肝功能的学习资料

肝功能的学习资料第1页/共73页目的和要求掌握肝脏蛋白质代谢功能－－总蛋白、白/球蛋白，蛋白电泳、前白蛋白、血氨测定以及肝癌标志物测定掌握血清胆红素、尿胆红素、尿胆原测定掌握血清酶学检查－－氨基转移酶、碱性磷酸酶、转肽酶及血尿淀粉酶测定熟悉肝脏病检查项目的选择与应用原则第2页/共73页肝脏的功能代谢功能蛋白代谢：90％以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子在肝脏合成糖代谢：使血糖浓度保持恒定脂类代谢：参与脂类消化、吸收、分解、合成运输维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等生物转化功能：处理药物、毒物、致癌物，减毒排出分泌排泄功能：胆汁酸和胆色素的生成，胆汁分泌以及药物、解毒产物等代谢产物的排泄免疫：Kupffer细胞的吞噬功能第3页/共73页１、肝功能试验(liverfunctiontest,LFTs)

蛋白质代谢功能的检测

脂类代谢功能检测胆红素代谢功能的检测胆汁酸代谢功能的检测血清酶检测2、肝癌标志物的检查3、肝炎病毒血清标志物及基因检测肝脏主要检测内容第4页/共73页一、蛋白质代谢功能检测

血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定血清前清蛋白测定血清蛋白电泳血浆凝血、抗凝、纤溶因子测定血氨测定各种转运蛋白等－－肝脏受损时，血浆蛋白减少第5页/共73页（一）血清总蛋白、清蛋白和球蛋白测定血清总蛋白（STP，serumtotalprotein）

A和G-－一定程度反映肝脏合成功能，影响因素较多清蛋白（A，albumin)：－－为血液中主要蛋白－－半衰期为19－21天－－维持血浆胶体渗透压；内源性营养源；载体球蛋白(G，globulin)：

TP-A=G－－包括：免疫球蛋白、补体、糖蛋白,脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等－－免疫球蛋白主要由淋巴/浆细胞系统合成A/G比值－－反映A、G浓度变化的关系第6页/共73页（一）血清总蛋白、清蛋白和球蛋白测定参考值

STP60-80g/lA40-55g/lG20-30g/lA:G1.5-2.5：1第7页/共73页【临床意义】1.总蛋白增高伴清蛋白增高：血液浓缩－重度腹泻、呕吐、高热、休克伴球蛋白增高；以γ-G增高为主－－高球蛋白血症：球蛋白>35g/L，－－高蛋白血症：总蛋白>80g/L慢性肝脏疾病M蛋白血症－－如MM，巨球蛋白血症、淋巴瘤自身免疫性疾病－－如SLE、风湿热、类风关慢性感染－－如TB、疟疾和血吸虫等第8页/共73页2.总蛋白减低血液稀释－水盐潴留；清蛋白降低－－低蛋白血症：总蛋白<60g/L，白蛋白<25g/L清蛋白减低1)合成不足：常见肝脏损害（慢性肝病时，清蛋白下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于代偿期肝硬化）2)原料不足：长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等3)去路增加丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖尿病、恶性肿瘤等【临床意义】第9页/共73页【临床意义】３.球蛋白减低：－合成降低常见于：长期免疫抑制治疗先天性免疫缺陷生理性减少－婴幼儿４.A/G比值：

A下降，G上升－－A/G比值变化当A/G<1时－－A/G比值倒置－－肝功损害严重或M球蛋白血症第10页/共73页

（二）血清前清蛋白测定前清蛋白一种载体蛋白，肝细胞合成，分子量较小半衰期约２天－－更早更敏感反映肝细胞损害血浆浓度受营养状况和肝功能的影响【参考值】1岁100mg/L1~3岁168~281mg/L成人280~360mg/L第11页/共73页【临床意义】降低：肝胆疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。－－早期、快速、特异，灵敏营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期升高：见于Hodgkin病第12页/共73页正常值

