肝功能评测方法和临床意义

肝功能评测方法和临床意义第1页/共30页肝功能评测方法和临床意义第2页/共30页肝脏的主要功能合成功能：蛋白质、脂肪、凝血因子等。代谢功能：如糖、脂肪、激素等。转运功能：如胆红素及胆汁酸。解毒功能：如对各种化合物。第3页/共30页一、反映肝实质损害的指标谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶，ALT）：是最常用的敏感指标，1%的肝细胞发生坏死时，血清ALT水平即可升高1倍。在组织器官中的分布大致为：肝>肾>心>肌肉。第4页/共30页谷草转氨酶（天门冬氨酸氨基转移酶，AST）：在组织器官中的分布大致为：心>肝>肌肉>肾。大约80%的AST存在于线粒体内，所以对肝细胞损伤的敏感度不如ALT；AST持续升高，数值超过ALT往往提示肝实质损害严重，是慢性化程度加重的标志。第5页/共30页虽然肝内AST绝对值超过ALT，AST/ALT比值为2.5:1。正常人血清AST/ALT比值>1，平均为1.15。比值<1提示慢性、重症损伤，急性早期患者或肝炎轻型患者，比值下降至0.56，阻塞性黄疸患者常<1；肝硬化患者上升到1.44；慢活肝患者也常高于正常值。第6页/共30页肝癌患者比值上升，病程越长，比值越高，临死前绝大部分超过1.5。酒精性肝炎AST/ALT>2，另外要排除口服联苯双酯、五酯胶囊、双环醇药物，因为联苯双酯、五酯胶囊、双环醇降ALT明显，对AST效果差。AST/ALT>1时要排除肌病。第7页/共30页临床意义ALT、AST升高提示肝细胞被破坏、细胞膜通透性增强淤积线粒体损伤。ALT显著升高见于各种肝炎急性期患者、药物性肝损伤患者；中度升高见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎及心肌梗塞患者；轻度升高见于脂肪肝、阻塞性黄疸及胆道炎症患者。第8页/共30页AST显著升高可见于心肌梗塞急性发作、各种急性肝炎患者、术后病人、药物中毒性肝细胞坏死者；中度升高见于肝癌、肝硬化、慢性肝炎及心肌炎患者。轻度升高见于肌炎、胸膜炎、肾炎、脑炎及肺炎患者。第9页/共30页乳酸脱氢酶（LDH）LDH在人体内分布很广，主要分布在心肌、横纹肌、脑、肝、肾、淋巴、胰和肺等组织内。肿瘤组织及正常人血清中也有存在。红细胞内LDH含量较血浆可多出150倍甚至1000倍。正常人血清中LDH主要来自红细胞、肾和骨骼肌。LDH至少有五种同工酶，分别称为LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。含量按以下顺序依次递减LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5。第10页/共30页临床意义任何原因引起的肝细胞损害均可引起血清LDH升高，急性肝炎或慢性肝炎活动期患者，LDH常显著或中度升高。LDH进行性升高或反复波动，常提示有某种并发症存在。肝硬化患者若LDH升高，应疑及并发肿瘤。第11页/共30页LDH测定对肝病诊断缺乏特异性，而LDH同工酶则有相对的组织特异性，故测定LDH同工酶有助于对病变的定位。1、急性心肌梗塞患者，LDH1和LDH2明显升高，尤其LDH1升高显著，LDH1/LDH2>1作为终端心肌梗塞的特异指标。二肝炎患者LDH4和LDH5明显显著升高，且LDH5>LDH4，LDH5主要来自肝脏和骨骼肌。第12页/共30页2、慢性肝病和肝硬化患者，其他肝功能正常而仅LDH5升高，提示部分患者LDH5程度较其他肝功能试验敏感，随不起加重LDH也随之升高。3、胆道疾病患者多数LDH4>LDH5，与肝炎患者不同。但胆道患者合并肝严重损伤者LDH5升高。肝癌患者LDH升高，同工酶测定显示原发性肝癌LDH5>LDH4，而转移性肝癌患者则相反。第13页/共30页二、反映肝排泄功能的指标总胆红素：胆红素示血液中红细胞分解、破坏的产物，分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素3种。肝细胞受到损伤时，直接和间接胆红素明显升高。胆道疾病，尤其是胆囊结石、胆道息肉、胆囊炎等，直接胆红素显著升高。溶血性疾病使血液中的胆红素来源增加，肝处理不及时，造成间接胆红素明显增加。第14页/共30页血胆汁酸是肝排泄的主要有机阴离子，其代谢情况主要受肝控制，当肝功能损害示，其升高往往比胆红素早而明显，因此能更敏感地反映肝损害。第15页/共30页三、反映肝胆汁淤积的指标γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：正常人血清中γ-GT主要来自肝脏，和ALP被称为胆道梗阻酶。由于在人体内分布广，且易受药物诱导，以致其特异性不如ALP。其临床意义在于：1、判断血清中升高的ALP来自肝或者骨，γ-GT在骨病患者正常。2、在急性肝炎患者，γ-GT恢复至正常较ALT、AST迟，如γ-GT持续升高，提示转为慢性肝病。第16页/共30页3、慢性肝病患者，尤其是肝硬化患者，γ-GT持续低值，则提示预后不良。4、对肝外癌肿患者，动态观察γ-GT有助于发现肝转移，如γ-GT持续正常，几乎可除外肝转移。5、酒精性肝病γ-GT明显升高，故有助于诊断酒精性肝病。6、实验性肝癌的癌前期细胞团中，γ-GT为正常肝组织的40倍，有助于肝癌的早期诊断。第17页/共30页γ-GT同工酶分为γ-GT1、γ-GT2、γ-GT3、γ-GT4。正常人以γ-GT3为主，各同工酶活力大小依次为γ-GT3>γ-GT2>γ-GT1。肝胆病患者的血清γ-GT升高，若病变局限于肝实质细胞，则以γ-GT1升高为主；若为肝外胆道疾病，则以γ-GT2升高为主，也可见到γ-GT4。第18页/共30页碱性磷酸酶临床意义1、鉴别肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。一般肝外阻塞者高于肝内阻塞者，肝细胞性黄疸患者低于阻塞性黄疸患者。2、协助诊断肝内浸润性的或占位性的病变，肝癌患者ALP升高，，转移性肝癌患者ALP升高百分率高于原发性肝癌患者。在无黄疸病人，如血清ALP异常升高，应警惕有肝内浸润性的或占位性的病变，尤其是有肝癌的可能性。在肝外癌肿病人，如ALP升高，可能已有肝内转移。第19页/共30页3、诊断无黄疸性胆系疾病，在不全性得到梗阻、胆囊炎和胆石症患者，血清ALP常升高。4、协助判断肝病患者预后，有严重而弥漫的肝损伤者，血清ALP活性反而下降。因此在肝病患者中，如血清总胆红素逐渐升高而ALP不断降低，则提示肝细胞损害严重；反之，则表示肝细胞有再生现象。5、另外要排除骨骼、肌肉疾病、血液病、肿瘤，儿童、青少年可见ALP生理性升高。第20页/共30页在测定血清ALP的同时检测γ-GT、

