小儿全麻恢复期呼吸道专家讲座

小儿全麻恢复期呼吸道

并发症小儿全麻恢复期呼吸道第1页常见呼吸系统问题：低氧血症通气不足上呼吸道阻塞表现

呼吸困难，焦虑、无反应、窦缓、窦速、高血压、心律失常、抽搐或心跳停顿小儿全麻恢复期呼吸道第2页一

呼吸道阻塞二

通气不足

三

早产儿窒息

四

肺水肿五

肺不张六

吸入性肺炎

小儿全麻恢复期呼吸道第3页

一、呼吸道阻塞

仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞

处理：刺激患儿、更换体位（侧卧），托下颌，口咽通气道或经鼻通气道

口咽通气道：上缘门齿，尖端在下颌角过大：将会厌推向声门过小：推进舌根

（一）普通原因

小儿全麻恢复期呼吸道第4页原因：气道内血或分泌物刺激，尤在浅麻醉状态喉上神经受刺激引发声带关闭，1～9岁（1.7％）机制：甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门上皱襞软组织拥阻于声门口，吸气及呼气阻塞。呼吸三凹征＋腹式呼吸＋气管拖曳＋（尖声、喉鸣）部分性或完全性

判别：舌后坠：呼噜音咽部分泌物：汩汩音喉痉挛：高调哨鸣音

（二）喉痉挛小儿全麻恢复期呼吸道第5页预防及处理1、完全清醒后彻底去除口咽分泌物与血液后拔管2、口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管3、2mg/kg利多卡因拔管前1min静注4、双手托下颌，面罩纯氧，间断正压振动通气（40～60mmHg）快速挤压（30～60bpm），不然应注1～2mg/kg琥珀酰胆碱连续辅助呼吸，紧急气管切开5、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管小儿全麻恢复期呼吸道第6页（三）Croup现象原因：环状软骨粘膜水肿造成，气道内径小，气道粘膜面1mm

水肿可使气道直径降低50％，横截面降低75％，小儿插管全麻发生率1～6％表现：声嘶、喘鸣与三凹征（肋间、肋下与胸骨上反常运动），进而出现低氧血症与高碳酸血症。通常在拔管后1h内发生但也可能在拔管后21h内发生小儿全麻恢复期呼吸道第7页原因：①年纪1－4岁②气管插管时有损伤或屡次插管③气管导管周围漏气压力超出25cmH2O，导管过粗压迫气管粘膜④插管后出现呛咳或气管导管在气道打折⑤插管后屡次变换体位⑥气管插管超出1h⑦手术体位非仰卧位⑧颈部手术小儿全麻恢复期呼吸道第8页治疗：1、拔管情况下：面罩雾化吸入：100％氧气＋麻黄碱（30mg）＋DXM（5mg）＋NS（10ml）直视下咽喉喷雾，2～3次/5～10min，肾上腺素雾化吸入至水肿消退2、静脉DXM5mg3、重新插管，导管较前次细4、再次拔管前，上述喷雾合剂喷咽喉小儿全麻恢复期呼吸道第9页（四）下呼吸道阻塞原因：支气管痉挛，多因近期呼吸道炎症，麻醉药品过敏，周围气管操作或小儿本身原有病因

表现：吸气性呼吸困难很快出现低氧血症和高二氧化碳血症小儿全麻恢复期呼吸道第10页治疗：1、预防为主，对哮喘病史患者术前主动准备，术中防止诱发药品2、β2受体激动药雾化、静脉安茶碱，DXM或异丙肾上腺素

小儿全麻恢复期呼吸道第11页二、通气不足原因1、导管意外滑出（如俯卧位固定欠妥，分泌物过多）2、导管过深进入一侧支气管3、气管导管被分泌物堵塞4、人工通气或机械通气时呼吸参数调整不适（新鲜气流量过低、潮气量不足等）5、手术部位（胸肺）疾病本身（膈疝）小儿全麻恢复期呼吸道第12页