升高

降低前白蛋白280－360mg/L霍奇金病（特别是肝脏浸润的，唾液酸蛋白）肝胆疾病营养不良及肿瘤消耗（敏感指标）白蛋白40－55g/L合成障碍（肝功异常、营养不良）丢失及损耗过多稀释性低蛋白血症球蛋白20－30g/L肝病，M球蛋白血症，自身免疫性疾病，炎症感染。免疫抑制

蛋白检测指标意义第13页/共73页总蛋白白蛋白球蛋白前白蛋白正常55－80g/L40－55g/L20－30g/L280－360mg/L肝硬化降低明显降低明显增高降低慢性肝病正常或降低

降低增高降低急性肝炎正常多数正常后期增高降低梗阻性肝硬化多数正常正常或降低正常降低

常见肝脏病蛋白检测指标意义第14页/共73页（三）血清蛋白电泳泳动速度受蛋白等电点、分子量及电荷影响结果：从阳极开始，依次为Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五个区带正常血清蛋白电泳图第15页/共73页【临床意义】1.肝脏疾病－清蛋白减低，抗原刺激淋巴系统γ-G增高：慢性肝炎、肝硬化－γ-G显著增高

肝癌：Α减低，γ-G增高－偶见甲胎蛋白带出现2.M蛋白血症：清蛋白减低，M蛋白峰3.肾病、肾病综合征、糖尿病：－α2-G、β-G（脂蛋白主要成分）增高

Α、γ-G减低4.结缔组织病:γ-G增高第16页/共73页几种常见病理的电泳图型低第17页/共73页XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固内源凝血途径外源凝血途径共同凝血途径第18页/共73页（四）凝血因子测定检测指标凝血因子几乎所有均在肝脏合成合成和灭活，且半衰期短维生素K依赖性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅹ）PT延长（急性重症和肝硬化明显）Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏失代偿表现，胆汁淤积(维生素K缺乏）APTT延长（严重肝病、维生素K缺乏）Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等缺乏TT延长抗凝血酶严重肝病时活性明显减低第19页/共73页（五）血氨测定

正常：蛋白质代谢过程中产生的氨，90％在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素－从尿中排出肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高－－肝性脑病-测定血氨助于肝昏迷诊断和疗效观察【参考值】11~35μmol/L—及时送检【临床意义】－－升高生理性：进食高蛋白饮食、运动后病理性：严重肝损害（肝硬化、肝癌、重症肝炎）、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流形成第20页/共73页二、脂类代谢功能检查血清胆固醇和胆固醇酯疾病胆固醇/胆固醇酯

原因肝细胞损伤肝硬化，肝功能衰竭胆固醇降低（以胆固醇酯为主）LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶－合成胆固醇酯的酶）合成减少胆汁淤积胆汁淤积增加（游离胆固醇为主）LP-X胆汁淤积、反流入血其他营养不良，甲状腺亢进甲状腺素可以诱导HMGCoA还原酶（3羟基-3甲基戊二酰辅酶A）(限速酶）合成，同时又促进胆固醇变为胆汁酸，后者为主－－胆固醇降低第21页/共73页阻塞性脂蛋白-X（LP-X）测定LP-X－－异常脂蛋白，来源于胆汁中的磷脂胆汁淤滞、阻塞性黄疸，磷脂逆流入血胆汁淤积的重要指标，阳性率>80%参考值：定性（-）；定量<140mg/L意义--含量与胆汁淤积程度相关，鉴别阻塞类型:

肝外性阻塞时高于肝内性阻塞（>2000mg/L时提示肝外性阻塞）恶性阻塞高于良性阻塞第22页/共73页三、胆红素代谢检查第23页/共73页胆红素的正常代谢胆红素的来源80－85％－－衰老的红细胞约15％－骨髓无效性红细胞生成少量来自含血红素蛋白的破坏分解，如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等－－“旁路性胆红素”游离胆红素－“非结合胆红素（UCB）”，呈脂溶性，不能由肾脏排出－－也称间接胆红素结合胆红素（CB）－－非结合胆红素由肝细胞“摄取”、“结合”、“分泌”－－与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素－－水溶性，可从肾脏排出－－也称直接胆红素－－与胆汁酸盐一起，被分泌入毛细胆管，随胆汁排出第24页/共73页胆红素在肠内的转化和肝肠循环

