肝硬化教案的学习教案

肝硬化教案的学习教案第1页/共51页CIRRHOSISOFLIVER肝硬化第2页/共51页

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是一种不可逆的肝脏组织结构改变。肝硬化的镜下特征肝硬化的外观表现正常肝小叶的镜下特征假小叶pseudolobule第3页/共51页治疗：腹水的治疗—限钠、水，利尿剂，……

腹膜炎的治疗—抗生素

肝肾综合征的治疗—限水，纠偏，增容利尿，

改善肾血流

病因：病毒，酒精，血吸虫，……

病理：大结节，小结节，混合结节和不完全分隔性临床表现：肝功能损害，门静脉高压症

肝功能损害：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黄疸

门静脉高压症：侧支循环的建立与开放，腹水，脾大并发症：出血，肝性脑病，感染，肝肾综合征，癌变，

水、电解质与酸碱平衡紊乱

实验室改变：B超：肝表面结节，腹水，门、脾静脉增宽，脾厚

胃镜：食管和/或胃底静脉曲张，门静脉高压胃病

血液：白蛋白降低，胆红素增高，PT延长，……

诊断：病史，临床表现与实验室改变，病理学改变鉴别诊断：上消化道出血，腹水，黄疸，肝癌，……

护理：护理诊断，护理措施第4页/共51页病因一、病毒感染主要指肝炎病毒。而肝炎病毒中主要指乙，丙，丁型肝炎病毒的单独或重叠感染可引起肝硬化，并且，重叠感染较单独感染更易引起肝硬化。但是，甲，戊型肝炎病毒不引起肝硬化。第5页/共51页病因二、慢性酒精中毒可引起肝硬化，这是西方国家肝硬化的主要病因，但正在成为我国继肝炎病毒感染后另一主要病因。三、血吸虫感染可引起肝纤维化，以往被划归肝硬化一类，近年来已有所区分（病理改变和临床表现的侧重方面不同）。血吸虫性肝纤维化肝炎后肝硬化比较第6页/共51页病因四、其它可能引起肝硬化的因素，如：胆汁淤滞（原发或继发）血液淤滞（心力衰竭）免疫紊乱毒物损害（四氯化碳，四环素，磷，呻等）营养障碍代谢障碍（铜、铁、代谢产物沉积，酶缺乏等）尼曼-匹克病。鞘髓磷脂酶缺乏，导致神经鞘磷脂广泛地沉积于许多组织中。泡沫细胞第7页/共51页发病机制

肝脏是肝细胞和其它间质及间质细胞两部分所构成。肝硬化的发生是这两部分病理改变的综合结果。一、肝细胞的损害主要形式是炎性坏死，但近年来已发现肝细胞凋亡的特征和凋亡基因的表达第8页/共51页二、细胞外基质及间质细胞的改变主要是以肝内胶原纤维增多所表现的肝纤维化。目前的认识是贮脂细胞活化成纤维细胞增多胶原纤维增多三、门静脉高压的形成门静脉系的流出受阻，静水压增高是基本原因。内脏主动充血和高动力循环的出现既是门静脉高压的后果，也是门静脉高压持续存在的原因发病机制第9页/共51页发病机制电镜下的肝血窦及部分与炎性坏死和纤维化形成有关的间质细胞L为肝脏相关性淋巴细胞K为Kupffer细胞S为肝血窦腔第10页/共51页发病机制—肝纤维化形成第一步:启动通过受损害的肝细胞膜，肝细胞以旁分泌方式释放活性的分裂原(Acting-mitogens)。分裂原就象一种“肝细胞受伤后激素”，作为一种刺激物,启动贮脂细胞的增殖和激活其它细胞外基质细胞（如Kupffer细胞和肝脏相关性淋巴细胞）。这时，还可能由于肝细胞的损害，使分裂原抑制物丧失，从而加强了贮脂细胞的增殖过程。此被称为（肝硬化这种慢性炎症的）炎性前期阶段。第11页/共51页

