中国胸痛中心建设专家共识解读

中国胸痛中心建设专家共识解读目前一页\总数五十一页\编于十五点《共识》主要内容一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”

救治流程的必要性五、胸痛中心组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议目前二页\总数五十一页\编于十五点《共识》目的规范急性胸痛的救治流程提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因改善患者预后避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源目前三页\总数五十一页\编于十五点一、当前“急性非创伤性胸痛”

救治存在的问题目前四页\总数五十一页\编于十五点急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等目前五页\总数五十一页\编于十五点胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛

胆囊炎胃溃疡胰腺炎目前六页\总数五十一页\编于十五点胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑目前七页\总数五十一页\编于十五点风险高：

心血管病=我国死亡人数的36%首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的5.3%美国数据）57%住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费$30亿。责任重：漏诊的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常急诊的“胸痛”–

风险高、数目大、责任重：

胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*目前八页\总数五十一页\编于十五点急诊的“胸痛”-责任重:

在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血–Popeetal.急诊室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的AMI=2.1%

(95%CI1.1-3.1%)漏诊AMI的范围：0-11.1%

死亡风险–死亡的可能性增加

90%漏诊的UA=2.3%

(95%CI1.3-3.2%)死亡风险–死亡的可能性增加

70%目前九页\总数五十一页\编于十五点当前存在的主要问题急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程因胸痛治疗过度和治疗不足现象并存医疗资源应用不合理各种原因导致ACS治疗延误心肌梗死患者预后差目前十页\总数五十一页\编于十五点二、“胸痛中心”概念、发展及

优势目前十一页\总数五十一页\编于十五点“胸痛中心”概念及发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个国家已相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治“胸痛中心”包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相关科室目前十二页\总数五十一页\编于十五点“胸痛中心”的诊治优势“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度目前十三页\总数五十一页\编于十五点有关CPOU效力的前瞻性随机对照试验Gomez(JACC1996)–100名患者花费更低($898对比$1,522)住院时间更短(11.9对比22.8小时)Roberts(JAMA1997)–165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短(33.1小时对比44.8小时)Farkouh(NEJM1998)–424名患者临床效力相似、所用资源减少Goodacre(BMJ2004)–972名患者住院率降低(37%对比54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善目前十四页\总数五十一页\编于十五点心梗漏诊率降低(从4%到0.4%)，同时收治入院的患者更少。

证据–Graff/CHEPER,Popep<0.001胸痛诊疗规范改善医生诊治能力目前十五页\总数五十一页\编于十五点三、我国建立“胸痛中心”及规范

“急性胸痛”救治流程的必要性目前十六页\总数五十一页\编于十五点我国胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究目前十七页\总数五十一页\编于十五点我国ACS治疗的不足患者求治延迟明显诊断流程不规范治疗欠规范ACS患者临床预后差目前十八页\总数五十一页\编于十五点D2N及D2B时间明显延长平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究仅7%接受溶栓患者D2N时间<30分钟仅22%接受溶栓患者D2B时间<90分钟目前十九页\总数五十一页\编于十五点ACS漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京进行的一项急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访……25%75%目前二十页\总数五十一页\编于十五点21在中国对急性冠脉综合症(ACS)的诊疗

北京基线调研表明急性冠脉综合症诊疗存在巨大缺口

仅19%，与美国的78%相形见绌TreatmentDelay–D2Btimes显而易见，中国需要建立CPC!出处：Prof.HuDayi&Dr.PiLin,BeijingD2BBaselineSurvey,2010目前二十一页\总数五十一页\编于十五点解决方案

-“胸痛中心”

急诊室与急救医疗体系的整合及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”

评估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

注重功能性的设施设计

人员,能力和培训

组织结构

以程序改进为导向

社区延伸方案目前二十二页\总数五十一页\编于十五点要素1:

急诊室与急救医疗体系的整合目前二十三页\总数五十一页\编于十五点Lancet2003;361:13–20要素2:及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”

