败血症的医疗知识

败血症

（septicemia）翁心华败血症的医疗知识第1页败血症定义败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引发临床综合征，是一个严重全身感染。病原菌：主要是细菌，也可为真菌、分枝杆菌等败血症的医疗知识第2页与败血症相关几个名词败血症的医疗知识第3页1.菌血症（bacteremia）是指细菌在血流中短暂出现现象，普通无显著毒血症状，在国外文件中，常与败血症通用。败血症的医疗知识第4页2.全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）SIRS：是指人体对各种损害原因所引发全身性炎症反应。临床上符合以下两条或两条以上：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或二氧化碳分压<32mmHg；④白细胞计数>12×109/L或未成熟细胞>10%等。败血症的医疗知识第5页3.脓毒血症（sepsis）是指由微生物感染所引发SIRS。SIRS包含sepsis败血症的医疗知识第6页

病原学1.革兰阳性球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌2.革兰阴性细菌：主要为细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌及不动杆菌属3.厌氧菌：主要为脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌败血症的医疗知识第7页4.真菌：以白念珠菌为多见5.其它：一些致病力很低条件致病菌如单核细胞增多性李斯特菌、凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌所致败血症都有汇报。免疫缺点者如艾滋病人，长久留置静脉导管恶性肿瘤病人偶可发生分枝杆菌败血症。败血症的医疗知识第8页败血症发病机制

败血症的医疗知识第9页人体原因

机体免疫功效缺点是败血症最主要诱因。各种原因引发中性粒细胞缺乏或降低;免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药品应用；各种侵入性检验和操作如气管插管、气管切开、人工呼吸器等；严重原发疾病，如肝硬化、糖尿病等。长久肾上腺皮质激素和广谱抗菌药品应用是诱发真菌败血症主要原因。败血症的医疗知识第10页细菌原因金葡菌可产生各种酶和外毒素:血浆凝固酶、α-溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素（A-E，以A型多见）、剥脱性毒素、红疹毒素等可造成严重败血症；肠毒素F与中毒性休克综合征（TSS）发生相关。革兰阴性杆菌产生内毒素能损难过肌和血管内皮，激活补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，以及交感肾上腺髓质系统，ACTH/内啡肽系统等，并可激活各种血细胞和内皮细胞；产生各种细胞因子、炎症介质、心血管调整肽等，造成微循环障碍、感染性休克等。败血症的医疗知识第11页病理改变组织和脏器细胞变性、水肿、坏死和脂肪变性皮肤和粘膜瘀点和皮疹迁徙性脓肿肝脾肿大败血症的医疗知识第12页临床表现败血症无特异临床表现无明确潜伏期,外伤性、手术后、挤压疮疖等除外败血症的医疗知识第13页（一）败血症主要临床表现1．毒血症症状2．皮疹3．关节症状4．肝脾肿大5．迁徙性损害败血症的医疗知识第14页（二）不一样致病菌败血症临床特点败血症的医疗知识第15页1．金葡菌败血症特点侵入路径：以皮肤疖痈为多见，免疫功效低下者亦可从口腔粘膜和呼吸道侵入迁徙性损害多见感染性休克少见败血症的医疗知识第16页耐甲氧西林金葡菌（MRSA）败血症MRSA与其它金葡菌含有相同毒力和致病力易在医院内，尤其是有免疫缺点者、大手术后患者和老年人中发生发生率有增高趋势，病死率亦较高败血症的医疗知识第17页2．表葡菌败血症早年认为凝固酶阴性表葡菌无致病性或为腐生寄生菌，60年代以后发觉表葡菌败血症可占败血症总数10%~15%多为医院内感染，常见于体内异物留置后表葡菌耐药严重，也有MRSE菌株在接收广谱抗菌药品时，肠道和呼吸道中菌株数显著增多，易引发全身感染败血症的医疗知识第18页3．革兰阴性杆菌败血症侵入路径：泌尿生殖道、肠道、呼吸道、烧伤创面等临床特点：双峰热、相对缓脉等较多见，部分病人体温可不升迁徙性病灶较少见感染性休克发生率高约40%败血症的医疗知识第19页4．肠球菌败血症发病率：占院内感染败血症10%左右好发人群：消化道肿瘤和腹腔感染病人侵入路径：主要是泌尿生殖道易并发心内膜炎耐药率高败血症的医疗知识第20页5．厌氧菌败血症发病率：占败血症致病菌7%~20%好发人群：有糖尿病、恶性肿瘤等患者及婴幼儿致病菌：主要为脆弱类杆菌侵入路径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疸临床特点：①高胆红素血症②易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染③易并发肺炎，婴幼儿患者发生率尤高败血症的医疗知识第21页6．真菌败血症近年来发病率显著增高，基本上为院内感染疾病好发人群：多发生在免疫功效低下人群病原菌：多为白色念珠菌，常伴细菌感染败血症的医疗知识第22页真菌败血症临床特点：1.病程进展迟缓，毒血症症状可被原发病及伴发细菌感染掩盖。2.部分病例仅在尸检时发觉。3.病变可累及心内膜、肝、脾、肺等。当免疫缺点者感染在应用足量抗菌药品后感染未能控制者应考虑本病可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养。败血症的医疗知识第23页（三）特殊类型败血症1．新生儿败血症2．老年人败血症3．烧伤后败血症4．医院内感染败血症败血症的医疗知识第24页试验室检验血象白细胞总数增多，普通在（10~30）×109/L中性粒细胞百分比增高可出现显著核左移及细胞内中毒性颗粒嗜酸粒细胞降低或消失机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症患者白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细胞数仍增多。败血症的医疗知识第25页病原学检验以血培养最为主要其它检验鲎溶解物试验（LLT）可检测血清等标本中革兰阴性杆菌内毒素。败血症的医疗知识第26页败血症诊疗凡急性发烧患者，白细胞及中性粒细胞显著增高，而无局限于某一系统急性感染时，都应考虑有败血症可能。败血症的医疗知识第27页诊疗依据1.病史：新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸道等感染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药品治疗，而体温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症可能。2.如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，败血症临床诊疗可基本成立。3.血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊依据。败血症的医疗知识第28页判别诊疗

