肝硬化与肝性脑病

肝硬化与肝性脑病第1页/共67页肝硬化2010.12第2页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第3页/共67页肝硬化的定义cirrhosisofliver由一种或多种病因导致的肝脏组织炎症、坏死、进而弥漫性肝纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病临床以肝功能减退和门静脉高压为主要表现晚期常出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征等严重并发症第4页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第5页/共67页正常肝脏肉眼观镜下观第6页/共67页肉眼观后期肝硬化肝脏体积缩小质地变硬表面呈颗粒状边缘变薄切面见结节弥漫分布，结节周围被灰白色纤维隔包绕第7页/共67页镜下观假小叶形成假小叶内肝细胞排列紊乱细胞变性、坏死、再生小叶中央静脉消失或偏位第8页/共67页依据结节形态分为4类小结节型：最常见，结节大小相似，直径3~5mm，纤维隔细且均匀大结节型：结节粗大，大小不均，直径1~3cm，纤维隔宽窄不一混合型：上述两型混合，也较常见不完全分隔型：纤维隔显著，不完全分隔小叶，再生结节不明显第9页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第10页/共67页广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞不沿原支架再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）自汇管区和肝包膜大量纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建为假小叶肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者之间失去正常关系第11页/共67页形成门静脉高压加重肝细胞营养障碍促进肝硬化病变进一步发展第12页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第13页/共67页病因病毒性肝炎

乙型和丙型病毒性肝炎酒精中毒饮酒80~150g/d，8~10年，8~15%非酒精性脂肪性肝炎（NASH）中毒四氯化碳等胆汁淤积高浓度胆酸和胆红素引起肝细胞变性坏死；原发/继发性胆汁性肝硬化淤血慢性充血性心衰、布-加(Budd-Chiari)综合征等血吸虫病代谢性肝豆状核变性、血色病免疫紊乱及其他第14页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第15页/共67页肝功能代偿期乏力、食欲不振恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区隐痛、消瘦症状呈间歇性肝脏轻度肿大、质地稍硬、轻压痛、脾脏轻度肿大实验室检查多正常或轻度异常第16页/共67页肝功能失代偿期肝功能减退的临床表现门静脉高压的表现全身症状：消瘦、精神不振、维生素代谢障碍消化道症状：门脉高压时胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍、肠道菌群失调：食欲不振、腹胀、腹泻、恶心呕吐肝细胞进行性坏死：中重度黄疸出血倾向与贫血：肝功能减退凝血酶原及其他凝血因子合成减少、脾功能亢进：鼻出血、牙龈出血营养缺乏、胃肠道出血：贫血内分泌失调第17页/共67页内分泌失调肝脏对雌激素灭活作用减弱→雌激素水平↑→抑制腺垂体功能→雄激素、肾上腺皮质激素水平↓肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活下降→水钠潴留男性：性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育女性：阴毛脱落、月经失调、不孕肝掌、蜘蛛痣皮肤色素沉着，形成肝病面容水肿和腹水第18页/共67页肝功能失代偿期脾大肝功能减退的临床表现门静脉高压的表现侧支循环的建立与开放腹水第19页/共67页脾肿大脾脏因充血而肿大，多为轻中度，晚期可高度肿大上消出血后可以暂时缩小常伴脾功能亢进——三系减少侧支循环的建立与开放对门脉高压症的诊断有特征性价值门静脉压力>200mmH2O时侧支循环开放重要的侧支循环有三组第20页/共67页食管下段和胃底静脉曲张——发生上消化道出血的重要原因腹壁静脉曲张——闭锁的脐静脉重新开放痔静脉曲张——便血第21页/共67页腹水门静脉压力增高，>300mmH2O可以产生腹水血浆胶体渗透压降低，Alb<25~30g/L时血液成分外渗肝淋巴液生成过多，肝静脉血流受阻，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，形成大量肝淋巴液超过肝导管引流能力，淋巴液自肝包膜表面和肝门淋巴管壁漏入腹腔继发醛固酮和抗利尿激素、雌激素增高，有效血容量和心钠素活性减低感染因素，细菌内毒素吸收入血，可加重腹水形成第22页/共67页肝硬化的临床表现总结代偿期失代偿期肝功能损害的临床表现

