肥胖症外科学

肥胖症外科学第1页/共53页第2页/共53页第3页/共53页第4页/共53页ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1985(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14%第5页/共53页ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1990(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14%第6页/共53页ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,1995(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%第7页/共53页ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2000(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%

≥20%第8页/共53页ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2005(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%20%–24%25%–29%≥30%

第9页/共53页ObesityTrends*AmongU.S.Adults

BRFSS,2007(*BMI≥30,or~30lbs.overweightfor5’4”person)NoData<10%10%–14% 15%–19%20%–24%25%–29%≥30%

第10页/共53页肥胖的概念体重指数：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2根据性别、年龄的特定体重指数的百分位数定义WHO标准东方人标准健康危险性过轻<18.5<18.5正常18.5~24.918.5~23.9超重25.0~29.924.0~26.9轻度增加轻度肥胖30.0~34.927.0~29.9重度增加中度肥胖35.0~39.930.0~34.9严重增加重度肥胖≥40.0≥35.0极严重增加权威报告显示：目前中国体重超重者已达22.4%，极重度肥胖者为3.01%。第11页/共53页PrevalenceofOverweightandObesityinChina第12页/共53页PrevalenceofOverweightandObesityinChina第13页/共53页分解代谢脂肪沉积调节点肥胖症是如何产生的生物学因素遗传、内分泌异常、年龄、性别、饮食习惯环境因素生活环境和方式代谢因素大脑“调节点”理论饮食紊乱和医学、心理因素疾病导致的肥胖贪食第14页/共53页难道人类是如此进化！！！第15页/共53页肥胖症——日益严重的社会问题饮食不当和运动不足肥胖症与2型糖尿病、高血压、心脏病、卒中、呼吸系统疾病、某些癌症关系密切II型糖尿病7.4倍高血压6.4倍关节炎4.4倍哮喘2.7倍胆固醇水平升高1.9倍总体健康水平下降4.2倍第16页/共53页Co-MorbiditiesofObesityDiabetesHypertensionSleepapneaPulmonaryfailureAsthmaPulmonaryembolismCoronaryheartdiseaseFocallomerulonephritisSofttissueinfectionsStrokeHerniasPseudotumorcerebriImmunesuppressionGErefluxStressincontinenceHyperlipidemiaStomachcancerEndometrialcancerColoncancerBreastcancerSkininfectionsNon-alcoholicfattyliverHypercoagulablestatesOsteoarthritisIncreasedaccidentrateImmunosuppressionPeripheralathcrosclerosisInfertilityAmenorrheaMenorrhagiaDepressionArthritis第17页/共53页第18页/共53页肥胖症的治疗针对肥胖的治疗限制热卡摄入运动内科药物治疗外科手术治疗针对并发症的治疗II型糖尿病高血脂、高血压、冠心病关节炎高尿酸血症，痛风生殖系统疾病第19页/共53页肥胖症外科治疗的发展-空回肠旁路空回肠旁路手术（人为短肠综合症）1953年RichardVarco创建1960s，Payne和DeWind“14+4”型空回肠旁路手术并发症腹泻，严重营养问题旁路小肠萎缩，细菌移位，刺激肝脏Kupffer细胞和淋巴系统，激活的细胞因子和毒素吸收导致急性肝功能衰竭术后一年死亡率：5%第一代减肥手术第20页/共53页近段35～50cm空肠对绝大多数人以及所有的肥胖者而言，可完成营养素的吸收。保留末端5～10cm的回肠，特别是回盲瓣，能真正降低并发症、电解质紊乱和腹泻等相关问题，并减少胆结石和肾结石的发生。如果旁路的小肠近段被缝闭留有残端，肠段内的细菌可过度增殖。