肝硬化病人常有腹水

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内科学

第四篇消化系统疾病

第十六章肝性脑病

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课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：

掌握：肝性脑病的临床表现、诊断依据治疗方法

熟悉：病因、病理变化、并发症第3页/共49页

教学重点难点

重点：临床表现、确诊方法、治疗方案难点:临床表现、抢救方法教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体教学第4页/共49页

肝性脑病(HE)P463一.概述:◆肝性脑病定义:

过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。◆轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病）指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常情况者,称为轻微肝性脑病.第5页/共49页

二.病因和发病机制(一)病因

◆肝硬化

◆重症肝炎

◆暴发型肝功能衰竭

◆原发性肝癌◆严重胆道感染

◆妊娠期急性脂肪肝

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(二)诱因

1．药物

◆止痛、镇静、麻醉药的使用不当。

◆由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官，长期使用这些药物的肝病患者，往往在体内已有不同程度的药物蓄积，直接抑制大脑功能活动。

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2.增加氨的产生、吸收及进入大脑

◆蛋白食物摄入过多：

一次大量进食蛋白食物，蛋白质被肠菌分解，产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质，可诱发肝性脑病。

◆消化道出血：

大量血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道细菌作用下生成大量氨及其他毒性物质。

另外，出血还可造成低血压、低血氧，可增强脑细胞对毒物的敏感性。

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◆感染：

感染可造成缺氧和体温升高，全身各组织分解代谢增强，氨的产生增多。

同时，由于脑组织的能量消耗增加，使脑对氨与其它毒性物质的敏感性增加。

◆便秘：

便秘使肠道内氨和其它含氮物质产生和吸收增加。

◆低钾导致代谢性碱中毒：

过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒，使pH升高，有利于氨通过血脑屏障。

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3.低血容量,导致肾前性氮质血症,使血氨增加◆利尿

◆腹泻◆呕吐

◆出血◆大量放胸腹水第10页/共49页

4.门体分流:肠源性氨进入体循环

◆手术：门腔分流术或类似的门体吻合术后的患者。

◆肝脏可将经门静脉转运来的肠源性毒性物质进行代谢并解毒.

◆肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入体循环.它们对脑有毒性作用,从而导致此临床综合征发生。第11页/共49页

5.血管阻塞：肠源性氮进入体循环◆门静脉栓塞

◆肝静脉栓塞

6.原发性肝癌并发症◆是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

◆预后不良,病死率高。

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(三)发病机理

1.神经毒素:氨

(1)血氨升高的原因和机制

正常人血氨浓度为18-72umol/L

其来源和清除保持着动态平衡。

肝性脑病时血氨增高:

由于氨的清除不足氨的生成过多（产氨增加）所致。

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当肠内pH＞6,NH3,大量弥散入血

当肠内pH＜6,NH3,大量从血液大量转到肠腔,随粪便排出。

乳果糖口服液(杜秘克)保留灌肠治疗肝性脑病，杜秘克保留灌肠能安全、有效和方便的治疗HE患者。

氨与谷氨酸合成谷氨酰胺神经元细胞肿胀，HE患者出现脑水肿

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2.神经递质的变化◆兴奋性的神经递质:

去甲肾上腺素

多巴胺

乙酰胆碱

谷氨酸

门冬氨酸等；

◆假性神递质取代真性神经递质,使神经传导发生障碍。

苯乙醇胺

β羟酪胺

◆游离色氨酸通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5 -羟色胺及5-羟吲哚乙酸，属抑制性神经递质。第15页/共49页

三.病理

1.急性肝功能衰竭所致的肝性脑病:

◆脑水肿:38～50％

2.慢性肝性脑病患者可能出现:

◆大脑和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多;

◆病程较长者则:

大脑皮层变薄

神经元及神经纤维消失

皮层深部有片状坏死

小脑和基底部也可累及

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四.临床表现P464

一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。

二期（昏迷前期）：

嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍,有定向力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。

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三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。第18页/共49页

五.辅助检查(一)血氨:

◆急性HE:血氨升高◆慢性HE:血氨正常(二)脑电图(EEG)◆脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。◆正常人的脑电图呈α波，每秒8-13次。◆肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。◆Ⅱ-Ⅲ期患者表现δ波或三相波，每秒4-7次。◆昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。第19页/共49页

（三）心理智能测验心理智能测验有多种方法，其中：

◆木块图试验

◆数字连接试验（NCTA和B）

◆数字符号试验（DST）联合运用可用于诊断：轻微肝性脑病第20页/共49页

数字连接试验（NCT）

是让患者将印在纸上的25个阿拉伯数按照从小到大的顺序尽快地连接起来，

医生记录连接数字所需的时间，包括连错后纠正错误的时间。

正常人所需的时间一般在30秒之内，

而肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常在45秒以上。第21页/共49页

数字符号试验（DST）

是将1-9个阿拉伯数与一串不同的符号相对应

让患者在90秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。

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（四）影像学检查

◆急性肝性脑病：CT、MRI检查

发现脑水肿◆慢性肝性脑病：CT、MRI检查发现萎缩

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六.诊断和鉴别诊断（一）1-4期HE诊断依据：

1.严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成基础

2.精神紊乱、昏睡或昏迷,可引起扑翼样震颤

3.有肝性脑病的诱因；

4.反应肝功能的血生化指标明显异常及(或)血氨增高。

5.脑电图异常。

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（二）轻微HE的诊断依据

1.有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础;2.心理智能测、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。

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临界视觉闪烁频率检测：了解

◆检测机制为：轻度星形细胞肿胀是早期HE的病理改变，而星形细胞肿胀（AlztrimerⅡ型）会改变胶质-神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在HE时形态学变化与AiztrimierⅡ型星形细胞相似。