第二步：炎症反应期

1、枯否细胞和巨噬细胞被激活，继而释放转化生长因子（TGF

)和转化生长因子（TGF）等细胞因子。

2、崩解的血小板释放TGF和上皮生长因子(EGF)样因子以及血小板诱导生长因子(PDGF)等细胞因子到肝细胞坏死部位。3、各种细胞因子在原位刺激贮脂细胞转化为成肌纤维细胞,这方面尤以TGF作用最为强烈。此为炎性阶段的主要变化过程.发病机制—肝纤维化形成第12页/共51页第三步：纤维化形成1、在炎症后期，成肌纤维细胞产生胶原、蛋白多糖、透明质酸、纤维连接素、板层素等细胞外基质(直接纤维化形成作用)。2、成肌纤维细胞通过其自分泌机制,分泌出TGF,TGF

和纤维母细胞生长因子(FGF)等，作用于自身、肝细胞和贮脂细胞。形成三种细胞间的正反馈作用袢。使肝纤维化的过程持续。发病机制—肝纤维化形成第13页/共51页

正常门静脉压为0.98～1.96kPa（100～200mmH2O）。门静脉压为门静脉血液对门静脉血管壁的侧压力(P)。按照Laplace法则，该压力取决于门静脉血流量(Q)及血流阻力(R)，三者之间的关系为

P＝Q×R发病机制—门静脉高压形成第14页/共51页上腔静脉胸廓内静脉胸腹壁静脉门静脉附脐静脉腹壁浅静脉腹壁下静脉髂内静脉直肠中静脉直肠静脉丛直肠下静脉肠系膜下静脉直肠上静脉脾静脉胃右静脉胃冠状静脉胃短静脉食管静脉丛肠系膜上静脉奇静脉第一、阻力（R）增加肝硬化形成后，门静脉流出受阻，门静脉压力增高，当>1.96kPa(200mmH2O)，可导致侧枝循环的建立与重新开放的途径发病机制—门静脉高压形成第15页/共51页第一、阻力（R）增加血流阻力增加的一种新认识：

Groszmann等发现在假小叶终末静脉纤维间隔中的成纤维细胞有收缩作用，这种细胞也存在于肝窦及门、肝小静脉中，它们与肾上腺素神经末梢有紧密连接，一旦神经、体液因素改变，这种成纤维细胞就会收缩或松弛，从而改变肝循环阻力。发病机制—门静脉高压形成第16页/共51页第二、门静脉系血流量（Q）增加由于肝功能损害导致循环中血管扩张物质水平上升，致使内脏血管扩张、充血，最终引起门静脉血流增加。己知可能参与这种扩血管作用的血管扩张剂有胰高糖素、一氧化氮、神经肽、前列腺素、腺苷、胆酸及胃肠道激素等。发病机制—门静脉高压形成第17页/共51页第二、门静脉系血流量（Q）增加1、胰高糖素能降低血管对去甲肾上腺素的敏感性和具有直接松弛血管平滑肌的作用，使内脏血管扩张。2、一氧化氮能激活鸟苷酸环化酶的形式而有直接的松弛血管平滑肌的作用，并可抑制血管收缩剂的缩血管作用而间接地扩张血管。发病机制—门静脉高压形成第18页/共51页第一、门静脉系压力增加与低蛋白血症根据Starling平衡理论，在门静脉系的毛细血管和组织间隙之间，液体的交换取决于局部静水压与渗透压之差。在动脉端，静水压大于渗透压，组织液流向组织间隙。在静脉端，静水压小于渗透压，组织液流向血管内。

