功血的诊断和处理病例讨论专家讲座

功血诊疗和处理－－病例讨论功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第1页生殖内分泌基本概念功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第2页下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第3页正常月经发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴开启卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第4页正常月经

周期28±3天经量20-50ml上限为80ml

经期2-8天（平均5天）流血量为第2-3天多，以后降低功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第5页正常月经自控机制

E增生期内膜重建：高度从0.5mm生长3.5-5.0mm腺体：腺体增生腺体：间质=1：1间质细胞:合成酸性粘多糖(AMPS)浓缩并聚合成膜内支架血管:螺旋A属于终支A，无分支，供给内膜区域狭窄4-9mm,各支间无联络作用下螺旋向上皮生长,较直亚细胞结构:溶酶体增加功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第6页

E+P分泌期

内膜：总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成份

生长受到结构限制

腺体：腺体分泌反应，腺体弯曲。

间质：AMPS降解，组织疏松，水肿

#蜕膜样改变砖砌状形成表面

间质细胞分化致密层

内膜颗粒细胞含大量松弛素

血管：螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲

亚细胞结构：溶酶体增大，活性,总活动较增生期65-

105%

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第7页

纤维蛋白溶酶原激活物抑制物抑制溶纤#蜕膜细胞含有组织因子(TF)TF+血浆Ⅶ因子使Ⅹ转化为Ⅹa

开启血凝

E+P月经前期及月经期

开启内膜三种活动：血管舒缩反应组织脱落月经（出血）功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第8页(1)血管舒缩反应及调整

溶酶体膜通透性PG释放血管舒缩反应性激素下降

组织退缩螺旋动脉血流组织缺血孕激素作用，释放PGF2,其特点a.螺旋A强烈收缩，发生在经前数小时，贯通整个月经过程，呈节律性加强。b.螺旋A收缩改变为全内膜，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最显著。c.血管收缩与舒张交替功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第9页（2）内膜脱落

脱落全方面快速，修复快溶酶体释放水解酶细胞组织间结协力内膜颗粒细胞释放松弛素海绵层瓦解

（AMPS降解状态，结构松弛）脱落(第1-2天）修复（月经第48小时开始）功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第10页（3）月经经血主要来自海棉层螺旋A破口及内膜脱落过程血管开放性残端经血起源 止血原因 出血原因海棉层螺旋A破螺旋A卷曲停滞有利内膜纤溶性反抗口 于血血小螺旋A节律性收缩栓形PGI2,肝素板凝 成集

内膜剥离面血管螺旋血管基底部收缩组织脱落，血管残端残端内膜修复暴露

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第11页功血概述功血诊疗和治疗功效失调性子宫出血诊治功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第12页功血概述功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第13页功血概述功血定义功血流行病学功血分类功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第14页加拿大妇产科医师学会（SOGC）

AUB：月经周期、连续时间以及出血量改变DUB没有盆腔病理改变或潜在器质性疾病AUB，属于排除性诊疗特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵月经过多生育年纪出现连续数个规则周期月经出血过多MBL>80ml作为月经过多客观标准功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第15页美国功血＝没有器质性病变无排卵性出血

出血起源于子宫内膜，排除器质性病变功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第16页欧洲当过多子宫出血（包含经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是因为可证实盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病造成时，即能够诊疗为功血月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期BML过多，各观察量>80ml生殖器官器质性病变３０％血液病：<５％全身内分泌疾病：<5%功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第17页英国英国国家健康与临床优化研究所(NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence[NICE])月经过多定义为：当月经期出血量影响妇女身体、情绪、社会和物质生活质量，无轮单独发生还是与其它症状伴发，就可诊疗月经过多英国功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第18页

中国临床生殖内分泌学（，葛秦生）功血：指因为神经内分泌系统功效失调引发子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引发出血，才能诊疗为功血

妇产科学（，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）功血：是指由调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第19页

中国中华妇产科学（，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统各种器质性疾病所引发异常子宫出血经期出血量过多及连续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功效异常