全身症状、消化道症状、出血倾向与贫血、内分泌失调门静脉高压

脾肿大、侧支循环建立与开放、腹水肝脏改变第23页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第24页/共67页并发症(1)上消化道出血最常见由食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病引起肝性脑病最严重的并发症最常见的死亡原因感染自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis)，致病菌多为G-杆菌，表现为发热、腹胀、腹痛、腹壁柔韧感、腹水迅速增多而顽固，腹水化验介于渗出液与漏出液之间第25页/共67页并发症(2)肝肾综合征肝硬化大量腹水，有效血容量和肾血流减少→GFR下降→发生肝肾综合征/功能性肾衰临床表现为少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠肝肺综合征门-体分流和肝功能下降→血管扩张物质增多→肺血管扩张、动静脉分流、动脉氧合不足表现为呼吸困难、低氧血症第26页/共67页并发症(3)原发性肝癌短期内进行性肝肿大、持续性肝区疼痛、迅速出现大量腹水或腹水转为血性电解质和酸碱平衡失调低钠血症：钠摄入不足、长期利尿、大量放腹水等低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、长期利尿、继发醛固酮增多等；后者易诱发肝性脑病第27页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第28页/共67页实验室检查(失代偿期)血常规贫血，脾亢时Plt↓、WBC↓尿常规有黄疸时尿BIL(+)、URO↑肝功转氨酶轻、中度增高，以ALT增高较显著；肝细胞严重坏死时AST>ALT胆固醇酯↓白蛋白↓、球蛋白↑凝血酶原时间延长III型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白↑第29页/共67页实验室检查(失代偿期)免疫功能检查T细胞数↓IgG、IgA，以IgG显著可出现非特异性自身抗体，如ANA、AMA等腹水检查一般为漏出液并发SBP时介于漏出液与渗出液之间，WBC>500×106/L，其中多形核WBC>250×106/L并发结核性腹膜炎时以淋巴细胞为主血性腹水高度提示恶变第30页/共67页其他检查影像学检查上消化道造影：食管胃底静脉曲张CT和MRI：肝脏形态、脾、腹水超声：肝脏形态、脾、门脉及脾静脉宽度内镜检查肝穿刺活组织检查腹腔镜第31页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第32页/共67页诊断有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现肝质地坚硬有结节感肝功能试验常有阳性发现肝活检见假小叶形成第33页/共67页肝功能评价实用内科学第１２版第34页/共67页鉴别诊断与表现为肝大的疾病鉴别慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等与引起腹水的疾病鉴别结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤等与肝硬化并发症的鉴别上消化道出血：消化性溃疡、胃癌肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征：急性肾小管坏死第35页/共67页定义病因发病机理病理临床表现并发症实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断治疗第36页/共67页本病无特殊治疗，关键在于早期诊断，针对病因，使病情缓解及延长其代偿期对失代偿期患者主要是对症、改善肝功能、治疗并发症一般治疗休息饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化；肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质；腹水时少盐或无盐；禁酒、避免粗糙坚硬食物、禁用损肝药物支持治疗：进食量少时可以静脉输注补充热量、维持水-电解质和酸碱平衡第37页/共67页药物治疗无特效药水飞蓟素秋水仙碱对肝储备功能尚好的代偿期患者有一定疗效，剂量1g/d中医药肝移植第38页/共67页腹水的治疗(1)限制钠水摄入每日摄入钠盐500~800mg(氯化钠1.2~2.0g)进水量1000ml/d，若严重低钠应<500ml/d约15%可产生自发性利尿利尿剂联合使用螺内酯和呋塞米(比例100mg:40mg)一天体重减轻<0.5kg放腹水加输白蛋白提高血浆胶体渗透压第39页/共67页腹水的治疗(2)腹水浓缩回输有感染的腹水不可回输腹水腹腔-颈静脉引流（LeVeen引流法）颈静脉肝内门体分流术(trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)第40页/共67页门静脉高压的手术治疗手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机密切相关无黄疸或腹水、肝损害较轻或无并发症者效果好大出血时急诊手术、肝功能损害显著者效果差第41页/共67页并发症治疗上消化道出血禁食、监护、补充血容量药物：抑酸、垂体后叶素、生长抑素三腔管内镜下治疗TIPS外科手术自发性腹膜炎早期足量联合应用抗生素用药时间不少于2周第42页/共67页三腔二囊管第43页/共67页第44页/共67页食管静脉曲张套扎术第45页/共67页并发症治疗肝性脑病肝肾综合征控制诱发因素（消化道出血、感染等）严格控制输液量，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱提高循环血容量（白蛋白、右旋糖酐）、改善肾血流，在扩容基础上利尿特利加压素联合白蛋白治疗重在预防第46页/共67页肝性脑病第47页/共67页定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗第48页/共67页肝性脑病的定义hepaticencephalopathy由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷第49页/共67页病因大部分由各型肝硬化引起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，包括TIPS小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等第50页/共67页发病机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术或自然形成的分流，来自肠道的毒性代谢产物未被肝解毒和清除进入体循环，通过血脑屏障至脑部，引起大脑功能紊乱氨中毒学说假性神经递质GABA/BZ复合体学说色氨酸锰的毒性第51页/共67页氨中毒学说氨的形成和代谢肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒直接进入体循环第52页/共67页诱发肝性脑病的因素摄入过多的含氮食物(高蛋白)或药物，上消化道出血肠内产氨增多低钾性碱中毒促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧脑细胞缺氧降低脑对氨毒的耐受便秘感染低血糖能量减少，脑去氨活性降低，氨毒性增加其他镇静催眠药、麻醉和手术第53页/共67页氨对中枢神经系统的内毒性作用干扰脑的能量代谢第54页/共67页病理脑部常无明显的解剖异常主要是脑水肿，是本病的继发性改变第55页/共67页临床表现急性：见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，昏迷前无前驱症状，数周内昏迷直至死亡慢性：见于肝硬化和门腔分流手术后，起病缓慢，昏迷逐渐加重最后死亡根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变，分为四期第56页/共67页一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠，衣冠不整、随地便溺回答尚准确，但吐字不清且较缓慢可有扑翼样震颤(flappingtremor)脑电图多数正常第57页/共67页二期(昏迷前期)意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主定向力、理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图、言语不清、举止反常；睡眠时间倒错，昼睡夜醒；甚至有幻觉明显的神经体征：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性；扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常第58页/共67页三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出脑电图有异常波形四期(昏迷期)浅昏迷：对痛刺激等尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大脑电图明显异常第59页/共67页辅助检查血氨慢性、急性脑电图正常人呈α波，8~13次/秒II~III期患者表现为δ波或三相波，4~7次/秒昏迷时表现为高波幅δ波，<4次/秒诱发电位多用于轻微肝性脑病的诊断和研究心理智能测试对亚临床脑病最有用影像学检查脑水肿第60页/共67页诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病或广泛门体侧支循环精神紊乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值鉴别精神病低血糖、尿毒症、脑血管意外、