Ⅰc类药普罗帕酮propafenone（心律平）

普罗帕酮含有局部麻醉作用，70年代用于临床抗快速心律失常。【适应证】适合用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速，预激综合征伴发心动过速和心房颤动。抗心律失常药讲解第38页恩卡尼encainide

恩卡尼60年代用于血管性头痛预防和治疗，因含有膜稳定作用而用于抗心律失常【适应证】为广谱抗快速心律失常药，治疗室上性和室性心律失常。氟卡尼flecainide

氟卡尼与恩卡尼结构类似。抗心律失常作用强度较奎尼丁、利多卡因强。【适应证】本药属广谱抗快速心律失常药。用于室上性和室性心律失常。抗心律失常药讲解第39页（二）第Ⅱ类药肾上腺素受体阻滞药

普萘洛尔propranolol

（心得安）

普萘洛尔对1及2受体都有阻滞作用。抗心律失常药讲解第40页【适应证】室上