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第20页功血概述功血定义功血流行病学功血分类功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第21页功血流行病学功效失调性子宫出血当前国内尚无大规模流行病学数据，国外资料多为月经过多方面WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见原因为功血美国10%有正常月经周期妇女发生DUB加拿大SOGC资料显示9～30％育龄妇女出现月经过多，随年纪增加呈上升趋势，高峰发生在绝经前期RCOG提醒英国30～49岁妇女中，因月经过多就诊百分比是5％功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第22页功血流行病学国内汇报整群分层随机抽样在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多在15个省市100个小区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5％，仅次于生殖道感染42.9％。北京协和医院搜集1973～1981年624例功血，青春期占42.8％，育龄期9.3％，更年期24.2％年搜集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。因为相关资料尚不多，提议加强临床观察，搜集主诉月经量多、功效性有排卵性月经过多患病率。功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第23页国内各类功血百分比功血发病率：约占妇科门诊10％功血分类：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血70～80％*青春期（20％）*绝经过渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功效不全及萎缩不全*月经过多功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第24页功血概述功血定义功血流行病学功血分类功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第25页异常子宫出血分类异常子宫出血器质性疾病引发功效失调引发全身系统性疾病：凝血功效障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤因为生殖内分泌轴功效紊乱造成子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第26页功效失调性子宫出血分类功效失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第27页功血诊疗和治疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第28页功血诊疗和治疗功血诊疗功血治疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第29页功血诊疗总论诊疗依据诊疗流程各论各类型功血诊疗无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血月经过多经间出血功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第30页功血诊疗－总论诊疗依据病史临床表现体格检验辅助检验诊疗流程功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第31页诊疗和判别诊疗

功血诊疗主要靠排除器质性病变和了解卵巢排卵功效情况，还需要注意判别妊娠并发症、全身疾病造成月经过多，尤其是血液病决不能忽略。功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第32页诊疗:临床表现： 病史、体格检验、妇科检验辅助检验：- 卵巢功效检验（细胞学、宫颈粘液、BBT,血内分泌检验）- 尿hCG测定- B超判别诊疗:病理妊娠生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤避孕药具全身性疾病血液系统疾病内分泌系统疾病功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第33页功血诊疗流程诊疗依据诊疗流程确定异常子宫出血模式除外器质性疾病判别有没有排卵及无排卵病因功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第34页诊疗流程生殖道、阴道和宫颈出血？其它对症诊疗出血模式确认按年纪分青春期育龄期绝经过渡期按周期及经期分有没有规律月经前后（经期延长）排卵期按出血量分月经出血过多异常子宫出血月经有没有规律无排卵型功血有排卵型功血月经量>80ml月经过多BBT黄体功效不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检验血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊疗或宫腔镜、病理检验其它对症治疗是是否否无有且BBT双相功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第35页功血诊疗－各论无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第36页无排卵功血特点:常见,占功血80%，多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月继之大量出血月经无周期，无规律BBT单相功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第37页无排卵功血比较类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调整有生长

1～2年机制未成熟（正）无排卵生育期短期应激干扰长久病理原因围绝经期绝经前卵巢功效衰退卵泡发育

1～2年对中枢反应下降夭折功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第38页子宫内膜增生过长比较

类型原称腺体间质腺上皮预后简单型轻度密集增生单层1％Ca腺囊型轮廓不规则假复层腺腔扩大复杂型腺瘤型高度增生降低复层3％Ca背靠背假复层

不经典异型增生核分裂相15％Ca

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第39页无排卵功血出血机理及特点功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第40页出血特点无规律性，多少不定，出血多。时间长。自止困难。出血机理

属雌激素突破性出血a.雌激素波动

E↓50%，内膜脱落出血。脱落量与E波动幅度相关b.内源性雌激素不足以支持内膜生长，内膜表层缺血坏死脱落

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第41页出血多及不易自止机理（内膜失去流血自控机制）a.内膜血管止血机制缺点螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性收缩止血作用，即内膜不能合成足够PGF2，血管收缩差，呈多渠道血管开放b.凝血和纤溶活性异常因为缺乏孕酮，子宫内膜间质细胞不能成为蜕膜样细胞。该细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物抑制物（PAI-1)和组织因子（TF）功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第42页PAI－1子宫内膜血管周围基质降解子宫内膜血管稳定抑制纤维蛋白溶酶原激活物抑制纤溶TF（组织因子）

因子ⅩTF+Ⅶ

因子Ⅹa→开启血凝*凝血功效纤溶活性功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第43页c.子宫产生前列腺素百分比异常

PGF2﹤PGE2,PGI2↑前列腺素对血管及血小板凝集作用种类 合成部位 血管作用血小板凝集PGF2α内膜细胞 收缩 弱PGE2 内膜细胞 舒张 弱PGI2 子宫平滑肌扩张 抑制TXA2收缩凝集（凝血恶烷）

