肌力与痉挛的康复评定与治疗

肌力与痉挛的康复评定与治疗第1页/共57页肌力与痉挛的康复评定与治疗第2页/共57页

几个基本概念肌力：肌肉或肌群在一次收缩所能产生的最大力量肌张力：肌肉的紧张度痉挛：上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态第3页/共57页肌肉收缩的基本形式等张收缩等长收缩向心性收缩离心性收缩肌肉收缩时，肌肉的长度发生变化肌张力不变，能产生关节的活动肌肉收缩时，肌肉的长度不变，肌张力发生变化，不产生关节活动肌肉收缩时，肌肉缩短。肌肉收缩时，肌肉被延长。第4页/共57页

MMT分级标准测试结果分级

MRC分级

Kendall百分比看不到、触摸不到肌肉的收缩零00可触摸到肌肉的收缩，但不能引起关节活动微15肌肉收缩引起关节活动，但达不到全范围差220肌肉的收缩能使关节完全抗重力达到全范围好350部分抗阻力活动良480充分抗阻力活动正常5100第5页/共57页

肩关节外旋第6页/共57页

前臂旋前第7页/共57页

腕关节背尺伸第8页/共57页

髋关节内收第9页/共57页

髋关节外旋第10页/共57页

颈后伸第11页/共57页

肌力训练肌力练习在康复医学中的应用防治失用性肌萎缩，特别是肢体制动后的肌萎缩防治因肢体创伤、炎症时疼痛所致反射性的抑制脊髓前角细胞的肌萎缩促进神经系统损害后的肌力恢复帮助维持肌病时的肌肉舒缩功能通过选择性增强肌肉、调整肌力平衡，对改善脊柱侧弯、平足等

肌力训练肌力练习基本方法的选择肌力0级被动运动：训练运动的感觉（意念）肌力1级被动运动：训练运动的感觉（意念）主动运动：肌肉等长收缩；助力运动肌力2级主动运动主动助力运动无重力位置抗阻力运动

肌力3级或以上抗重力主动运动抗阻运动：抗等张阻力、抗等长阻力、等速运动渐进抗阻力

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肌力训练抗阻练习等张练习等长练习短暂最大收缩练习等速练习各种抗阻练习的综合应用等长练习短暂最大收缩练习第14页/共57页

肌力训练１、等张练习基本方法直接或通过滑轮装置举起重物的练习渐进性抗阻练习１０ＲＭ依次用１／４，１／２，１ＲＭ各１０次练习向心与离心练习第15页/共57页

肌力训练抗阻练习２、等长练习基本方法６Ｓ，最大收缩力的１／３，．．．．．多角度等长练习在整个关节运动幅度中每隔２０～３０度做一组等长练习第16页/共57页是一种把等长与等张收缩配合应用的一种肌力训练方法

肌力训练抗阻练习３、短暂最大收缩练习第17页/共57页

肌力训练抗阻练习4、等速练习利用专门设备根据运动过程的肌力大小变化调节外加阻力，使整个关节依照预先设定的速度运动特点：运动中速度是固定的，而阻力是变化的在整个运动过程中所产生的阻力与所作用的肌群力量呈正比第18页/共57页

肌力训练肌力训练时的注意事项正确掌握运动量和训练节奏注意在无痛下进行训练适当动员，注意心血管反应科学分析，及时调整计划第19页/共57页

痉挛属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一。是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进(Lance,1980)第20页/共57页

病因与分类

常见于中枢神经系统疾病儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等根据病变部位不同可分为脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化第21页/共57页

康复评定评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定

仪器评定

功能评定

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量表评定（1）改良Ashworth量表（MAS）

等级标准

0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力

1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力

1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力

2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动

3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难

4肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表（ASS）第23页/共57页

量表评定（2）

CSS的评定内容与标准如下跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。综合痉挛量表(compositespasticityscale，CSS)

结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。第24页/共57页两侧内收肌肌张力分级量表评定（3）0肌张力不增加1

肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45°2

肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45°3

一人需用较大力才可使髋关节外展到45°4

需两人才能使髋关节外展到45°第25页/共57页

量表评定（4）无痉挛肢体受到刺激可诱发轻度痉挛偶有痉挛，痉挛发作≤1次/小时时有痉挛，痉挛发作＞1次/小时频繁痉挛，痉挛发作＞10次/小时无痉挛极少或1次痉挛1～5次痉挛6～9次痉挛10次以上或持续性收缩Penn痉挛频率量表

每天痉挛频率量表

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量表评定（4）

痉挛的阵挛评分无踝阵挛踝阵挛持续时间1～4秒踝阵挛持续时间5～9秒踝阵挛持续时间10～14秒踝阵挛持续时间超过15秒第27页/共57页

仪器评定神经电生理检查EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道动态EMG检查钟摆试验(pendulumtest)步态分析(gaitanalysis)第28页/共57页

功能评定徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）第29页/共57页

痉挛是否治疗治疗的适应证所希望达到的治疗结果，即是否影响功能治疗的严重副作用第30页/共57页

治疗目标改善活动能力、ADL、个人卫生减轻疼痛、痉挛增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术提高患者及其照顾者的生存质量第31页/共57页

治疗原则治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受第32页/共57页

治疗方法康复治疗

药物治疗

手术治疗

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康复治疗方法消除加重痉挛的诱发因素

正确的体位与坐姿

物理治疗

矫形器的制作与应用

在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。

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消除加重痉挛的诱发因素尿潴留或感染严重便秘皮肤激惹压疮外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋第35页/共57页

正确的体位与坐姿正确的体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位正确的坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90°，膝和踝90°第36页/共57页偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面第37页/共57页良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C)ABC第38页/共57页物理治疗

神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激热疗、冷疗、水疗第39页/共57页

对患者躯干痉挛肌群的牵伸

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被动牵伸患者髋关节屈曲肌群第41页/共57页

被动牵伸跟腱第42页/共57页

矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和／或矫正畸形防止关节挛缩肢体固定在休息位或功能位第43页/共57页手部抗痉挛夹板第44页/共57页

脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后

药物治疗全身用药神经传导阻滞(运动点阻滞)肉毒毒素（BTXA）注射第46页/共57页

口服用药的适应证患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;四肢瘫患者。第47页/共57页

口服用药常用治疗痉挛的口服药物

药物剂量(mg/天)

半衰期(h)作用机制巴氯芬10-803.5突触前抑制剂，活化γ-GABA受体地西泮4～60+27～37+

有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强丹曲林25～4008.7减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系可乐定0.1～0.412～16选择性α2-受体协同剂妙纳150抑制γ运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动第48页/共57页

神经传导阻滞（运动点阻滞）一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制第49页/共57页

肉毒毒素（BTXA）注射作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质─乙酰胆碱的释放常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国)2～3天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周疗效持续8～12周采用肌肉或皮下注射大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症第50页/共57页肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位B：反向牵拉C：定点）ABC第51页/共57页半腱半膜肌注射位点确定法第52页/共57页

肉毒毒素注射的副作用肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力短暂的、轻微，2～8周内自然消失与注射技术、用量等有关第53页/共57页

局部痉挛的治疗选择

药物机制注射处受阻滞组织开始时间持续时间

局部麻醉剂阻滞细胞膜的神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌数分钟数小时离子通道肉、神经肌肉接头处乙醇组织和血循环神经周围或肌肉内感觉和运动神经、肌﹤1h2~36个月毁损