1．变应性亚败血症属变态反应性疾病，以发烧、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要临床表现，白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。败血症的医疗知识第29页判别关键点为：①发烧高，病程长，但无显著毒血症症状；②皮疹短暂，重复出现；③血象中白细胞总数和中性粒细胞增多；④发烧时血沉增快、粘蛋白和α2球蛋白增高，以后可见γ-球蛋白增高，C反应蛋白阳性，但血培养阴性；⑤各种抗菌药品治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美辛可使体温下降，临床症状缓解。败血症的医疗知识第30页2．伤寒共同点：发烧、肝脾肿大、白细胞总数降低，易与一些革兰阴性杆菌败血症混同。判别关键点：伤寒起病迟缓，多无寒战，有相对缓脉中性粒细胞常降低确诊有赖于致病菌分离及肥达反应等败血症的医疗知识第31页预后败血症病死率高，平均为30%~40%不一样病菌所致败血症病死率各不相同，肺炎链球菌、溶血性链球菌所致败血症病死率低，肠球菌败血症病死率约为15%~35%；革兰阴性杆菌败血症者在40%左右。医院内感染败血症病死率高于院外感染者，因病原菌常高度耐药，原发病亦严重。真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症病死率可达60%和80%以上。败血症的医疗知识第32页败血症治疗标准败血症一经诊疗，在未取得病原学结果之前即应依据情况给予抗菌药品经验治疗，以后再依据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案抗菌治疗应选取杀菌剂疗程宜较长，普通3周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7~10d败血症的医疗知识第33页（一）抗菌药品应用败血症的医疗知识第34页不一样病原体所致败血症抗生素选择致病菌抗菌药品选择葡萄球菌苯唑西林、氯唑西林、头孢噻吩、头孢唑林，可联合应用利福平，对MRSA及MRSE败血症则选取万古霉素链球菌青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素革兰阴性菌败血症哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用厌氧菌败血症甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰能真菌性败血症两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶败血症的医疗知识第35页（二）治疗局部感染病灶及原发病化脓性病灶应尽早给予切开引流停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换败血症的医疗知识第36页（三）营养支持治疗包含适量营养补充维生素以及维持水与电解质平衡并按需输血、血浆和蛋白质败血症的医疗知识第37页（四）一些新治疗方法如抗内毒素抗体应用抗TNF-α单克隆抗体应用、输注粒细胞和GSF等静脉注射人血清免疫球蛋白可提升体液免疫反抗细菌感染败血症的医疗知识第38页预防1.对新生儿室、烧伤病房及因白血病接收化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，预防耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内