主动脉手术的麻醉管理

主动脉手术的麻醉管理第1页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念主动脉的主要分支升主动脉冠状动脉

2 心主动脉弓(颈总动脉)－颈内动脉 2 脑(锁骨下动脉)－椎动脉 2 脑、脊髓主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第2页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念主动脉的主要分支胸主动脉肋间动脉 18 脊髓腹主动脉腰动脉 8 脊髓主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第3页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念主动脉疾病的分类主动脉夹层(aorticdissection)内膜非但不扩张反而是受压(血肿)主动脉动脉瘤(aorticaneurysm)主动脉壁三层均扩张主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第4页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念致病因素高血压病史(约90％患者)高龄(60岁以上)性别(60岁以下男性居多)结缔组织病(马凡氏综合征)先天性心脏病主动脉缩窄主动脉瓣二瓣化主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第5页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念诱发因素体力活动情绪激动胸部钝性创伤CPB插管主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第6页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念致死原因假腔破裂大出血进行性心力衰竭主动脉瓣病变心肌梗塞主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第7页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念手术部位升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉升主动脉+主动脉弓+胸主动脉全主动脉主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第8页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念手术方式升主动脉主动脉弓胸主动脉腹主动脉升主动脉+主动脉弓主动脉弓+胸主动脉升主动脉+主动脉弓+胸主动脉全主动脉主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第9页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念手术方式腔内覆膜支架置入术主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第10页，共39页，2023年，2月20日，星期日一、基本概念麻醉、体外循环方式局麻常温非体外循环低温非体外循环低温常规体外循环深低温低流量深低温停循环主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第11页，共39页，2023年，2月20日，星期日二、处理原则先心病 血流动力学瓣膜病 前向心输出量冠心病 氧供需平衡大血管疾病 血压（及温度）主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第12页，共39页，2023年，2月20日，星期日二、处理原则血流动力学稳定防止动脉瘤破裂脏器保护主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第13页，共39页，2023年，2月20日，星期日三、麻醉前用药目的患者入手术室时安静、嗜睡避免情绪紧张、激动、焦虑、恐惧以保持稳定的血压和心率主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第14页，共39页，2023年，2月20日，星期日三、麻醉前用药用法术前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1g术晨入手术室前1.5h口服地西泮10mg术晨入手术室前0.5h肌注吗啡10mg术前持续泵入的血管扩张药及β肾上腺素能受体阻滞剂可继续给予主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第15页，共39页，2023年，2月20日，星期日四、麻醉监测SO2ECG连续动脉压温度尿量CVPEEG-BISTEE漂浮导管主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第16页，共39页，2023年，2月20日，星期日五、麻醉诱导诱导原则维持稳定的血流动力学避免血压过高或过低避免心率剧烈波动主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第17页，共39页，2023年，2月20日，星期日五、麻醉诱导诱导前准备监测快速外周静脉通路药物麻黄碱硝酸甘油艾司洛尔双腔气管导管主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第18页，共39页，2023年，2月20日，星期日五、麻醉诱导诱导用药依托咪酯咪唑安定芬太尼/舒芬太尼哌库溴铵主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第19页，共39页，2023年，2月20日，星期日六、术中管理降压和降低射血速度血管扩张药硝普钠β肾上腺素能受体阻滞剂艾司洛尔主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第20页，共39页，2023年，2月20日，星期日六、术中管理主动脉阻断时的病理生理学改变主动脉手术的麻醉管理 LeiChen血流动力学改变代谢改变动脉压

↑全身氧耗

↓左室壁张力

↑全身CO2产量

↓室壁运动异常

↑SvO2

↑肺动脉嵌压

↑全身氧摄取率

↓心输出量

↓血儿茶酚胺

↑肾血流

↓射血分数

↓中心静脉压

↑冠脉血流

↑第21页，共39页，2023年，2月20日，星期日六、术中管理主动脉阻断时的处理降低后负荷硝普钠吸入麻醉药米力农主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第22页，共39页，2023年，2月20日，星期日六、术中管理主动脉阻断时的处理降低前负荷硝酸甘油分流部分体外循环减少通气量补充碳酸氢钠主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第23页，共39页，2023年，2月20日，星期日六、术中管理主动脉开放时的病理生理学改变主动脉手术的麻醉管理 LeiChen血流动力学改变代谢改变动脉压

↓全身氧耗

↑心肌收缩力

↓血乳酸

↑中心静脉压

↓SvO2

↓静脉回流

↓前列腺素

↑心输出量

↓补体

↑心肌抑制因子

↑代谢性酸中毒第24页，共39页，2023年，2月20日，星期日六、术中管理主动脉开放时的处理减少吸入麻醉药减少或停用血管扩张药补充容量给予碳酸氢钠给予血管收缩药再次部分或全部阻断主动脉主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第25页，共39页，2023年，2月20日，星期日六、术中管理主动脉腔内覆膜支架置入术局麻全麻血流动力学抗凝主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第26页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护主动脉弓重建的脑保护全身深低温头部降温逆行脑灌注选择性正行脑灌注防止复温期间的脑组织高热维持热交换器温差≤10℃主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第27页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护主动脉弓重建的脑保护呼吸和PH管理避免PaO2过高、PaCO2减低α稳态和PH稳态术野吹入CO2主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第28页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护主动脉弓重建的脑保护血糖管理不主张实行严格的血糖控制应用胰岛素使血糖浓度<140mg/dl药物脑保护甲基强的松龙主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第29页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护胸-腹主动脉瘤(thoraco-abdominalaorticaneurysm,TAAA)手术的脊髓保护影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素动脉瘤的范围低血压或心源性休克急诊手术主动脉阻断时间主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第30页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护TAAA手术的脊髓保护影响TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的因素主动脉瘤破裂存在主动脉夹层肋间或节段性动脉分枝结扎胸腹主动脉手术史阻塞性外周血管疾病贫血主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第31页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治缩短主动脉阻断时间远端主动脉灌注左心转流部分体外循环主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第32页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治控制性降温轻中度低温(32-35℃)深低温停循环(14-18℃)选择性脊髓低温(硬膜外降温，25℃)主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第33页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治增加脊髓灌注压受损的肋间血管再植腰段脑脊液引流(CSF压力≤10mmHg)稳定动脉压(MAP≥85mmHg)主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第34页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护TAAA手术的脊髓保护TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治对神经功能具有保护作用的药物糖皮质激素30mg/kg巴比妥0.5-1.5g硫酸镁1-2g甘露醇12.5-25g纳络酮1ug/kg/h利多卡因200-400mg鞘内使用罂粟碱30mg主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第35页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护肾保护目标(停循环前后)维持足够的尿量停循环给予20%甘露醇1g/kg，利尿、抗氧化。小剂量多巴胺、菲诺多泮、乙酰半胱氨酸未见有明确的肾保护作用。乌司他丁?主动脉手术的麻醉管理 LeiChen第36页，共39页，2023年，2月20日，星期日七、脏器保护肺保护双腔气管导管右侧肺保护左侧肺引流主动脉手术的麻醉管理