发病机制—腹水形成第19页/共51页

肝硬化后，肝细胞坏死和纤维化形成，肝脏正常结构特点被破坏使门静脉系血流阻力增加，根据Laplace法则，阻力增加使静水压升高。并且，肝功能损害使白蛋白浓度减少，胶体渗透压下降。此共同的作用使组织液不能回流到血管内，经脏层腹膜溢入腹腔，形成腹水。发病机制—腹水形成第20页/共51页第二、肝淋巴液生成增多发生在肝血窦后部位的压迫使血浆经窦旁间隙进入肝淋巴管增加，在超过胸导管的引流能力的情况下，经肝包膜和肝门淋巴管溢入腹腔。第三、内分泌因素的影响继发性醛固酮，ADH增多以及前列腺素，心房肽等降低均是使腹水加重和维持的重要因素。发病机制—腹水形成第21页/共51页病理学要点一、结节的大小反映了肝脏损害的范围和严重程度二、血吸虫病引起的肝纤维化肝细胞坏死较轻，而纤维化明显，且多从汇管区纤维化开始，伸入肝小叶内并将其分割，将多个肝小叶包裹其中，形成多小叶性结节改变三、一般说来，再生结节的情况与肝功能损害的严重程度相关，而纤维化程度则与门静脉高压的严重程度相关四、门静脉高压性胃病（portalhypertensivegastropathy，PHG）被认为是肝硬化胃黏膜病变的特征，可引起出血等症第22页/共51页病理学要点门静脉高压性胃病表现，黏膜呈“mosaic”样改变胃冠状静脉门静脉主干肝中静脉脾静脉肝硬化门静脉系各段血管扩张的表现第23页/共51页病理学要点大结节性肝硬化小结节性肝硬化再生结节不明显性肝硬化第24页/共51页第一部分—肝功能损害表现全身表现营养不良精神不振皮肤黝黑黄疸等肝功能失代偿期临床表现第25页/共51页消化系症状食欲不振、恶心不适、腹胀（腹水及胃肠积气）、腹泻（对脂肪和蛋白质耐受差）血液系表现出血倾向和贫血代谢内分泌紊乱表现肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、男性乳房发育、女性闭经、月经不调、不孕，水钠潴留肝功能失代偿期临床表现第26页/共51页蜘蛛痣肝功能失代偿期临床表现第27页/共51页肝掌男性乳房发育肝功能失代偿期临床表现第28页/共51页第二部分—门静脉高压表现侧枝循环建立与重新开放的表现食管、胃底静脉曲张

(Esophagealandgastricvarices)腹壁、脐周静脉曲张

(Varicomphalus)痔静脉扩张

(Hemorrhoids)

胃底静脉曲张食管静脉曲张肝功能失代偿期临床表现第29页/共51页肝硬化患者因腹水所表现的腹部高度膨隆第二部分—门静脉高压表现腹水（是漏出液！）和脾肿大肝功能失代偿期临床表现第30页/共51页第三部分—肝脏的结构变化

多数类型的晚期肝硬化肝脏常较正常有不同程度的缩小，肝脏触诊时肝脏常不能触及，形成“肝小脾大”的基本腹部触诊结果，但下述等情况或肝硬化类型可有肝脏增大。肝功能失代偿期临床表现第31页/共51页并发症及其表现特征并发症表现特征上消化道出血呕血、黑粪、贫血、休克肝性脑病意识障碍，神经系统表现等感染发热，腹痛，腹膜刺激征等肝肾综合征少尿，氮质血症，低钠血症原发性肝癌肝脏增大，发热，黄疸等电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症，低钾低氯血症等肝肺综合征通气/血流失调致低氧血症第32页/共51页实验室和其它检查改变要点一、血常规检查：全血细胞成分减少均有可能二、肝功能检查：白蛋白降低，球蛋白增高，胆红素增高，凝血酶原时间延长三、反映肝纤维化的指标：血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP），层粘连蛋白P1片段（Lam-P1），血清透明质酸增高四、相关肝炎病毒标记物：阳性五、腹水检查：漏出液六、X线检查：食道静脉曲张部位呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张部位呈菊花样充盈缺损第33页/共51页实验室和其它检查改变要点七、B超检查：肝脏表面凹凸不平，缩小，门静脉及脾静脉增宽（分别＞13mm和8mm）；脾厚度＞40mm；腹水八、内镜检查：腹腔镜下见硬化肝脏表面结节胃镜下见食管，胃底静脉曲张第34页/共51页一、5条诊断依据中，具备1，2条可达到临床诊断标准，加3条可达病理诊断标准。

1、有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；

2、有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；

3、肝脏质地坚硬有结节感；

4、肝功能试验常有阳性发现；

5、肝活检见假小叶形成。诊断与鉴别诊断要点第35页/共51页二、主要鉴别疾病要点：非肝硬化之肝大的疾病鉴别要点慢性肝炎肝功能损害表现而缺乏门静脉高压表现原发性肝癌