肥胖症外科治疗的发展-空回肠旁路1960s～70s的“标准”术式空回肠旁路手术得出的结论第21页/共53页第二代吸收不良手术–胆胰旁路手术（BPB）胆胰旁路手术：胆胰段、功能段、公用段2500例20年随访结果没有肝衰竭、关节痛、肾结石、皮疹及精神障碍等并发症仍可出现腹泻、胃肠胀气和Roux肠段吻合口溃疡可出现贫血、骨脱矿物质及蛋白吸收不良，需补充矿物质（尤其是铁和钙）、维生素及蛋白质1970s，NicolaScopinaro首创的胆胰旁路（biliopancreaticbypassBPB）第22页/共53页十二指肠移位的胆胰转流手术（Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BP:DS）将十二指肠第一段保留在功能段，切除大弯侧60%的胃以减少胃容积，保留幽门有利于维生素B12吸收可降低倾倒综合症发生率十二指肠第一段的碳酸氢盐可降低吻合口溃疡发生公用段更长有利于蛋白质吸收第二代吸收不良手术–十二指肠移位胆胰转流手术第23页/共53页肥胖症外科治疗的发展–胆胰旁路手术（BPD）胆胰旁路手术（BPD）1970s，NicolaScopinaro创建胆胰旁路术（BiliopancreaticBypass，BPB）PicardMarceau:Biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BP:DS原理胆胰段、营养段、公用段改变胆胰液与食物混合的位置利用共用肠段吸收食物第24页/共53页胃营养肠段共用肠段胃肠吻合BPD的功能机制BPD的三个功能组成胃：消除了碱性胆汁的中和作用，胃酸导致吻合口溃疡。需消除胃酸营养肠断：决定整体营养状态。根据综合因素决定—250cm。共用肠段：决定脂肪吸收量—50～100cm，饮食结构相关第25页/共53页胆胰转流术（BPD）对胃的处理第26页/共53页BPD的效果—20年随访体重变化体重减轻出现在6个月之内，18个月后会达到平衡，体重丢失有望达到原来体重的40～45%BMI变化两年后，85%以上的患者不再出现病态性肥胖，BMI小于35.10%的患者BMI保持在35～40之间，不到5%的患者BMI大于40手术后手术时第27页/共53页BPD的效果—20年随访生活质量提高自信心增加社会关系、夫妻关系融洽可“自由进食”副作用粪便恶臭、排气频繁—减少脂肪摄入，口服甲硝唑可缓解疲乏—常有缺铁引起胆囊结石—建议常规胆囊切除远期并发症脂溶性维生素（A、D、E、K）和矿物质（铁、钙）吸收降低蛋白质吸收下降肠道菌群改变，必要时须口服甲硝唑及抗生素治疗，并使少于1%的患者须逆转手术肠梗阻诊断困难—改道所致第28页/共53页联合限制性吸收不良手术(胃旁路联合胆胰分流)限制性联合吸收不良手术1966年，EdwardMason胃旁路手术（gastricbypass）1970s，WardGriffen胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合“长袢”胃旁路“远端“胃旁路腹腔镜下胃旁路1966年，EdwardMason创建的胃旁路手术（gastricbypass）第29页/共53页联合限制性吸收不良手术(胃旁路联合胆胰分流)胃空肠吻合-胃空肠Roux-en-Y吻合胃囊更小，常不足50ml，更有利于体重减轻消除了上部胃囊的胃酸分泌，不会产生吻合口溃疡优点消除了胆汁返流并发症更少减肥效果相当1970s，WardGriffen胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合（Greeville胃旁路手术）第30页/共53页胃旁路手术的技术标准1978～1980间EastCarolina大学的系列研究提出的关于胃旁路手术的技术标准：胃囊一定要小，10～30ml，大约相当于成年人的拇指胃的出口应限制在1.0cm左右胃囊的引流按Roux-en-Y来完成消化性肠袢也就是引流胃囊的空肠最少应达60cm，有推荐为100～150cm者第31页/共53页胃旁路手术的现状是目前外科减肥措施中治疗严重肥胖症及其并发症的“金标准”1993年美国国家卫生研究所界定的胃旁路手术适应证BMI≥40kg/m2BMI≥35kg/m2，存在合并症较好的依从性腹腔镜应用成为主要的技术变革提高了手术操作的准确性减轻了手术的创伤减低了手术的并发症1980～1994年间连续手术的608例“Greenville胃旁路手术”随访结果可长期控制体重，术后1年平均体重变化：138.1kg–87.2kg，10年后为93.7kg可有效控制糖尿病：150/152例glucoseimpairment的有效率可同时纠正高血压、睡眠呼吸暂停、心肺衰竭、关节炎和不孕围手术期死亡率和并发症发生率分别为1.5%和8.5%；14年总死亡率5.6%（34/608）；最常见的远期并发症：VitB12缺乏、贫血、再入院、切口疝等胃旁路手术的近远期疗效第32页/共53页限制性胃手术：胃成形术和胃捆绑术减肥手术的第三个丰碑单纯性吸收不良手术—被彻底淘汰轻度吸收不良联合胃限制性手术:三种胆胰转流手术限制性胃手术—20世纪肥胖外科学最后的标志更合乎生理，术后并发症相对较小更受欢迎，但效果稍差旁路改变了消化道的结构，可引起维生素、微量元素及其他营养物质的的缺乏需严密随访，并补充相应营养物质限制对营养性食物的摄取，一般不会伴发维生素、矿物质和其他营养异常不造成消化道旁路可引起腹泻营养物质吸收不良毒素吸收、急性肝衰竭，自身免疫反应第33页/共53页胃捆绑术原始胃成形术由Printen和Mason于1973年提出近段储袋过大，限制作用有限储袋可扩张致流出道相对扩大减肥效果不佳，已被淘汰Mason1982年提出的垂直捆绑式胃成形术（VGB），胃储袋不易扩张，储袋远端加用非扩张材料VerticalGastricBanding第34页/共53页VGB与胃旁路手术的比较美国和加拿大4个中心，VGBvs.胃旁路，2～5年随机对照研究胃旁路vs.VGB术后EBW丢失：39%~49%vs.58%～67%VGB不会引起贫血、倾倒综合症等VGB术后呕吐、腹痛较为常见，一次性进食过多易引起胃流出道梗阻VGB与胃旁路术后急性并发症，如肺栓塞和严重感染等，无显著性统计学差异技术相对简单Excessbodyweight,EBW超重体重Idealbodyweight,IBW理想体重Preoperativebodyweight,PBWEBW=PBW-IBW大多数肥胖外科医师认为