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第44页d.内膜修复机制缺点

※内膜再生生理反应差（对组织丢失反应）

※局灶性内膜脱落组织创伤不足以刺激内（非全内膜）膜再生生理反应

※内源性雌激素不足，内膜创面修复困难功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第45页功血诊疗－各论无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第46页有排卵型功血－经间出血黄体期出血

黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良卵泡期出血

黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过分敏感，或一批发育中卵泡夭折引发血雌激素波动所致功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第47页有排卵型功血－经间出血围排卵期出血：机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引发血E2波动或排卵前血E2水平下降过多或内膜对E2波动过分敏感功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第48页有排卵型功血－经间出血黄体期出血（经前出血）月经周期正常经期长，先少后多，BBT双相未降即出血黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第49页有排卵型功血－经间出血卵泡期出血（经期延长）BBT双相，月经周期正常经期长，先多后少新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第50页有排卵性功血－经间出血临床表现围排卵期出血：经期≤7天,血停数天又出血,量少,连续1～3天,时有时无经前出血（黄体期出血）：BBT下降前即出血,连续天数不等；BBT下降后出血量增多如月经,并按时停顿月经期长（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第51页有排卵性功血－经间出血黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不显著月经周期缩短—黄体期缩短，不孕或流产BBT双相，但上升慢，幅度低，时间短卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常，经期延长，经量增多BBT双相，但下降迟缓功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第52页功血诊疗－各论无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第53页有排卵型功血－月经过多定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功效性疾病。经量多是指采取碱性正铁血红蛋白法测定，每七天期失血量>80ml实际上主诉月经量多患者中，仅40%客观察量符合主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多主诉此定义为我国指南中定义功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第54页有排卵型功血－月经过多约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰经量过多影响女性身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其它症状一起出现月经过多可造成严重临床症状和社会问题，困扰着15%育龄期妇女是35～45岁女性健康受损和缺铁性贫血主要原因每年数百万行子宫切除术原因1.HallbergL,HögdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand45:25-56,19662.Reid&Mukri.BMJ330938-9,3.AnderssonK,RyboG.BrJObstetGynecol97:691-694,1990Larssonetal.4.Larssonetal.Contraception199;46:327-334功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第55页月经过多或特发性月经过多发病机制子宫内膜局部生成不一样PG百分比失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列环素/TXA2血栓素代谢物PGI2/TXB2升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其它卵泡期子宫内膜VEGF、NO表示增加使血流增加，子宫内膜ET释放、bFGF受体降低，内膜出血相关因子基因表示过强等功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第56页诊疗：尤其强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检验器质性疾病

有排卵型功血－月经过多诊疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第57页*58无排卵和有排卵功血区分功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第58页功血诊疗和治疗功血诊疗功血治疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第59页功血治疗标准年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血2.调整周期3.诱发本身排卵周期围绝经期妇女1.止血2.调整周期3.(1)降低出血(2)预防癌变功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第60页

惯用药品

1.孕酮、孕激素（最少用药7天）（a）反抗雌激素对内膜腺体有丝分裂和促生长作用,预防及逆转内膜增生过长病变。

ⅰ促进17-羟类固醇脱氢酶和磺基转移酶活性，使E2→Eⅱ抑制雌激素受体（b）反抗雌激素中介致癌基因转录功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第61页（c）内膜转化

ⅰ稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放和组织进一步崩解脱落→止血

ⅱ内膜转化为分泌期改变，子宫间质呈蜕膜样改变，使内膜重新取得流血自控机制

①停药起药品刮宫作用功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第62页②出血量取决于用药前内膜厚度长时间用药促使内膜萎缩2、雌激素

给予足量雌激素,使全部子宫内膜处于同时增殖生长,螺旋小动脉关闭3、雄激素反抗雌激素，降低出血量。（无止血作用）4、止血剂

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第63页复方口服避孕药在功血中治疗

最普遍应用于功血口服避孕药为含雌、孕激素复方制剂,

WHO对于低剂量COC中炔雌醇剂量定义为≤35μg。

WHO关于低剂量复方口服避孕药使用分级（参考WHO«避孕方法选取医学标准»）功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第64页WHOI级（使用这种避孕方法没有任何限制）年纪：自月经初潮至40岁肥胖体重指数<30kg/m2bodymassindex(BMI)妇产科情况：有先兆子痫病史；宫外孕后；盆腔手术史；流产后（早期、中期及感染性）；产后＞21天（未授乳）；月经不规则/痛经；盆腔炎症疾患（病史或现患）；良性乳腺疾病；宫颈外翻/糜烂；子宫肌瘤；子宫内膜癌或卵巢癌；妊娠滋养细胞疾患；妊娠相关糖尿病史慢性病/其它情况：甲状腺疾患；

