肺部感染性疾病96547

肺部感染性疾病96547第1页/共186页第一节肺炎概述第二节细菌性肺炎第三节其他病原体所致肺炎2第2页/共186页讲授目的和要求:(一)掌握：1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。3.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的X线表现。（二）熟悉：1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。2.肺炎的诊断程序。3.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。（三）了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。3第一节肺炎概述第3页/共186页一、定义二、病因三、感染途径四、分类五、诊断六、严重程度评估七、确定病原体八、治疗4讲授主要内容第4页/共186页是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一5一、肺炎定义第5页/共186页WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位6第一节肺炎概述第6页/共186页以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所至.7二、病因第7页/共186页是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素8

病因和发病机制第8页/共186页CAP:空气吸入血流播散临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸HAP:胃肠道定植菌的误吸人工气道9三、感染途径第9页/共186页（一）病因分类

（二）解剖分类

（三）发病场所分类10四、分类:第10页/共186页（一）病因分类11更有利于临床选用适当的抗菌药物第11页/共186页（一）细菌性肺炎：1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.厌氧菌12病原体第12页/共186页（二）病毒性肺炎：

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原体所致肺炎：

军团菌、支原体和衣原体等（四）真菌性肺炎：

白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎：

立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等13第13页/共186页其他：物理、化学及过敏性肺炎1.物理因素：放射线等2.化学因素：刺激性气体、液体等3.过敏原14第14页/共186页最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化15细菌性肺炎

第15页/共186页肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加16病原菌分布规律的变化第16页/共186页大叶性(肺泡性)肺炎

小叶性(支气管性)肺炎

间质性肺炎17（二）解剖分类第17页/共186页即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎症常见致病菌为肺炎球菌X线显示节段性片状密度增高影18大叶性肺炎第18页/共186页19第19页/共186页20右中叶肺炎第20页/共186页21右中叶肺炎CT片纵隔窗第21页/共186页即支气管性肺炎:炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影22小叶性肺炎第22页/共186页23第23页/共186页24小叶性肺炎第24页/共186页25第25页/共186页以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。26间质性肺炎第26页/共186页27间质性肺炎第27页/共186页28第28页/共186页社区获得性肺炎医院获得性肺炎29（三）按场所分类第29页/共186页

在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

肺炎球菌（40%）

革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌30社区获得性肺炎（CAP）第30页/共186页是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。31医院获得性肺炎(HAP)第31页/共186页占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）32HAP第32页/共186页1．新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛；2．发热；3．肺实变体征和（或）湿性罗音；4．WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移；5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。33CAP的临床诊断及鉴别诊断第33页/共186页34FIGURE.Radiologicdiagnosisofpneumonia.

Astandardposteroanteriorradiographina70-year-oldwomandemonstrateschronicobstructivepulmonarydiseasecomplicated

byrightmultilobarStreptococcuspneumoniaepneumoniaandempyema.第34页/共186页以上1-4项中任何一款加第5项。并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。35第35页/共186页X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断：1.发热超过38°2.血白细胞增多或减少3.脓性气道分泌物36HAP的临床诊断及鉴别诊断第36页/共186页临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低.应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。37

HAP的临床诊断及鉴别诊断第37页/共186页38严重程度评估入院时机的选择第38页/共186页·年龄＞65岁·存在基础疾病或相关因素·体征异常·实验室和影像学异常39建议住院治疗第39页/共186页慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸人或易致吸人因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变； 脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。40基础疾病或相关因素第40页/共186页呼吸频率≥30/min；脉搏≥120次/min；血压＜90/60mmH；体温≥40℃或＜35℃意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。41体征异常第41页/共186页WBC＞20×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L；呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg；血肌酐＞106mol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；Hb＜90g/L或红细胞压积（HCT）＜30%；血浆白蛋白＜25g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。42实验室异常第42页/共186页X线胸片·病变累及一个肺叶以上、出现空洞·病灶迅速扩散或出现胸腔积液

43影像学异常第43页/共186页符合以下一项主要标准或三项次要标准主要标准：1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗44重症肺炎标准第44页/共186页1.意识障碍；2.呼吸频率≥30次/min；3.PaO2/FiO2≤250,4.