◆故视网膜胶质细胞病变可作为HE时大脑胶质星形细胞病变的标志，

◆通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断HE.第26页/共49页

鉴别诊断

◆精神病

◆脑血管意外◆糖尿病

◆低血糖

◆尿毒症

◆脑部感染

◆镇静药过量等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等有助于诊断与鉴别诊断。

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七.治疗主要治疗措施:

①去除HE发作的诱因②护肝③治疗氨中毒④调节神经递质第28页/共49页

(一)去除HE诱因

1.发现HE烦躁、抽搐时：

禁用：

◆鸦片类

◆巴比妥类

◆苯二氮卓类镇静剂

试用：◆异丙嗪

◆扑尔敏

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2.纠正电解质和酸碱平衡紊乱◆及时纠正低血钾:氯化钾

◆白蛋白

◆碱中毒:精氨酸溶液静注◆每日入量不超过2500ml◆肝硬化腹水患者补液量:尿量+1000ml/d

以免血液稀释、血钠过低加重昏迷第30页/共49页

3.止血和清除肠道积血、积食(1)止血:血管加压素(2)清除肠道积血：口服或鼻饲导泻

◆乳果糖

500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，特别有用。◆乳梨醇

◆25%硫酸镁

30-60ml导泻◆生理盐水◆弱酸液清洁灌肠（3）预防和控制感染

◆先锋必◆菌必治第31页/共49页

(二)减少肠内氨源性毒物的生成与吸收

1.限制蛋白质饮食数日内禁食蛋白(Ⅰ-Ⅱ期HE20g/d以内)

神志清楚:20g/d1g/kg/d:植物蛋白

2.清洁肠道:

◆弱酸液清洁灌肠

◆25%硫酸镁

30-60ml导泻

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3.乳果糖30-60g分3次口服调至患者每日排软便2-3次乳梨醇30-40g分3次口服

4.口服抗菌素:

◆新霉素2-8g分4次口服，吸收少长期用有耳毒性和肾毒性，不超过1个月◆甲硝唑0.8g/d胃肠道反应◆利福昔明

1.2g/d

作用:

抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成。

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（三）促进体内氨的代谢

OA20givqd

作用：促进体内尿素循环，降低血氮。副作用：恶心、呕吐

OA：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸

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(四)调节神经递质

1.GABA/BZ复合受体拮抗剂:(GABA/BZ:γ-氨基丁酸/苯二氮卓)

氟马西尼0.5-1mgiv维持作用4h1mg/h维持ivgtt

作用:对部分Ⅲ-Ⅳ期肝昏迷患者有促醒作用。

2.BCAABCAA(支链氨基酸制剂：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等）

作用：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。第35页/共49页

（五）肝移植◆我国是肝病大国，每年有50万人死于肝病，器官移植是20世纪医学科学给人类最伟大的贡献之一。◆肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段。第36页/共49页

今年46岁的吴健曾因晚期肝硬化三次大出血，做过脾切除手术，在等待肝源期间还经历了三次紧急抢救。10年前，武警总医院肝移植专家沈中阳教授，为生命垂危、深度肝昏迷的吴健实施了肝移植手术。手术后，吴健重新开始了新生活。

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12月28日是2008年的最后一个周日，150多名与死神擦肩而过的换肝者汇聚在中国地质大学礼堂，为同是换肝人的吴健庆贺“十岁生日”。10年前的12月28日，肝硬化晚期、生命垂危的吴健在武警总医院接受肝脏移植手术，迎来了重生。时至今日，吴健成为我国第二位已整整存活了10年的换肝人。

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作业与思考：（一）病例摘要

一位患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。1次进食不洁肉食后，出现高热(39℃)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。

分析题：

试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？第39页/共49页

试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素？

(1)肝硬化病人,因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍,细菌大量繁殖。现进食不洁肉食,可导致肠道产氨过多。(2)高热病人,呼吸加深加快,可导致呼吸性碱中毒;呕吐、腹泻，丢失大量钾离子,同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒;呕吐丢失大量H+和Cl-,可造成代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。

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(3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症,肾脏排泄尿素减少,大量尿素弥散至胃肠道而使肠道产氨增加。(4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致内源性氮质血症。第41页/共49页

(二)选择题:A型题1.男，56岁，肝硬化病史12年，8小时前，突然出现大量呕血，排柏油样便，2小时前出现意识障碍，定向力丧失，计算力下降。Bp80／50mmHg，血Hb60g／L，血清白蛋白28g／L，血氨160mmol／L，尿少，诊断为上消化道出血、肝性脑病。以下哪项处理不正确?

A.立即输血补液

B.蛋白质摄入应限制在40～60g／d

C.酸化肠道

D.抑制肠道细菌

E.应用降氨药物

纠正:应禁食蛋白

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2.男，52岁，既往肝硬化10年，近日发生肝性脑病，血钾2.8mmol／L，血钠135mmol／L，血氯110mmol／L，血氨230mmol／L，血pH7.36.应首选的治疗是

A.谷氨酸钠

B.谷氨酸钾

C.精氨酸

D.六合氨基酸

E.氟马西尼

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3.男性，68岁。患肝硬化3年，呕血、黑便3天。在急诊输血、补液治疗，无意识障碍。病人既往有多次肝性脑病。为预防肝性脑病的发生，首先应采取哪项措施：

A.输血、补液治疗

B.预防应用精氨酸

C.预防应用抗生素

D.灌肠导泻，清除积血

E.给予保肝药

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4.一肝硬化病人发生肝昏迷，有严重水肿，血钾3.5mmol／L，血钠140mmol／L，血氯90mmol／L，血氨156umol/L，血清pH7.48