癫痫；肝炎（带病毒者，非活动状态）

血吸虫病；疟疾；缺铁性贫血；结核病性传输疾病/HIV危险原因（提议使用避孕套）小手术不制动,静脉曲张,轻度非偏头痛性头痛功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第65页

WHOII级（使用该方法其优点普通超出其理论上或实际上得危险）

年纪＞

40岁,＜35岁吸烟者体重指数（bodymassindex，BMI)>30kg/m2重度非偏头痛性头痛，<35岁无局灶性神经症状偏头痛妇产科情况正在哺乳

(产后＞6个月)；乳腺疾病－未诊疗出肿块；妊娠相关黄疸史；宫颈癌或宫颈癌前病变心血管情况浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史（一级亲属）慢性病/其它情况,地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症）；外科治疗后或无症状胆囊疾病大手术不制动功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第66页WHOIII级（使用该方法理论上或实际上危险普通超出其优点）年纪＞35岁

吸烟者<15支/day妇产科情况正在授乳（产后6周至6个月）；产后＜21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释阴道出血心血管情况高血压史；当前血压未明；轻度高血压（血压<160/100）（假如能定时监测血压，可列入2级）；已知高血脂（在不太严重情况可列入2级）慢性病/其它情况现患或已经药品治疗胆囊疾患；与复方口服避孕药相关黄疸病史；使用某些抗生素或抗疾病发作药品治疗长久服用肝酶诱导类抗生素或抗抽搐药功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第67页WHOIV级（使用该方法能够发生不能接收危险情况）

年纪＞35岁重度吸烟者

（每日＞15支烟）伴有局部神经症状偏头痛或无症状>35岁偏头痛妇产科情况已知或可疑妊娠；正在授乳（产后6周）；乳腺癌

（现患）心血管情况中度或严重高血压（血压＞160/100）；现患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性颤动风险，亚急性型菌性心内膜炎史瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病慢性病/其它情况糖尿病伴有一些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和/或病程超出20年；活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；大手术长时间制动已知血栓形成基因突变：如FactorVLeiden;Prothrombinmutation;ProteinS,ProteinC,andAntithrombindeficiencies功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第68页

治疗方法

1、止血止血应在8小时内见效，48-72小时血止。

依据；流血量及止血时间种类与上次出血关系选择药品剂量体质用药连续体内雌激素水平时间*除了青春期患者，在激素治疗前需明确诊疗——诊刮功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第69页（1）孕激素

适合用于体内有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、药品性刮宫（内膜脱落法）适应症：少许长久子宫出血，Hb>8g，患者普通情况好。方法：黄体酮20mgqd/d×5天安宫黄体酮8mg/d×10天

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第70页B、中多量子宫出血止血法A）、炔诺酮（妇康片）适应：大量出血时应用,止血效果好副作用:高密度脂蛋白↓体重↑多毛长久大量使用影响肝功效剂量:5mgq8h

严重出血5mgq3-4h

维持量5mgqdB）、甲地孕酮（妇宁片）适应：大量出血时应用,止血效果较妇康片略差。剂量:8mgq8h

严重出血8mgq3-4h

维持量8mgqd

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第71页c）、安宫黄体酮副作用小,不影响肝功效,但止血效果较差剂量:6mgq8h

严重出血10mgq3-4h

维持量4-6mgqd

孕激素止血时，若应用少许雌激素，可降低孕激素止血所需剂量及预防孕激素用药过程突破性出血，此尤适合用于流血时间长（长时间出血，内膜脱落多，残留组织少）功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第72页（2）、雌激素

贫血（血色素<7g），出血量大，或普通情况较差者,雌激素水平偏低者

a、苯甲酸雌二醇：6-8mg/d分2-3次肌注维持量1-2mg/db、倍美力（premarin)

