卫生部《病历书写基本规范》培训(精)

卫生部《病历书写根本标准》培训

一、卫生部标准病历书写

依据当前医疗机构治理和医疗质量治理面临的新特点、新形势〔医改，医院等级评审，侵权责任法7月1日实施，医院进展抓根本医疗、根本效劳、根本设备，抓内涵，抓医疗质量、医疗安全〕，卫生部对2023年版《病历书写根本标准〔试行〕》即2023年版《广东省病历书写标准》〔蓝皮书〕进展了修改和完善。2023年1月25日印发《病历书写根本标准》规定2023年3月1日实施。市卫生局东卫【2023】35号文件，2023年4月6日转发，全文A4纸10页。二、标准病历书写的必要性

1、《病历书写标准》是重要的医政文件，是指导、治理和标准临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、削减误诊漏诊，正确治疗，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径。写好病历是医师一辈子功夫。病历有标准，书写无止境，病案室的病案分散了全院员工共同心血，是无价之宝。2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中，30%源于病历缺陷。

2023今年7月1日《侵权责任法》实施，其第58条规定，患者有损害纠纷的，有以下情形之一的，可推定医疗机构有过错：〔一〕违反法规，行政法规、规章以及其他有关

诊疗标准的规定；

〔二〕隐匿或者拒绝供给与纠纷有关的病历资料；

〔三〕伪造、篡改或者销毁病历资料。三、病历修改与篡改伪造的区分

1、实际工作中，病历修改是允许的。即使一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常的。依据《病历书写标准》第一章第七条：病历书写过程中消失错别字，应当用双线划在错字上，保存原记录清晰、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。合理合法的修改病历是指针对文字错误进展。如错别字、漏少字，语句不通，表达不清，记录失误等。如男女、左右、上下等。如左卵巢囊肿切除，写错了写成“右卵巢囊肿切除”。写错可以改，由于切除的是左而不是右。2、篡改伪造指病历、修改内容超越文字记录错误范围，不符合临床实际状况。医疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是非，但觉察病历伪造篡改就是问题，就判医院担当局部责任，由于篡改伪造是非法的。为了掩盖医疗行为错误而进展病历修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治漏治、伪造血压、伪造用药剂量，某主任出差在外，却写了某主任查房记录等。《标准》第一章第三条：病历记录应当客观、真实、准确、准时、完整和标准。广东省卫生厅《广东省病历书写标准》编写的前言：病历书写标准是医务人员在医疗活动中必需遵循的医疗文书标准。四、《标准》与〔试行〕的不同点

1、丰富和强调门急诊病历记录〔其次章〕

〔试行〕其次章门急诊病历与《标准》的其次章门急诊病历书写内容及要求根本全都。增加内容：

①明确门急诊病历首页工程为9项〔姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏〕，门诊手册封面内容为5项〔姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史〕；

②急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、《标准》第三章住院病历书写内容及要求与〔试行〕第三章根本全都。

增加内容如下：〔1〕现病史更加具体：〔试行〕现病史主要内容包括：

①起病诱因

②发病状况

③主要病症特点及其进展变化状况

④伴随病症

⑤发病后诊治经过及结果

⑥睡眠、饮食等一般状况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

《标准》则更加具体地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随病症：要记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关系。〔2〕入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史”；〔3〕病史中“二大史”〔现病史、既往史〕“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特殊嗜好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史；

〔4〕体格检查局部。〔试行〕按系统特别具体，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历〔入院病历〕的内容格式，而后附入院记录的病例〔1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2堵塞性肺气肿〕才是经典的入院记录格式《标准》用文字表达了入院记录的体格检查内容。

〔5〕入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性较大的诊断”；〔6〕入院记录有四种格式：入院记录，再次或屡次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式〔没有变化〕。〔7〕病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个全都〔病情变化、帮助检查结果及临床分析，医嘱更改理由〕，二方面记录〔医方的查房、会诊、争论意见，患方的知情告知事项〕。

病程记录内容可归纳成根本文书和外科文书二大类。根本文书19个，其中9个记录〔日常病程记录、上级医师查房记录、转科〔转入、转出〕记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录〕；3个争论〔疑难病例争论、术前争论和死亡病例争论〕；2个首次〔首次病程记录、术后首次病程记录〕；2个连续〔新入院连续三天记录、术后连续三天记录〕；2个小结〔术前小结、阶段小结〕。外科文书可归纳为手术文书5个〔术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录〕和麻醉文书4个〔麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和麻醉记录〕共9个。〔8〕明确了首次病程记录书写资职是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资职是经治医师，也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有经治医师签名；〔9〕首次病程记录更加具体：〔试行〕首次病程记录的内容必需包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗打算等。有一个示范举例〔诊断支气管扩张症，鉴别诊断肺结核〕。《标准》更加具体地一条条列出

①病例特点的内容和要求

②诊断依据及鉴别诊断的内容和要求

③诊疗打算的内容和要求。〔10〕增加了“手术安全核实记录”。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉手术风险核对，应有核对确认并签字；〔11〕增加了“麻醉术后访视记录”，可另立单页，也可在病程中记录。内容包括病人一般工程、一般状况、麻醉恢复状况、糊涂时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊状况应具体记录，麻醉医师签字并填写日期；〔12〕增加了“输血治疗知情同意书”，强调了输血病人应核对血型、用血量。知情同意书可由患者或近亲属或法定代理人或被授权人签署。〔13〕会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后10分钟到场。会诊记录增加了“记录会诊意见执行状况”；〔14〕“疑难病例争论记录”“死亡病例争论记录”增加了“主持人小结意见”；〔15〕增加了“有创诊疗操作记录”：〔试行〕只有“特殊检查、治疗同意书”的条文。《标准》其次十二条之〔九〕有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括…。向患者说明，操作医师签名〔实际上应有创诊疗操作同意书〕。在此，特殊提示。凡有手术操作都应当在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。〔16〕目前模式的“电子病历”，名称改为“打印病历”〔第四章〕

第五章第三十七条电子病历根本标准由卫生部另行制定。是不同的概念和模式。五、其他内容根本无变化

※9个记录：

病程记录、上级医师查房记录、转科记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录

※2个首次：

首次病程记录、术后首次病程记录