STEMI治疗：PCA还是溶栓?目前二十四页\总数五十一页\编于十五点/导管室由

急诊科医生启动启动导管团队的程序

急救人员（EMS）发送心电图结果后的程序预期的从发出寻呼到工作人员到达导管室的时间间隔

一位主治级别的心脏科始终在医院待命

医院向急诊科和导管室工作人员提供实时反馈目前二十五页\总数五十一页\编于十五点那是鲨鱼还是海豚?要素3-评估低到中危患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”目前二十六页\总数五十一页\编于十五点胸痛–急性冠脉综合症诊断性检查

三个基本元素：第1步.风险分层/选择患者第2步.连续重复检查发现急性心梗第3步.心脏影像或负荷试验发现即将出现的急性心梗

不稳定心绞痛目前二十七页\总数五十一页\编于十五点四、胸痛中心组织构架及功能目前二十八页\总数五十一页\编于十五点“胸痛中心”的组成架构“胸痛中心”的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合胸痛中心的组织构架至少应包括：

EMS

急诊科

心内科

心外科

胸外科

影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）

检验科

还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科目前二十九页\总数五十一页\编于十五点人员配备要求EMSEMSER相关科室影像/检验科心内科急诊科为中心落脚点急诊科的影像处置，人员培训心内科（导管室，CCU）/影像检验的协调目前三十页\总数五十一页\编于十五点“胸痛中心”职能救治病人，制定急性胸痛救治流程培训，充分了解胸痛中心的意义、目标和工作流程建立考核评估制度，定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档联合相关学科对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMI相关知识的培训开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持目前三十一页\总数五十一页\编于十五点仪器设备要求胸痛中心应备仪器：12导联同步心电图除颤仪心电监护仪超声心动图胸部X光机床旁快速检查仪器（point-of-care,POCT信息技术的应用

医院应具备仪器：运动平板机单光子发射型计算机断层显像(SPECT）冠状动脉CTEmergencyCare&ResuscitationPatientMonitorsDiagnosticECGECGManagementCathLabCTScanningSPECT

ScannerCardiac

EchoCVInformation

SystemEmergencyCare&ResuscitationWireless12LeadECG目前三十二页\总数五十一页\编于十五点胸痛中心的教育功能

北京STEMI患者就医延迟明显发病后1h决定就医发病后1h内到院发病后2h内到院就医延迟>6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医

延迟的独立预测因素目前三十三页\总数五十一页\编于十五点及早意识到心脏病发作(EHAC)如果“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但“从梗死发生到抵达医院”时间拖延......则结果依然是不理想的–可能是死亡或终生的充血性心衰目前三十四页\总数五十一页\编于十五点胸痛中心通过教育有效降低死亡率就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素在社区接受CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%目前三十五页\总数五十一页\编于十五点各级胸痛中心建设社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院目前三十六页\总数五十一页\编于十五点胸痛中心建立的前期准备学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小组在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题改善胸痛救治流程并执行一个月胸痛中心工作小组自评确定流程通畅，提交书面申请报告“胸痛专家委员会”审核通过医务人员接受培训正式成立胸痛中心目前三十七页\总数五十一页\编于十五点五、急性非创伤性胸痛救治规范流程目前三十八页\总数五十一页\编于十五点救治规范流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）目前三十九页\总数五十一页\编于十五点急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：

吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、手术是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流收入院抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液收入CCU是是是流程图1：急诊室胸痛救治流程目前四十页\总数五十一页\编于十五点流程图2：

明确ACS救治流程出现胸痛或心前区不适，疑似ACS胸痛>5分钟或含服NTG1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统10分钟完成心电图，心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间<90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-to-needle时间<30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间<90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间<90min,建议首选能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMI预计D2B时间>90min,建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理目前四十一页\总数五十一页\编于十五点患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室确认已通知导管室人员到达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者到达急诊科院前心电图提示STEMI？急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书急诊科与导管室联系，准备运送患者急诊科运送患者至导管室患者到达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径

目前四十二页\总数五十一页\编于十五点流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危（危险分层见附件4）收入院低危目前四十三页\总数五十一页\编于十五点六、对心源性胸痛患者无创诊断的

应用建议目前四十四页