6儿童口腔健康调查口腔检查记录表_第1页
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山东省中小学生口腔疾病综合干预项目口腔检查记录表（参考）市县/市/区乡镇/街道学校年级班姓名：性别：□(1=男，2=女)出生日期：检查者编号：□□□住址：家长姓名：电话：55545352516162636465161514131211212223242526龋齿龋齿龋齿龋齿46454443424131323334353685848382817172737475牙周状况：161126463136窝沟封闭情况牙位萌出牙面情况封闭情况检查/操作者检查/操作日期封闭复查情况复查者复查日期合颊舌近远合颊/腭合颊/腭16263646检查日期：检查医生：龋齿的检查指标和代码乳牙恒牙A0无龋B1有龋C2已充填有龋D3已充填无龋E4因龋缺失-5F6窝沟封闭G7非龋全冠-8未萌牙WT牙外伤N9不作记录牙周检查指标和代码0正常1有牙龈出血2有牙结石9不作记录X缺失牙萌出代码1未萌出/缺失2部分萌出3完全萌出封闭情况代码1封闭2未封闭牙面情况0完好或浅窝沟1有龋2充填有龋3充填无龋4封闭完好5深窝沟6其它封闭复查情

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