胸片显示多肺叶受累，5.血尿素氮≥20mg/dL(氮质血症)6.WBC＜4×109/L7.BPC＜10×109/L8.T＜36°9.低血压45次要标准第45页/共186页轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病(入院＞5天、机械通气＞4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。46

HAP病情严重程度的评价第46页/共186页确定病原体方法经验性判断病原体线索47七、确定病原体第47页/共186页1.痰2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.防污染样本毛刷4.支气管肺泡灌洗5.经皮细针抽吸6.血和胸腔积液培养（ETA）：7.尿抗原试验：48确定病原体方法第48页/共186页1.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度2.根据常见致病菌肺炎症状、体征、X线征象3.根据季节因素分析可能的4.根据危险因素分析可能的致病菌5.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围49经验性判断病原体线索第49页/共186页发病场所年龄基础疾病病情严重程度50经验性判断病原体线索（一）第50页/共186页常见病原体：肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等。51CAP1组.青壮年、无基础疾病患者

第51页/共186页常见病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

需氧革兰阴性杆菌

金黄色葡萄球菌

卡他莫拉菌

等52CAP2组.老年人或有基础疾病患者第52页/共186页常见病原体：肺炎链球菌

流感嗜血杆菌

复合菌(包括厌氧菌)

需氧革兰阴性杆菌

金黄色葡萄球菌

肺炎衣原体

呼吸道病毒

等53CAP3组.需要住院患者第53页/共186页常见病原体：肺炎链球菌

需氧革兰阴性杆菌

嗜肺军团杆菌

肺炎支原体

呼吸道病毒

流感嗜血杆菌等54CAP

4组.重症患者第54页/共186页常见病原体：

肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌）

流感嗜血杆菌、

肺炎链球菌、

甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等55HAP轻、中症第55页/共186页常见病原体：

铜绿假单胞菌

MRSA

不动杆菌

肠杆菌属细菌

厌氧菌56HAP重症第56页/共186页常见致病菌肺炎症状、体征

X线征象57经验性判断病原体线索（二）第57页/共186页症状、体征:急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯性疱疹

X线:肺叶或肺段实变，无空洞，可有脓胸并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎）DIC、ARDS58肺炎球菌肺炎临床特点

第58页/共186页症状、体征:

急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显，院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状X线:

肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、脓气胸。（多形性、易变性）并发症：

局部为脓胸。

可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、肾脓肿。59葡萄球菌肺炎临床特点

第59页/共186页症状、体征:

急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状

X线:

肺小叶实变、蜂窝状脓肿

位于上叶时叶间隙下坠

可多叶,可形成脓肿60肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点

第60页/共186页症状、体征:

院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色

X线:

弥漫性支气管肺炎、早期脓肿

61铜绿假单孢菌肺炎临床特点

第61页/共186页症状、体征:

原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难

X线:

支气管肺炎、脓腔、脓胸

62大肠埃希菌肺炎临床特点

第62页/共186页症状、体征:

似急性肺炎、高热、呼吸困难X线:

支气管肺炎、肺叶实变、无空洞

63流感嗜血杆菌肺炎临床特点

第63页/共186页症状、体征:

高热、肌痛、相对缓脉

X线:

肺下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞

有报道嗜肺军团菌肺炎２５％形成脓肿64军团菌肺炎临床特点

第64页/共186页症状、体征:

吸入感染、高热、痰臭痰、毒血症状明显X线:

支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿65厌氧菌肺炎临床特点

第65页/共186页症状、体征:

起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液

发热可持续2∽3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛X线:

肺部多种形态的侵润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展

病变常经3∽4周后自行消散66支原体肺炎临床特点

第66页/共186页症状、体征:

久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰拉丝X线:

两肺中下野纹理加深，可有空洞

67念珠菌临床特点

第67页/共186页免疫力低下，干咳或棕黄色痰X线:空洞内可有曲菌球、晕轮征、新月体征68曲霉菌第68页/共186页急性感染：急起病、高热、寒战、血象高肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌69病史特点第69页/共186页慢性感染：起病较缓、低热、高热无寒颤、消瘦、贫血、杵壮指、血象可以正常．结核杆菌、厌氧菌、支原体70病史特点第70页/共186页肺炎球菌病毒流脑\疟疾少见:伤寒\结核\钩端螺旋体71口周单纯疱疹第71页/共186页锈色痰:肺炎球菌痰带血丝(血痰):葡萄球菌\肺克雷白杆菌\

支原体\军团菌\毛霉菌砖红色胶冻状:肺克雷白杆菌蓝绿色痰:绿脓杆菌72痰的性状第72页/共186页肺炎球菌流感嗜血杆菌军团菌(偶有)73X线征象：无空洞

第73页/共186页葡萄球菌肺克雷白杆菌绿脓杆菌大肠杆菌厌氧菌74X线征象：早期脓肿

第74页/共186页支扩、肺囊肿、结核空洞、肿瘤空洞、蜂窝肺念珠菌、曲菌、绿脓杆菌、结核杆菌75X线征象：结构改变性疾病第75页/共186页散发感染无明显季节性差异军团菌属的暴发流行常在夏季肺炎支原体一般秋冬季节高发肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒冬季高发。