原因处理肌松药残余作用

沉睡－周围神经刺激器；清醒―肌力

新斯明＋阿托品麻醉药残余作用

镇痛残余－纳洛酮（0.002mg/kg），T1/2

镇静残余―氟马西尼呼吸痛不敢呼吸

疼痛治疗(芬1～2ug/kg）胸腹大手术

保留插管，送ICU监护

小儿全麻恢复期呼吸道第13页三、早产儿窒息

表现：窒息＋周期性呼吸，心动过缓，发绀,30％原因：1、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症通气反应异常，对高碳酸血症，MV增加不显著，对低氧血症反应是通气降低2、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳3、易发肺不张4、体温低于35.5度5、麻醉药品残余深入抑制对高碳酸血症和低氧血症通气反应小儿全麻恢复期呼吸道第14页处理：即使接收短小手术也应进行24h呼吸监护自行缓解、机械刺激后缓解、插管人工通气小儿全麻恢复期呼吸道第15页四肺水肿机制：1、肺毛细血管静水压增高

a血容量过多：总量或单位时间内量b左心功效不全

c肺毛细血管跨壁压力梯度增加：快速抽吸大量胸水或萎陷肺膨胀过快，胸腔内负压过大，肺组织间质静水压下降2、肺毛细血管通透性增加:感染、毒素3、淋巴管阻塞，淋巴回流障碍4、血浆胶体渗透压下降5、肺泡毛细血管膜气－液界面表面张力增高6、其它：神经源性肺水肿（交感兴奋），高原性肺水肿小儿全麻恢复期呼吸道第16页表现：早期：恐惧、苍白、心动过速、血压升高等间质性肺水肿：呼吸困难与急促，端坐呼吸，发绀，颈静脉怒张，听诊干罗音或少许湿罗音肺泡性肺水肿：严重呼吸困难，咳嗽，涌出大量粉红色泡沫痰晚期：休克，神智含糊，心律失常小儿全麻恢复期呼吸道第17页治疗1、充分氧供，呼吸支持，改进肺通气换气功效轻度：鼻导管或面罩，湿化器50％乙醇消除泡沫痰重度：气管插管，IPPV，PEEP2、降低肺毛细血管静水压强心：速效强心甙，拟肾上腺素药扩管：酚妥拉明、硝普纳利尿：降低血容量吗啡：周围血管扩张，降低静脉回心血量3、减低肺毛细血管通透性消除损伤原因激素：氢可5～10mg/kg.d4、其它：适当纠酸，头高脚底位小儿全麻恢复期呼吸道第18页负压性肺水肿少见，声门关闭后小儿猛烈呼吸动作造成跨肺压增大所致在气道阻塞解除，气管插管正压通气后几小时即可消失小儿全麻恢复期呼吸道第19页病因：1、支气管或细支气管阻塞异物：呕吐物，分泌物，血液内科：支气管炎，毛细支气管炎，支气管哮喘外界压迫：肺门或纵隔淋巴结肿大，肿瘤，囊肿2、肺通气量降低肺膨胀受限：胸腔内积液，积气，脓胸，血胸，膈疝，肿瘤内科：小儿脊灰,多发性神经根炎,先天性重症肌无力,大量腹水麻醉：镇痛药，中枢神经系统抑制药，机械通气潮气量不足3、表面活性物质缺乏早产儿，病毒性肺炎，创伤、休克早期耗竭五肺不张小儿全麻恢复期呼吸道第20页临床表现:轻者:无显著临床症状和体征重者:起病急,呼吸极度困难,咳嗽,发绀,烦躁不安,心动过速,出冷汗,循环衰竭胸部体征:同侧胸廓扁平,呼吸运动受限,呼吸音减弱或消失,气管及心尖搏动偏向病侧,膈肌抬高小儿肺不张最常见于两下叶及右肺中叶小儿全麻恢复期呼吸道第21页X线最主要形态学诊疗依据均匀致密阴影,占据一侧/一叶/一段肺,纹理消失,肺容积缩小小儿全麻恢复期呼吸道第22页治疗目标:消除梗阻,预防和控制感染,使萎陷肺复张物理疗法:勉励咳嗽,刺激诱发呛咳,定时拍背拍痰,支气管纤维镜检验控制/辅助呼吸:吸气时加压有利于肺泡复张雾化吸入:祛痰药,支气管扩张药,激素小儿全麻恢复期呼吸道第23页六吸入性肺炎

少见注意饱胃急诊患儿:1,可考虑在术前进行洗胃