－－在肠道细菌的作用下，结合胆红素被还原为尿胆素原90%尿随粪便排出－－粪胆原(素)，10%被肠粘膜吸收经门静脉大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅小部分入体循环，经肾脏排出－尿胆原(素)第25页/共73页第26页/共73页结构特点游离胆红素与葡萄糖醛酸结合

或胆红素-白蛋白

重氮反应间接反应直接反应

透过生物膜易，有毒性

不易水溶性否，不从尿中排出是，可从尿中排出

UCB和CB的特点和理化性质

UCB

CB第27页/共73页(一)血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素测定参考值总胆红素（STB）

3.4-17.1mol/L

结合胆红素（CB）

0-6.8mol/L

非结合胆红素（UCB

）1.7-10.2mol/L第28页/共73页

临床意义根据总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度

隐性黄疸17.1-34.2mol/L

轻度黄疸34.2-171

mol/L

中度黄疸171-342

mol/L

重度黄疸>342

mol/L

第29页/共73页

（总胆红素水平）

完全阻塞性黄疸>342mol/L

不完全阻塞性黄疸171-342mol/L

肝性黄疸17.1-171mol/L

溶血性黄疸<85.5mol/L根据黄疸程度判断黄疸原因第30页/共73页根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STBUCB溶血性黄疸STBCB阻塞性黄疸UCBSTBCB肝性黄疸++++第31页/共73页根据CB/STB比值协助判断黄疸类型20%--50%肝细胞性

>50%胆汁淤积性

<20%

溶血性

第32页/共73页（二）尿胆红素测定(UBI)原理：非结合胆红素不能透过肾小球屏障－－不能在尿中出现结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜－浓度超过肾阈(>34mmol/L)时，可在尿中出现参考值

正常为阴性反应第33页/共73页临床意义阻塞性黄疸：肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细胞肿胀等肝细胞性黄疸：黄疸鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疸－－尿内胆红素阳性溶血性黄疽－－阴性先天性黄疸中Dubin-Johnson(排泄障碍)和Rotor(运转及排泄)综合征－－尿内胆红素阳性Gilbert和Crigler-Najjar综合征－－阴性碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性第34页/共73页(三)尿中尿胆原检查

原理：胆红素肠肝循环过程中，极少量尿胆原逸入血液循环－从肾脏排出参考值范围定量0.84—4.2μmol/24h

定性阴性或弱阳性－－若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多第35页/共73页临床意义1．尿胆原增多

肝细胞受损－－影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加红细胞破坏增加－－内出血时胆红素生成增加，尿胆原随之增加其他－如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加第36页/共73页2．尿胆原减少或缺如

胆道梗阻：完全梗阻时－－尿胆原缺如不完全梗阻时－－则减少，同时伴有尿胆红素增加新生儿及长期服用广谱抗生素－－由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少第37页/共73页血清未结合胆红素↑↑尿胆红素（-）粪、尿胆素原↑

第38页/共73页非结合胆红素↑↑血清结合胆红素↑尿胆红素（+）粪胆素原↑尿胆素原↑第39页/共73页血清结合胆红素↑↑粪胆素原↓尿胆素原↓尿胆红素（+）第40页/共73页