手术方式的选择对体重减轻的影响仅占50%,而其余的50%与不良行为调整、饮食调节及心理学支持有关第35页/共53页腹腔镜垂直捆绑胃成形术胃成形术的基本原则沿胃小弯成形成管状贮袋—胃小弯在胃角处肌层纤维相互重叠，不易扩张流出道要有非扩张性材料限制适于腹腔镜下完成的垂直捆绑成形术第36页/共53页不可调式及可调式胃捆绑术20世纪80年代由Kuzmak、HellerandForsell等首先提出腹腔镜技术的发展推动了此项技术的发展1995年FDA同意其进行研究206/292例经3年随访，平均体重降低18%（相当于超出BMI的40%）无相关死亡可发生贮袋及食管扩张，移位2001年美国FDA同意将其用于肥胖外科手术第37页/共53页目前常用减肥手术及其优缺点限制性联合吸收不良性手术

(stomachandintestines)限制性手术

(stomachonly)Roux-en-YGastricBypass(RNY,RGB)VerticalGastrectomywithDuodenalSwitch(DS)VerticalGastrectomy(VG)Lap-Band(LAGB)20~30ml的小胃与小肠Roux-en-Y吻合。食物和消化液分离约75cm。袖套状胃成形（120~150ml）。十二指肠与末端100cm小肠吻合。食物和消化液分离250cm。袖套样胃成形（60~100ml）。无小肠旁路。可调式硅胶绑带在胃顶部形成15~30ml的小囊。

显著限制进食量中度吸收不良倾倒综合症

中度限制进食量中度吸收不良，脂肪泻。

显著限制进食量无吸收不良无倾倒综合症

中度限制进食量和食物种类唯一可调节术式延迟排空通过饱涨感抑制进食

可减去70%的过重体重减重效果不如DS（减去50%过重体重的比例）

可减去80%的过重体重营养不良发生率高于RNY

两年内可减去60~70%的过重体重目前尚无长期随访资料

可减去60%的过重体重需更多综合指导第38页/共53页目前常用减肥手术效果比较第39页/共53页第40页/共53页肥胖症为什么需要外科治疗肥胖症外科学强调的事实：病态性肥胖是一种疾病病态性肥胖是最具破坏性的疾病之一手术是唯一有效的治疗方法肥胖症外科治疗重要性逐渐受到重视采用外科手术控制肥胖及相关并发症具有更好的经济和社会效益—总体医疗费用降低，在美国，接受肥胖外科手术的例数逐年大幅度增加在中国，…

…

…？第41页/共53页NationalEstimates(U·S·A)

ofBariatricSurgery,in1998&2004Numberofsurgeries19982004PercentchangeAge(years)12~17349(60)18~344,336(636)30,445(2,837)602%35~444,825(638)36,748(3,212)66245~543,320(472)35,904(3,197)98155~64772(114)15,806(1,433)194765+1,423(207)SexMale2,527(365)20,977(2,060)730%Female10,859(1,650)99,310(9,375)815Total13,386(2,021)121,055(11,609)804%第42页/共53页减肥手术的适应证和禁忌症NIH共识:体重指数BMI>40kg/m2体重指数35～40kg/m2