肝病围术期凝血

肝病围术期凝血第1页/共78页肝病患者围术期凝血

异常的监测和治疗

PerioperativemonitoringandtreatmentofCoagulopathyinhepaticdiseasedpatients

第2页/共78页前言肝病患者术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍术中有大出血等多种影响血凝的可能因素治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或过度治疗的危害围术期需要对凝血功能进行监测和治疗第3页/共78页提纲一、肝病患者围术期凝血异常的原因二、围术期凝血功能的监测常规监测,TEG,Sonoclot凝血监测仪三、凝血障碍的治疗肝移植的特点四、治疗效果的评价五、病例分析第4页/共78页一、肝病患者围术期凝血异常（coagulopathy）的原因：肝脏合成凝血因子障碍纤溶亢进血小板减少凝血物质的丢失和稀释医源性的凝血障碍第5页/共78页1、

肝脏合成凝血因子障碍凝血因子II、VII、IX、X等合成减少。致PT和APTT延长仅当凝血因子降至正常水平的30％以下时才能引起明显地出血而这种水平对于大多数病人在术中是容易维持的第6页/共78页2、纤溶亢进t-PA显著增加：产生过多，清除能力下降（tissueplasminogenactivator组织纤溶酶原激活物）纤维蛋白溶解的抑制物减少如2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI）D－二聚体（D-Dimer）和FDP升高第7页/共78页3、

血小板减少肝病的血液稀释，脾功能亢进此外血小板功能也受抑制在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合术前血小板计数

50109/L是增加围术期出血的一个预兆第8页/共78页4、

凝血物质的丢失和稀释术前门脉高压患者反复上消化道大出血肝脏手术本身易失血导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液稀释使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍第9页/共78页5、

医源性的凝血障碍除扩容导致的血浆稀释外：术前未停用抗凝药新近的血液透析或术中使用了肝素大量快速输入红细胞或血浆肝移植供体保存液中的肝素剂量明显影响开放早期的激活凝血时间（ACT）无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防止枸橼酸对凝血的干扰第10页/共78页二、围术期凝血功能的监测常规凝血功能监测凝血时间（ACT,PT,aPTT）凝血因子测定（Fibrinogen）细胞计数器（血小板计数）凝血功能监测Thromboelastogram-(TEG)Sonoclot分析仪-(SCA)第11页/共78页CoagulationPathways

andClottingFactorsIntrinsicpathwayExtrinsicpathwayCommonpathwayReviewofHemostasisFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIIPlateletPhospholipidsCa2+ThrombinFactor(thromboplastin)FactorVIICa2+FactorX PlateletFactorV PhospholipidsProthrombin ThrombinFibrinogen Fibrin第12页/共78页1、

常规凝血功能监测常用的凝血检测包括：①凝血项目：PT，APTT，Fib②纤溶项目：D-Dimer及FDP。③床边项目：激活凝血时间ACT。④血常规：血球压积和血小板计数。第13页/共78页①凝血项目：PT是反映凝血因子的最重要指标以国际标准化比值（internationalnormalisedratioINR）表示INR正常值在0.8～1.2，凝血因子缺乏时增高多数肝移植的INR在1.5～3，严重可达3～5INR2.0及格Fib正常值在2.0～4.0g/L，>1.0g/L及格第14页/共78页②纤溶项目：重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进肝移植分离肝脏时也可产生大量的t-PA及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗正常值<0.5mg/L第15页/共78页③床边项目：激活凝血时间ACT是对普通肝素效应的经典检测方法可以指导鱼精蛋白的使用第16页/共78页④血常规：血球压积血小板计数对指导成分输血有明确的意义。第17页/共78页2、

血栓弹力图仪（Thromboelastography

TEG）检测血块形成全过程的血块强度变化有图形显示和数据指标已经被广泛用于肝移植的血凝监测TEG即提供凝血信息也显示纤溶信息第18页/共78页TEG参数图解

R时间,K时间,角度,MA,TMA,CL30第19页/共78页第20页/共78页3、

SonoclotAnalyzer（SCA）

Sonoclot凝血及血小板功能分析仪是将ACT与TEG结合的监测凝血功能的仪器与TEG相似，能监测凝血全过程的粘弹性变化，包括凝血和纤溶过程，有图形显示和数据指标SCA检测的速度较TEG快能同时监测肝素的影响和血小板功能第21页/共78页SonoclotCoagulation&Platelet

FunctionAnalyzer(SCA)

SignatureViewer™Software

ForWindowsorMacintosh第22页/共78页Howdoesthe

SonoclotAnalyzerWork?PrincipleofOperation:Microviscometer（微粘度计）

ElectromechanicalTransducerCuvetteDirectionofProbeMovementTubularProbeElectronicCircuitry第23页/共78页ViscosityMonitoringwiththe

SonoclotAnalyzer粘度指标——厘泊第24页/共78页Step1-InitialClotFormationTimeAutomatedResult:OnsetTimeorActivatedClottingTimeACTLiquidPhase纤维蛋白原——纤维蛋白第25页/共78页Step2-纤维蛋白凝胶形成GelFormationPhaseClotRateClotRATE:TheslopeoftheSonoclotSignatureduringgelformation纤维蛋白——凝胶形成的速率第26页/共78页血块回缩——血小板功能

血小板附着于纤维蛋白，血小板激活后收缩纤维蛋白束激活的血小板PlateletFunctionMonitoring第27页/共78页Step3-ClotRetraction:

plateletfunction

ClotretractioncausesapeakorpeaksontheSonoclotSignatureClotRetractionPullingAwayfromSurfacesTighteningTimeto