1.7-17.10-6.81.7-10.220%（-）弱阳性（-）

溶血性↑明显↑

<20%明显↑（-）

肝性↑中度↑中度↑

20－50%（++）

阻塞性明显↑明显↑

>60﹪

↓强阳性三种黄疸的胆红素代谢检查结果

血清胆红素（umol/L）尿

STBCBUCBCB/STB尿胆原胆红素第41页/共73页四、胆汁酸代谢功能检测第42页/共73页胆汁酸（BA）胆固醇在肝脏被代谢为胆汁酸－是胆汁的主要成分，经胆道排至肠道在细菌作用后－－由小肠吸收，少部分进入体循环（入血），多数经门脉回到肝脏再分泌入胆道－－胆汁酸的肠肝循环－－反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，与胆道排泄功能也有关第43页/共73页胆酸分类初级胆汁酸胆酸鹅脱氧胆酸次级胆汁酸脱氧胆酸石胆酸结合胆汁酸甘氨胆酸/甘氨脱氧胆酸甘氨鹅脱氧胆酸/甘氨石胆酸牛黄胆酸/牛黄脱氧胆酸牛黄鹅脱氧胆酸/牛黄石胆酸第44页/共73页胆汁酸升高

原因反应肝细胞合成、摄取、分泌功能，并与排泄功能有关灵敏性、特异性高，早期诊断但对肝胆疾病区别度差肝细胞损伤胆道梗阻门脉分流（经肠道吸收的胆汁酸直接进入体循环，使血清TBA增高）生理性增高（进食后一过性增高）第45页/共73页五、肝脏酶学检查

肝脏－－含酶最丰富，约数百种，常用10余种组织特异性酶肝细胞合成的酶与疾病相关的酶同工酶－－相同催化活性，存在于不同组织细胞/不同亚细胞结构第46页/共73页肝细胞线粒体ALTASTALPGGT肝细胞胞浆肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛

肝细胞毛细胆管一侧和整个胆道系统

四种重要的肝酶第47页/共73页

蛋白合成

脂类合成

糖原合成

凝血酶原合成

蛋白合成ALT20%ASTGGTALP80%AST第48页/共73页ALT20%AST80%AST第49页/共73页一组催化氨基酸与α-酮酸之间的氨基转移反应的酶类常用：丙氨酸氨基转移酶（ALT）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）参考值

速率法（37℃）ALT10~40U/L

AST

10~40U/L

ALT/AST≤1(一)血清氨基转移酶第50页/共73页

临床意义（1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80-100%

A、ALT与AST升高，最高值>500U,随病情好转逐渐下降至正常

B、胆酶分离－－病情恶化，胆红素升高，转氨酶反下降，是肝细胞广泛坏死的表现

C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶不能正常或再上升,提示急性转为慢性（2）慢性肝炎、肝硬化、肝癌和脂肪肝:

轻度上升（100-

200U）或正常

--ALT/AST<1,常提示慢活肝（3）酒精性肝病：

ALT/AST<1第51页/共73页ALT、AST体内分布情况及半衰期变化分布半衰期（h）脏器肝细胞ALT肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等主要在胞质47AST心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等80%在线粒体20%在胞浆17ALT、AST－－肝胆疾病ALT测定更灵敏AST－－心肌梗塞、骨骼肌损害的诊断、鉴别诊断、病情观察及疗效判断第52页/共73页ALP碱性磷酸酶(ALP)分布肝脏－肝细胞血窦侧和毛细胆管侧微绒毛上骨骼肾小肠胎盘

第53页/共73页【临床意义】－增高生理性：生长中儿童、妊娠中晚期ALP升高病理性１、肝胆系统疾病：肝内外胆管阻塞ALP升高，与血清胆红素升高平行；肝实质性病变时，ALP轻度升高２、黄疸鉴别诊断

肝内局限性胆道阻塞(原发性肝癌、肝脓肿、转移性肝癌)ALP↑↑BIL正常ALT↑３、骨骼疾病：纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期第54页/共73页黄疸类型ALPBILALT阻塞性黄疸↑↑↑↑↑↑↑肝细胞性黄疸N或↑↑↑↑↑↑溶血性黄疸N↑－↑↑N黄疸时ALP、BIL及ALT的变化注：↑：增高；↑↑：较明显增高；↑↑↑：明显增高肝内局限胆道阻塞↑↑↑N↑第55页/共73页γ-谷氨酰转移酶（GGT）分布:肾>胰>肝－－血清中GGT主要来源于肝脏肝脏：广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统在胆汁淤滞时,肝内GGT合成亢进肝癌可合成GGT参考值