AFP持续增高，肝内占位性病变寄生虫感染病原学依据慢性溶血性贫血肝功能（不包括胆红素）正常，Hb降低等第36页/共51页诊断与鉴别诊断要点与腹水和腹部胀大有关疾病鉴别要点结核性腹膜炎结核中毒症状，结核免疫学改变和渗出液缩窄性心包炎呼吸困难，颈静脉怒张，下肢浮肿等慢性肾炎蛋白尿，高血压，下肢浮肿等腹膜转移肿瘤渗出液或血性腹水，病理细胞学依据上消化道出血的鉴别要点消化性溃疡呕吐物多为棕褐色，多无休克，胃镜改变糜烂出血性胃炎同上胃癌同上贲门撕裂综合征呕吐物多为红色，多于剧烈呕吐后发生第37页/共51页治疗问题一、失代偿期肝硬化患者应强调休息及营养二、无肝性脑病等并发症的情况下，应注意加强营养（静脉方式或饮食）。但有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质饮食，防止血氨进一步升高三、基本疾病的治疗可同时进行，如：肝炎的抗病毒治疗；血吸虫的驱虫治疗四、肝纤维化的治疗问题：目前尚无疗效确切的药物第38页/共51页治疗问题

中医中药治疗肝纤维化是我国当前研究的热门，但多缺乏可重复性。王宝恩等最近报道以丹参、黄芪为主组成的861合剂，在细胞培养、动物实验及临床上均取得明确的抗纤维化作用，值得进一步研究。近年来已有人进行肝纤维化基因治疗的动物实验研究，其前景值得注意。第39页/共51页治疗问题五、腹水的治疗

1、限制钠摄入：钠日摄入量可控制在500mg（相当于氯化钠1.5g）以内

2、限水：钠潴留是水潴留的基础，如能严格限钠，不必严格限水。但实际工作中认为，限水仍是必要的。一般日入水量应控制在1000ml/d左右，伴严重低钠血症时，必需严格限水（500ml/d）

3、利尿剂的使用是最基本的方法，基本药物组合是螺内酯和呋塞米，基本配比是100mg：40mg，最大治疗剂量是400mg：160mg第40页/共51页治疗问题4、顽固性腹水的治疗定义：①经严格限钠水及大剂量利尿剂治疗6周（3个月）以上仍无效，尿钠低于10mmoL/24h，尿Na+/K+＜0.5（正常＞2），肌酐清除率下降到20～50ml/min。

②腹水不能被转运或对最大剂量的利尿剂治疗（呋噻米160mg/d+螺旋内酯400mg/d），疗效不满意而出现早期复发；或者出现利尿剂引起的并发症，阻碍了有效利尿剂量的应用。第41页/共51页治疗问题4、顽固性腹水的治疗方法：（1）放腹水+输注白蛋白（2）腹水浓缩回输（3）腹腔—颈静脉引流（LeVeen引流）连至颈内静脉连至腹腔单向活瓣允许腹水流动方向（4）TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）第42页/共51页治疗问题六、自发性腹膜炎的治疗无特殊，只要注意几个方面

1、感染细菌多为革兰氏阴性菌，宜选用三代头孢菌素，喹诺酮类等药物，2~3种联用

2、由于腹腔容积大，要达到有效治疗浓度，需注意给予足够剂量，用药时间不少于2周

3、感染发生早期，细菌绝对数量处于低水平，及早进行治疗可使感染容易控制第43页/共51页治疗问题七、肝肾综合征的治疗缺乏有效方法，应注意预防为主，着重考虑的问题是：

1、祛除各种诱发因素（如出血，感染，电解质和酸碱失衡）

2、通过各种方法提高有效循环血量，使肾血流量增加。可同时使用可能扩张肾血管，增加肾小球滤过率的药物（如多巴胺，前列腺素I2）八、肝移植手术第44页/共51页

从目前的医学水平认识，肝硬化仍是一个不可逆的疾病过程。但积极的治疗有可能改善肝脏的功能状况，使疾病过程趋于静止。肝硬化的预后与原发病的可治疗性，肝脏损害的程度等多种因素有关。就肝脏损害的程度而言，可通过肝功能分级方法来判断肝硬化的预后。主要分级标准有：

Child分级（1964年）

Child-Pugh分级（1973年）国内外科学会分级(1983.武汉)肝硬化的预后第45页/共51页Child-Turcotte分级--------------------------------------------------------

肝功能A级B级C级

(轻度损害)(中度损害)(重度损害)--------------------------------------------------------血清胆红素

(μmol/L)<34.234.2-51.3>51.3

血清白蛋白

(g/L)>3528-35<28

腹水无少量多量易控制不易控制神经系统症状无