Peak第28页/共78页第29页/共78页InterpretingaSonoclotSignatureStrongClotRetractionPlateletFunction=4.3WeakClotRetractionPlateletFunction=1.1Step3-ClotRetractionInterpretation第30页/共78页Step4-HyperfibrinolysisInterpretingaSonoclotSignatureHyperfibrinolysis:thefibringelquicklydissolvesbackintoaliquid第31页/共78页Sonoclot图像所反映的凝血阶段第32页/共78页用Sonoclot图像指导

成分输血和血制品的使用第33页/共78页ComparisonofTEGGraphto

SonoclotSignature第34页/共78页第35页/共78页三、凝血障碍的治疗1、

综合治疗2、

成分输血及血制品的补充疗法3、

抗纤溶治疗4、

肝素拮抗第36页/共78页治疗方法FFP：10～15ml/kg血小板：>2.51011/袋纤维蛋白原钙离子凝血酶原复合物冷沉淀七因子，八因子保温第37页/共78页1、

综合治疗保温，防止低温对凝血的影响补充氯化钙以防止低血钙减少胶体液的使用无肝期不输血，或采用洗涤红细胞可显著减少枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等对机体的影响第38页/共78页2、

成分输血

RBC/FFP严格掌握红细胞的输入指征。FFP的一个治疗剂量是8～10ml/kg，成人约400～600ml，可提高凝血因子8～10％。输入FFP的目的就是将各种凝血因子提高到正常含量的30％以上。INR<2.0，Fib>1.0g/L，SCA的CR大于正常值的低限都表明了凝血因子基本达到了凝血水平。第39页/共78页2、

成分输血

血小板/血制品Pl>50109/L不推荐输入血小板，Pl<50109/L同时伴有出血时应当输入血小板。冷沉淀/纤维蛋白原制剂，使Fib>1.0g/LFib、八因子及凝血酶原复合物等制剂适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷的状况。对凝血因子储备不足但尚无出血，又需要扩容的情况，建议使用5％的人体白蛋白溶液。第40页/共78页3、

抗纤溶治疗①氨甲环酸（tranexamicacid）能有效地抑制纤溶过程，可在D-Dimer的指导下使用。②抑肽酶（aprotinin）能拮抗纤溶酶并抑制其它蛋白酶。推荐在肝移植围术期较大剂量使用，可以减少出血、抑制纤溶的发生，同时还可减轻患者的全身炎症反应。第41页/共78页4、

肝素拮抗肝移植术中使用静脉－静脉转流后，或供体肝脏保护液中较多使用了肝素后ACT明显延长>500s，如再灌注早期，可用小剂量的鱼精蛋白（20～50mg）拮抗。第42页/共78页肝移植的凝血治疗特点按照手术分期第43页/共78页麻醉管理-I期放腹水大出血下腔静脉扭曲继发纤溶亢进预防性应用抗纤溶药物抑肽酶、氨甲环酸,检测D-Dimer防止过渡血液稀释CVP指导补充血容量去甲肾上腺素提高SVRINR、CR指导FFP术中抗生素的应用第44页/共78页肝移植术前INR>1.5~3.0PLT<50×109/LSCA图形大多不正常(gbACT)信号幅度低平，凝血速率较低，血小板功能低下，如：ACT>200s，CR<10，PF<1SCA的相对变化比绝对数值重要主要观察治疗前后的变化第45页/共78页麻醉管理-II期下腔梗阻、低血压低体温、低代谢少尿低血糖酸中毒高血钾、低血钙维持血流动力学稳定不输血或血浆必需时输洗涤红细胞保温，补钙保护肾功能预防再灌注综合症免疫抑制剂第46页/共78页麻醉管理-III期鱼精蛋白gbACT>500s一般20~50mgFFP（应用血浆去白细胞滤器）10ml/kg,提高凝血因子10%，使INR缩短纤维蛋白原<1g/L,CR<5法布莱士，1-2g,使CR>7血小板（应用血小板去白细胞滤器）使PF>1氯化钙0.25-0.5g/次血浆钙离子浓度>1.0mmol/L第47页/共78页出手术室前体温正常循环稳定，Hct达到28-30%凝血功能与术前相近，术野无出血征象不要求凝血指标完全正常与术前比较无明显水电酸碱紊乱血糖值基本正常第48页/共78页ICU术后第一周每天两次检测凝血功能指导肝素治疗预防肝动脉栓塞第49页/共78页四、治疗效果的评价在监测指导下治疗控制出血倾向，防止高凝状态防止盲目和过度治疗凝血指标应达到“及格值”，而不必是“正常值”如纤维蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。与术前对照或治疗前相比较，连续观察第50页/共78页五、病例分析肝移植病例TEG/SCA第51页/共78页凝血酶原复合物400u*4纤维蛋白原0.5冰冻血浆800ML第52页/共78页抑肽酶556u纤维蛋白原0.5g第53页/共78页氨甲苯酸1g氯化钙1g立止血2ku新鲜冰冻血浆800ml(正在输)第54页/共78页第55页/共78页22:10氨甲苯酸500mg1单位血小板第56页/共78页鱼精蛋白50mg第57页/共78页鱼精蛋白50mg肝素酶杯检测对比第58页/共78页两支纤维蛋白原0.5*2=1克第59页/共78页第60页/共78页纤维蛋白原1g第61页/共78页纤维蛋白原2g第62页/共78页术前对照例一肝硬化第63页/共78页无肝前期第64页/共78页无肝期第65页/共78页再灌注期一第66页/共78页再灌注期二第67页/共78页再灌注期三第68页/共78页小结肝病手术患者需要凝血监测，有