76根据季节因素分析可能的致病菌第76页/共186页4、根据危险因素分析可能的致病菌

77经验性判断病原体线索第77页/共186页PRSP①65岁②3个月内应用β内酰胺类抗生素③酗酒④免疫抑制性疾病⑤多种并发疾病78根据危险因素分析可能的致病菌第78页/共186页①养老院的老年人；②患有心脏病；③多种并发疾病；④最近应用抗菌药；

79肠杆菌第79页/共186页①结构性肺炎疾病（支扩）②激素治疗（强地松＞10mg/d）③广谱抗菌药治疗＞7天；④频繁应用抗菌药物；⑤营养不良⑥近期住院；⑦以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史。

80绿脓杆菌第80页/共186页5、根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围81经验性判断病原体线索第81页/共186页泰能嗜麦芽苛养单胞菌多数洋葱假单胞菌黄杆菌属82根据已用的抗生素不能覆盖的

致病菌范围第82页/共186页肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌不动杆菌军团菌产碱杆菌厌氧菌83氨曲南第83页/共186页肺炎球菌链球菌肠球菌厌氧菌84阿米卡星第84页/共186页革兰阴性菌85万古霉素第85页/共186页抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素86治疗第86页/共186页87抗菌药物选择大环内酯类青霉素复方磺胺多西环素一代头孢新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等青壮年、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）

中华医学会呼吸病学分会第87页/共186页88老年人、无基础疾病之CAP初始经验性抗菌治疗常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等抗菌药物选择二代头孢-内酰胺类/抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）

中华医学会呼吸病学分会第88页/共186页89常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒等抗菌药物选择

二代头孢单用，或联合

大环内酯类

头孢噻肟或头孢曲松单

用，或联合大环内酯类

新喹诺酮类

-内酰胺类/抑制剂需住院（不需ICU）之CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）

中华医学会呼吸病学分会第89页/共186页90常见病原体肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体呼吸道病毒流感嗜血杆菌等抗菌药物选择

头孢噻肟或头孢曲松联

合大环内酯类

具有抗假单胞菌活性的

广谱青霉素/酶抑制剂或

头孢菌素类，或二者

之一联合大环内酯类

碳青霉烯类

新喹诺酮联合氨基糖甙

类（青霉素过敏）重症CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案）

中华医学会呼吸病学分会第90页/共186页轻中症:二三代头孢、氟喹诺酮类、-内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类重症：氟喹诺酮类或氨基糖甘类联合抗假单胞菌的-内酰胺类/抑制剂或碳青酶烯类，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺91HAP第91页/共186页

初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应1.首先表现为体温下降，呼吸道症状改善、临床状态稳定，白细胞恢复正常，而x线病灶吸收一般出现迟2.凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗92初始治疗后评价和处理第92页/共186页3、如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院口服药物4、初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效93第93页/共186页(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;药物计量不足(2)特殊病原体感染：TB、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒(3)出现并发症（如脓胸、迁徒性病灶）(4)存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）(5)非感染性疾病误诊为肺炎;(6)药物热。94恶化→无效第94页/共186页95分析无反应的原因错误的病原体MDR病原体（如细菌、结核菌、病毒、真菌）(不充分地抗生素治疗）错误的诊断肺不张、肺栓塞、ARDS肺出血、基础疾病新生物并发症脓胸或肺脓肿难辨梭状芽胞杆菌结肠炎隐匿性感染药物热第95页/共186页疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。96疗

程第96页/共186页一般流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌，不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。97肺炎疗程第97页/共186页98第二节细菌性肺炎第98页/共186页99肺炎球菌肺炎第99页/共186页1.掌握肺炎球菌肺炎的临床表现和诊断。2.掌握肺炎球菌肺炎的治疗原则，尤其是感染性休克的治疗要点。100讲授目的和要求第100页/共186页1.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列2.菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。3.生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。101肺炎链球菌的特点第101页/共186页102肺炎链球菌电镜图片→第102页/共186页103肺炎链球菌显微镜图片→第103页/共186页该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产

生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎104机制第104页/共186页分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎105

病理第105页/共186页第1-2天：

首先引起肺泡壁充血水肿

少量浆液渗出并经Cohn孔向肺小叶的中央部分扩散，

可蔓及几个肺段易累及胸膜106充血期第106页/共186页第3-4天：

肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞107红色肝样变期第107页/共186页第5-6天：

肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片108灰色肝变期第108页/共186页109正常肺泡组织

肝变样期的肺泡组织第109页/共186页第7-12天：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气110溶解消散期第110页/共186页5％一10％可并发脓胸15％一20％细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症------脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。111若未及时使用抗生素第111页/共186页112临床表现第112页/共186页受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状113

诱因第113页/共186页起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状114

症状第114页/共186页高热后出现口唇疱疹115TypicalSymptom第115页/共186页早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音116肺部体征：第116页/共186页血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：

