中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座

脑出血急诊诊疗及病因评定包含:院前处理、急诊室诊疗及处理、急性期诊疗与治疗。一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中患者，应进行简明评定和抢救处理，并尽快送往就近有条件医院(Ⅰ级推荐)。二、急诊室诊疗及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅CT检验，脑CT扫描是诊疗脑出血最有效最快速方法。必要时MRI检验，区分出血和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；提议对疑似卒中患者进行快速诊疗，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第1页脑出血急诊诊疗及病因评定三、急性期诊疗与治疗推荐意见：脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重神经功效缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全方面评定，包含病史、普通检验和神经系统检验、影像及试验室相关检验(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检验推荐意见：CT或MRI都是初步影像检验首选(Ⅰ级推荐，A级证据)中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第2页脑出血急诊诊疗及病因评定三、急性期诊疗与治疗推荐意见：CTA和增强CT有利于确定含有血肿扩大风险高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有利于深入评定(Ⅱ级推荐，B级证据)；全部脑出血患者应行心电图检验(Ⅰ级推荐)；提议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评定病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；提议参考上述诊疗流程诊疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第3页脑出血急诊诊疗及病因评定出血量估算：临床可采取简便易行多田氏公式，依据CT影像估算出血量。方法以下：出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴（cm)×层面数中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第4页中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第5页急性脑出血治疗推荐意见

颅高压推荐意见：颅内压升高治疗应该是一个平衡和逐步过程，从简单办法开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不提议长久使用；短暂过分通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验条件下或对于甘露醇无效颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第6页急性脑出血治疗推荐意见血压控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应给予降压，可静脉使用短效药品，并严密观察血压改变，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第7页急性脑出血治疗推荐意见血糖推荐意见：应监测血糖，使血糖在正常范围内(Ⅲ级推荐，C级证据)。止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)能够限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞风险，临床效果尚不清楚，所以不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。神经保护剂推荐意见：神经保护剂疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验深入证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第8页急性脑出血治疗推荐意见痫性发作推荐意见：有临床发作痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态改变与脑损伤不成百分比，有行24小时脑电监测指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态改变伴脑电图癫痫波患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生痫样发作，按癫痫常规治疗进行长久药品治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第9页急性脑出血治疗推荐意见深静脉血栓和肺栓塞预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长久卧床脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞预防；可早期做D-二聚体筛选试验，阳性者可深入对发生深静脉血栓肢体行多普勒超声、MRI等检验(Ⅲ级推荐，C级证据)；勉励患者尽早活动、腿抬高，尽可能防止下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓高危患者，确认出血停顿后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第10页急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据)；INR值升高口服抗凝药相关脑出血应终止抗凝药使用，接收维生素K依赖凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更加好预后，但并发症少，能够作为FFP替换治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第11页急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)能够降低INR值，因为不能替换全部凝血因子恢复体内凝血功效，所以不推荐常规使用rFVⅡa作为一个口服抗凝药相关脑出血拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)；中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第12页急性脑出血治疗推荐意见抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓风险，脑出血复发风险以及患者总体状态，如缺血性卒中风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功效差，抗血小板聚集药品治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血第7~10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；治疗溶栓相关脑出血方法包含输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第13页急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：1.小脑出血直径≥3cm者，如神经功效继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引发脑积水，应尽快手术去除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿去除(Ⅲ级推荐，C级证据)；2.脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，能够考虑用标准开颅术去除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；中国急性脑出血诊治指南陈建红专家讲座第14页急性脑出血治疗推荐意见外科治疗推荐意见：用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块去除(使用或不使用溶栓药品)疗效待深入证实(Ⅱ级推荐，B级证