男

11-50U/L

女

7-30U/L第56页/共73页1)肝癌

A、肝内阻塞胆汁淤滞GGT

肝癌细胞产生

B、阳性率>95%

2)阻塞性黄疸GGT（上升幅度与黄疸程度平行）【临床意义】第57页/共73页3）其它肝脏疾病急性肝炎：中度升高，<200U

若恢复期，GGT为唯一升高的酶－提示肝炎未愈慢性肝炎、肝硬化：

若持续升高－－病情不稳定或恶化趋势若逐渐下降－－病情趋向非活动性酒精性肝损害：AST、ALT（轻－中度），GGT（中度）

－－急性酒精性肝炎：GGT>1000U第58页/共73页变化机理常见血清酶

酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高

酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低

维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏不能合成

胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高ALT、AST、ALD、LDH、GDH各种凝血因子CHE、LCAT凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、γ-GT

MAO、PH、PⅢP、HA

肝病血清酶浓度变化机理

第59页/共73页

部位

意义ALT肝细胞胞浆肝、胆疾病AST肝细胞线粒体及肝细胞胞浆肝、胆疾病、心肌梗塞、骨骼肌损害GGT肝细胞毛细胆管一侧和整个胆道系统胆道阻塞性疾病：GGT--↑↑↑急性病毒性肝炎:GGT--↑↑慢性肝炎、肝硬化的非活动期:GGT--N若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化ALP肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛生理性增加:妊娠中晚期，生长中儿童，O型及B型人群病理性增加：肝胆系统疾病、急性胰腺炎，骨骼疾病,肿瘤肝内、外胆管阻塞性疾病:ALP--↑↑，肝炎、肝硬化等:ALP--↑四种肝酶临床意义第60页/共73页

(二）其他肝酶第61页/共73页分类代表酶肝细胞损害为主的酶（酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内释放入血，使血清酶活性升高）

丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）谷氨酸脱氨酶（GDH或GLDH）乳酸脱氢酶（LDH）谷胱甘肽S转换酶（GST）肝脏合成储备功能为主的酶（酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减少，使血清酶活性减低）胆碱脂酶（CHE）卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）各种凝血因子第62页/共73页分类代表酶胆汁淤滞为主的酶（胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高）碱性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰转换酶（γ-GT或GGT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）5’-核苷酸酶（5’-NT）肝脏纤维组织增生时－－某些酶活性升高单胺氧化酶（MAO）脯氨酰羟化酶（PH）胶原酶（collagenase）协助诊断肝细胞癌的酶类γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）α-L-岩藻糖苷酶AFU醛缩酶同工酶A（ALD-A）碱性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）5’-核苷酸磷酸二脂酶同工酶Ⅴ（5’-NPDⅤ）第63页/共73页常见肝胆疾病酶学指标的变化概况疾病ALTASTALT/ASTGGTALP

急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑＞1↑↑↑

肝硬化N或↑N或↑＜1N或↑N或↑

慢性病毒性肝炎↑↑＞1或＜1N或↑N或↑

酒精性肝病、脂肪肝↑↑-↑↑＜1↑↑↑N或↑

胆汁淤积性疾病↑↑↑↑↑↑↑第64页/共73页六、肝癌标志物的检查（P418）肝癌的肿瘤标志物－－在肝细胞癌时,由于肝细胞功能异常，产生出一些与肝细胞癌密切相关的蛋白质－－对肝癌的诊断有重要意义甲胎蛋白（AFP）测定－原发性肝癌或胎性癌时升高癌胚抗原（CEA）测定—广谱性肿瘤标志物，在原发性肝癌与转移性肝癌的鉴别价值较大，转移性肝癌CEA阳性率高达90%第65页/共73页（1）原发性肝癌－－持续1个月以上,能排除妊娠、活动性肝炎、幼儿性睾丸或卵巢、畸胎瘤等