肝功能衰竭与血浆置换临床应用

肝功能衰竭与血浆置换临床应用第1页/共35页血液净化的历程血液净化的历程第2页/共35页血液净化的范畴1.血液透析(HD)、血液滤过(HF)、血液透析滤过(HDF)2.持续徐缓式血液透析(CHD)、持续徐缓式血液滤过(CHF)、持续徐缓式血液透析滤过(CHDF)3.血浆置换(PE)、连续血浆置换(CPE)、二重血浆滤过(DFPP)4.血浆吸附(PA/PP)、连续血浆吸附(CPA)5.血液灌流(DHP)6.细胞净化(LCAP)第3页/共35页人工肝概念及分类概念：借助体外机械，物理、化学或生物器材暂时替代肝脏部分或全部功能。人工肝治疗与药物治疗的区别：人工肝治疗是:“功能替代”

药物治疗是:“功能增强”分类：非生物性、生物性、混合性第4页/共35页血液净化膜的孔径和除去物质1μm=1,000nm癌细胞病原虫真菌细菌病毒热源蛋白电解质白细胞红细胞血小板

孔径物质大小血液净化膜10μm1μm0.1μm0.01μm0.001μm（1A）·微小凝集物清除滤器·白细胞吸附器

·血浆分离器.细菌过滤器·血浆成分分离器·病毒吸附滤器·超滤滤器·透析器·血滤器·反渗膜第5页/共35页血浆置换的临床应用产生背景：重肝者内环境严重紊乱，产生和蓄积大量毒性物质内科一般综合治疗不理想。供肝紧缺和医疗费用昂贵。第6页/共35页血浆置换的临床应用概念：具有肝脏功能的人工器官，具有正常肝脏部分功能的体外装置。通过体外血液循环和某种特殊器材实现对原有肝脏在功能上的支持。为肝细胞自发再生创造条件和肝移植赢得时间。血浆置换为中间型物理型人工肝。第7页/共35页血浆置换的临床应用原理：采用血浆分离技术。将患者血液中的细胞成分与血浆成份分离开，分离血浆经离心式或膜式血浆分离器后，含有毒性物质的血浆被全部弃掉，所弃掉的血容量由新鲜血浆或代替品补充。由于膜式血浆分离器对血流动力学影响小，安全，简便，可靠，目前几乎均采用此模式。第8页/共35页单纯血浆置换单纯血浆置换血浆分离原理第9页/共35页

二重滤过血漿交換动画抗凝剤替代血漿血漿分离器血漿成分分离器血液泵血浆成分分离泵血液废弃血漿补漿泵弃漿泵请点击请点击请点击第10页/共35页

除草剂中毒患者血浆置换治疗的血清变化0.2

0.7

1.0

1.5

2.02.3LTreatedplasmavolumeControl正常人血浆第11页/共35页第12页/共35页适应症急性、亚急性重型肝炎慢性重型肝炎急性肝衰竭（药物、毒性物质等各种原因）急性胰腺炎败血症妊娠合并重度脂肪肝高脂血症第13页/共35页适应症肝移植术前后围手术期急进性肾炎狼疮性肾炎多结节性血管炎冷球蛋白血症多发性骨髓瘤第14页/共35页适应症家族性高胆固醇血症巨球蛋白血症类风湿关节炎血友病重症肌无力特发性血小板减少性紫癜RH血型不合第15页/共35页适应症自身免疫性溶血性贫血高粘滞度综合症肾移植骨髓移植第16页/共35页治疗重肝的策略治疗时机：血浆置换术是综合基础疗法治疗重型肝炎的重要补充。时机的选择对疗效至关重要。以早期效果最好，中期次之，晚期最差，该治疗是提高存活率、延缓坏死后肝硬化的关键。第17页/共35页治疗重肝的策略治疗方式：国内目前用的最多的是非选择性血浆置换。对合并肝肾综合症、肝性脑病重型肝炎患者选用血浆置换＋CRRT。对免疫性重型肝炎患者，选用2次血浆分离治疗效果较好。第18页/共35页治疗重肝的策略治疗的次数、频率、置换量与血浆代用品：治疗的次数和频率必须围绕最大限度的达到治疗目的为考虑。代用品，临床多用新鲜血浆。第19页/共35页血浆置换治疗重肝的注意事项置换前注意事项：该治疗有一定的风险及感染HBV、HCV等的可能，必须获得患者和家属的理解支持，并在签署治疗协议书后实施。除急救药物外，血浆置换当日的治疗药物，应推迟到术后应用。血浆置换原则上无绝对的禁忌证，血压、心率不稳定，重度感染者暂缓实施。第20页/共35页血浆置换治疗重肝的注意事项置换注意事项：

-认真核对血型

-防治过敏反应

-适当的补充电解质

-保留插管者应以肝素化生理盐水封管第21页/共35页血浆置换治疗重肝的注意事项置换后注意事项：

-插管处定期更换敷料，避免局部感染。

-补充肝细胞生长素

第22页/共35页血浆置换术的操作过程置管血浆置换前的准备第23页/共35页血浆置换前的准备检查血浆分离器，血路管外包装袋口的有效期，包装是否破损，打开包装袋。安装相应的器材，根据标志安装分离器和血管通路。启动置换机，预充状态下设定技术参数，引出泵为负压吸引泵，常用为85～90毫升/分钟。流入泵压力为正，要经过空气检测器。第24页/共35页血浆置换前的准备管路预充用1000毫升生理盐水、1000毫升肝素化生理盐水（5000U/1000ml）预充血液回路，用500毫升生理盐水预充血浆输入管路。预充结束后接上双腔管进行治疗。第25页/共35页血浆置换术的注意事项心电监护检测凝血功能，肝素剂量应个体化，过量时用鱼精蛋白中和出入平衡，出入量可以有200～400毫升差距血浆分离器破膜的预防：根据说明书的要求限制在允许最大流速的范围内。第26页/共35页血浆置换术的注意事项破膜的常见原因有：血液流出受阻，抽吸形成。回流受阻（血浆沉淀物多，肝素化剂量不足，血凝块堵塞管腔）。负压吸引泵泵速超过血浆分离器的安全范围。与置换血浆有关的问题：血浆过敏反应，低钙血症，血浆的加热保温，感染性疾病的可能性。第27页/共35页第28页/共35页第29页/共35页第30页/共35页第31