含有促进内膜增生和血管内凝血双重作用

25mgvq4h×3次改口服premarin+

孕激素c、补佳乐:4-6mgq8h/d

维持量1-2mg/d

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第73页★雌激素止血后期加孕激素优点：撤药流血普通3-7天尽缺点：内膜厚，流血可能很多★有时应用雌激素血止后即加孕激素按调整周期法治疗,可限制雌激素内膜生长作用，停药后月经量较少。功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第74页5.手术治疗

a.全子宫切除

b.破坏内膜激光，电切，热凝★残留内膜也会癌变，需长久随访功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第75页有排卵型功血治疗经间出血治疗月经过多治疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第76页月经周期间出血治疗提议先对患者进行1~2个周期观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预围排卵期出血：对症止血经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改进卵泡发育及黄体功效有生育要求，用克罗米酚可改进黄体功效。无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素小剂量HCG注射，月经期长：周期第5~7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素：MPA：10mg,10-14d黄体功效刺激疗法：HCG：BBT上升后，隔日-3000，im,5d功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第77页有排卵型功血治疗经间出血治疗月经过多治疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第78页月经过多可从主观或客观方面来定义*客观标准：每个周期MBL≥80ml主观判断标准：在生育年纪出现连续数个规则周期月经出血过多MUKESH月经过多定义注意25%月经量在正常范围女性会自我判断为月经过多40%月经量>80ml女性会认为自己月经正常当前国际上对月经过多定义并不统一，如前述。功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第79页月经过多治疗药品治疗（一线治疗）要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）手术治疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第80页月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非激素类宫内系统者需要避孕患者合并应用氨甲环酸改用左炔诺孕酮-宫内释放系统假如出血控制不理想，提议改用其它避孕方法复方避孕药左炔诺孕酮-宫内释放系统长期有效孕激素3个月后复查，必要时加氨甲环酸6个月后复查，假如出血控制不理想，可再调整3个月后复查，假如出血控制不理想，可再调整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第81页月经过多非激素治疗方案选择无避孕要求或不愿激素治疗者氨甲环酸1g,Bid使用3个月疗效好、无副作用，可继续治疗疗效欠佳、或有不能耐受副作用，可换用其它药品OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第82页月经过多治疗药品治疗（一线治疗）左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法止血药（如妥塞敏）手术治疗功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第83页子宫内膜去除术有排卵型月经过多药品治疗无效、或不能耐受药品治疗、或有药品应用禁忌严重子宫出血不愿行子宫切除术子宫＜12周，宫腔＜14cm必要条件：无生育要求除外内膜恶性病变和子宫不经典增生及复杂性增生功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第84页全子宫切除术对于药品治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求患者，尤其是年纪较大、不易随访患者，以及病理诊疗为癌前期病变或癌变者功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第85页手术治疗特发性月经过多子宫切除术40%术后病率手术死亡率：10/10,000例内膜切除术及剥除术再次手术率：11-40%最终实施子宫切除术：30%子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者Dickeretal.,1982;LilfordR,1997功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第86页病例讨论功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第87页病例一患者17岁。年4月21日因阴道出血1个月，头晕2周入院。末次月经年2月24日。年3月24日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心既往月经7－10/20－40天，量中，无痛经。否定性生活史。曾因大量阴道出血住院治疗。功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第88页病例一查体：血压120/70mmHg，脉搏78次/分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位,正常大小。化验：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5万/mm。B超：子宫前位6.1*5.4*4.5cm，内膜1.4cm，双附件（-）。功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第89页病例一－思索诊疗？出血原因判别诊疗？止血方法?止血后怎样处理？

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第90页病例一－讨论诊疗此病例应在排除以下几个情况后诊疗妊娠相关问题器质性病因血液病诊疗青春期功血,继发重度贫血

功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第91页病例一讨论止血方法子宫内膜修复（雌激素）、子宫内膜脱落法？还是内膜萎缩法（孕激素）止血？

大剂量孕激素可经过抑制垂体分泌促性腺激素从而深入抑制卵巢分泌雌激素。内源雌激素降低使内膜萎缩到达出血快速降低或停顿。输血、止血药及支持治疗止血后怎样处理功血的诊断和处理病例讨论专家讲座第92页病例二某女，46岁，G3/P1，LMP：-3-6，就诊日期：-5-20，主诉：月经淋漓不净20余天。既往月经基本正常，近六个月周期缩短，未治疗。此次出血20余天不止。测定性激素六项正常,尿hcg(-),血常规：正常用止血敏、乌鸡白凤丸等无效。盆腔B超发觉内膜厚1.2cm，子宫肌瘤2.0cm×2.3cm，双侧附件未见异常。诊刮术后病理汇报为子宫内膜单纯性增生。功血的诊断和处理病例讨论