上消化道大出血的诊断和治疗

要求：掌握上消化道出血的常见原因，表现，诊断方法与鉴别诊断；掌握门静脉高压出血的病理，临床表现，诊断与治疗；熟悉胃十二指肠溃疡，应急性溃疡出血的病因，临床表现，诊断与治疗原则；4/25/20231目前一页\总数三十一页\编于十点概念：上消化道（下消化道）：大出血：4/25/20232目前二页\总数三十一页\编于十点上消化道出血的常见原因1、胃十二指肠溃疡（50%）2、门静脉高压出血（25%）3、出血性胃炎4、胃癌5、胆道出血4/25/20233目前三页\总数三十一页\编于十点诊断方法：1、详细的病史收集：2、仔细的观察出血的形式；3、认真的分析出血的部位和原因；

4/25/20234目前四页\总数三十一页\编于十点检查方法胃管与三腔二囊管的检查方法；胃镜检查；X-线钡餐检查；核素扫描；4/25/20235目前五页\总数三十一页\编于十点处理原则：住院观察与监护；作好常规处理：包括：建立有效的输液通道、扩充血容量；仔细观察尿量；积极作好术前准备；针对病因进行处理：抗溃疡药物的使用，冰盐水洗胃；三腔二囊管的使用；手术治疗：包括胃大部切除；食道喷门周围血管离断；门体分流；4/25/20236目前六页\总数三十一页\编于十点门静脉高压症

portalhypertension徐勇4/25/20237目前七页\总数三十一页\编于十点概述：门静脉高压症是指肝脏因各种不同的病因造成门静脉血流淤滞，血流受阻引起门静脉压力高于正常18cmh2o时出现的病理改变。常常为30-50cmh2o；4/25/20238目前八页\总数三十一页\编于十点门静脉高压的病因病毒性肝炎；慢性酒精性肝病：遗传和代谢性疾病：血色病肝豆状核变性半乳糖血症，糖原储积病；肝脏淤血：慢性充血性心衰，缩窄性心包炎；化学毒物或药物：双醋酚酊，甲基多巴，四环素等及磷，砷，四氯化碳等。营养不良4/25/20239目前九页\总数三十一页\编于十点门静脉高压的病理改变

肝硬变的病理组织学主要有广泛的肝细胞变性坏死，肝细胞结节再生，结缔组织增生及纤维化。正常的肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变性，变硬而发展成为肝硬化。肝内静脉狭窄，阻力增加，形成门静脉高压。静脉旁路交通支开放。不同的是血吸虫病性肝硬变。4/25/202310目前十页\总数三十一页\编于十点门静脉的解剖门静脉由肠系膜上下静脉与脾静脉会合而成，正常时宽度为1.0cm;门静脉压力正常时为13-20cmh2o；门静脉高压时通常达到30-50cmh2o；；门静脉无瓣膜，血液可以双向流动；4/25/202311目前十一页\总数三十一页\编于十点门静脉高压的侧支循环

门静脉主要有4条交通支1食道胃底静脉交通支，通过奇静脉与上腔静脉吻合；2直肠缸管交通支;3腹壁静脉交通支;4腹膜后交通支;4/25/202312目前十二页\总数三十一页\编于十点门静脉高压的分类

肝前型门静脉高压：门静脉血栓，右心衰肝型门静脉高压：肝硬化，血吸虫；肝后型门静脉高压：布卡氏综合征4/25/202313目前十三页\总数三十一页\编于十点门静脉高压的表现原发病表现；脾功能亢进表现：贫血，出血：消化道出血，皮肤出现出血点腹水4/25/202314目前十四页\总数三十一页\编于十点门静脉高压的检查原发病检查“B”超检查可以发现门静脉增宽大于1.3cm。脾大，肝脏出现表面不光滑，有增强回声血象检查可以出现全血象降低，尤其是红细胞和血小板；血管造影检查可以直接发现门静脉的宽度及交通支开放情况；4/25/202315目前十五页\总数三十一页\编于十点诊断

病史肝炎或血吸虫病临床表现脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水辅助检查血象、肝功能检查、腹部型超声检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影4/25/202316目前十六页\总数三十一页\编于十点4/25/202317目前十七页\总数三十一页\编于十点4/25/202318目前十八页\总数三十一页\编于十点治疗

治疗原则:外科治疗门脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（ChildC）发生大出血，主要采用非手术治疗。4/25/202319目前十九页\总数三十一页\编于十点非手术治疗

（1）建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。（2）药物止血（3）内镜治疗（4）三腔管压迫止血（5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）4/25/202320目前二十页\总数三十一页\编于十点手术治疗

手术适应症：（1）病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。（2）经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极急诊手术止血。4/25/202321目前二十一页\总数三十一页\编于十点1）非选择性门体分流术（1）门体分流手术（portosystemicshunts）2）选择性门体分流术（2）断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流。（3）贲门周围血管离断术

4/25/202322目前二十二页\总数三十一页\编于十点（二）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进脾切除术效果良好。（三）肝硬化引起的顽固性腹水肝移植4/25/202323目前二十三页\总数三十一页\编于十点三腔二囊管的使用及注意（一）1、安放前注意检查管腔是否通畅，气囊是否完好；2、注意安慰病人，保持病人情绪稳定；3、安放到位抽取胃液成功后先充胃囊200-250ml，再充食道气囊100-150ml；4、牵引重量约150-250g；4/25/202324目前二十四页\总数三十一页\编于十点应用三腔管要注意下列事项(二）

一般放置24小时，但不能够连续放置超过3天；以免因胃食管黏膜受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时，应将气囊放空10～20钟；如有出血即再充气压迫。4/25/202325目前二十五页\总数三十一页\编于十点胃溃疡大出血4/25/202326目前二十六页\总数三十一页\编于十点病因胃溃疡：溃疡一般在胃小弯或胃窦部；十二指肠溃疡：在十二指肠球部；出血性胃炎：在胃体；胃癌：大小弯及胃窦部；4/25/202327目前二十七页\总数三十一页\编于十点临床表现1、溃疡、胃炎、胃癌本身的表现；2、出血的表现：4/25/202328目前二十八页\总数三十一页\编于十点检查

大便常规+隐血；胃管安放；胃镜检查；核素追踪检查；4/25/202329目前二十九页\总数三十一页\编于十点治疗非手术治疗：手术治疗：4/25/202330目前三十页\总数三十一页\编