革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养（可以确定病原体）PCR和荧光标记抗体检测117

实验室检查第117页/共186页118右中叶肺炎第118页/共186页119第119页/共186页1、胸腔积液；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革兰染色和细菌培养均阴性，不作特殊处理可自行吸收，在青霉素应用以前时代，还有并发脓胸的报道。2、感染性休克；严重败血症或毒血症患者可并发，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。3、中毒性心肌炎时心动过速可出现心律系乱，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。4、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎120并发症第120页/共186页1、根据典型症状、体征及胸部X线检查病原学不难诊断。2、肺炎病变早期体征不明显。年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混121诊断第121页/共186页122鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌第122页/共186页123治疗第123页/共186页首选：青霉素对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常为10-14天或在退热后

3天停药或改为口服，维持数日124抗菌药物治疗第124页/共186页卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等125

支持疗法第125页/共186页若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有:

细菌耐药

肺炎球菌的肺外感染

混合感染

药物热

并存其他疾病

脓胸者，应积极排脓引流126

并发症的处理第126页/共186页补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90mmHg，以保证重要器官的血液供应127感染性休克的治疗第127页/共186页控制感染：抗生素的应用：早、足、敏，静滴对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整128第128页/共186页糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰129第129页/共186页一般良好如由下列因素则较差年老，有心、肺等基础疾病者有免疫缺陷者病变广泛、多叶受累者有严重并发症者130

预后第130页/共186页避免诱发因素目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1～5年消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳光直射1h，或加热至52℃10min，即可灭菌，对石炭酸等消毒剂敏感。131

预防第131页/共186页132葡萄球菌肺炎第132页/共186页掌握金葡菌肺炎的临床表现、病理特点、X线阴影的易变性以及治疗要点。133讲授目的和要求第133页/共186页多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现134

病因及发病机制第134页/共186页多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿气囊肿135

病理第135页/共186页起病急骤寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克136

临床表现第136页/共186页137X线:肺叶或小叶浸润多变早期空洞脓胸肺气囊脓气胸第137页/共186页138第138页/共186页139葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用万古霉素新青II一代头孢可联合氨基糖苷病情相对较轻但容易耐药第139页/共186页140第三节其他病原体所致肺炎第140页/共186页141肺炎支原体肺炎第141页/共186页最小微生物之一；通过呼吸道传播；儿童及青年居多。吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞，不侵入肺实质；致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关．142

病因及发病机制第142页/共186页片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎143

病理第143页/共186页起病较缓慢，2-3周乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续2-3周咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液肺外：皮炎－斑丘疹、多形红斑；咽红、鼓膜炎、中耳炎、颈淋巴结炎肺体征不明显144

临床表现第144页/共186页临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定病原体培养145

诊断第145页/共186页首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素疗程：2－3周；自限性146治疗第146页/共186页147肺炎衣原体肺炎第147页/共186页无特异性表现起病缓（2－3周）呼吸道症状肺外表现治疗方案与疗程148临床与支原体肺炎相似第148页/共186页有些患者可表现为双阶段病程可有少到中量的胸腔积液老、弱、营养不良、COPD、免疫力低下易感、易反复感染实验室和其它检查血细胞正常或稍高支气管灌洗液中直接分离PCR血清学检查、IgM或IgG抗体>=4倍升高（4周）149特点第149页/共186页用β－内酰胺类抗生素治疗无效干咳明显病原体分离血清学检查150诊断第150页/共186页151病毒性肺炎第151页/共186页常见病毒：

甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒免疫抑制宿主：

疱疹病毒、麻疹病毒移植患者：

疱疹病毒、巨细胞病毒152病因和发病机制第152页/共186页气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜－－细菌易侵入肺间质、肺实质：大量单核细胞浸润－－炎性介质－支气管平滑肌－－支气管痉挛－－气道高反应

153病理第153页/共186页与支原体肺炎相似全身症状小儿、老年人易致重症肺炎154临床表现第154页/共186页血白细胞稍高或偏低X线：浸润，可小片也可广泛155实验室和其它检查第155页/共186页临床X线排除其它病原体感染（血白细胞多正常，有效抗生素无效）确诊：病原体分离、血清学、病毒抗体156诊断第156页/共186页对症支持：营养，呼吸继发细菌：抗生素避免二重感染抗病毒157治疗第157页/共186页传染性非典型肺炎——

严重急性呼吸综合征（SARS）158

SARS冠状病毒（SARS-associatedcoronavirus）

常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56℃以上90分钟即可杀死病毒第158页/共186页SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润159发病机制和病理第159页/共186页潜伏期2～10天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38℃，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征160临床表现第160页/共186页161实验室和其他检查WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降第161页/共186页X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变