5’NT核苷酸酶（5’NT），后两种酶在骨病患者不升高，仅在肝胆疾病和妊娠者升高，。有报道，如果γ-GT/ALP≥2.5，提示升高的ALP来源于肝；如果γ-GT/ALP<2.5，则ALP可能来源于骨和胎盘。第21页/共30页5’核苷酸酶（5’NT）临床意义：5’NT广泛存在肝和各种组织中，所以血清5’NT活性升高主要见于肝胆、胰系统疾病及某些恶性肿瘤，故有较特异性的诊断价值。肝胆疾病患者的血清

5’NT升高，但骨病患者不升高，故对肝胆疾病的诊断价值比ALP大。正常妊娠者5’NT也升高。肝癌患者有87.6%5’NT升高，而肝硬化患者仅有23.8%升高。第22页/共30页四、反映肝解毒功能的指标血氨：氨在体内主要由肝经鸟氨酸循环合成尿素被排出。肝损害时鸟氨酸循环障碍，尿素形成减少引起氨中毒，门-体静脉短路，氨直接进入体循环，也可导致氨中毒。第23页/共30页五、反映肝合成功能的指标1、白蛋白：是反映肝合成功能最常用的指标，仅由肝细胞制造，体液中总量为300~500g，每日合成11~14.7g，半衰期月20天，每日降解约4%。2、前白蛋白：对早期发现重症肝炎及慢性肝损害有一定意义，病情越严重值越低。3、胆碱酯酶（ChE）：主要由肝脏合成，半衰期10天，能敏感反映肝合成功能，有一定特异性。第24页/共30页胆碱酯酶临床意义肝病患者血清ChE活力降低，急性病毒性肝炎患者血清ChE降低与病情严重程度有关，与黄疸程度不一定平行。若活力持续降低，常提示预后不良。代偿期肝硬化患者ChE多为正常，失代偿期患者，则血清ChE活力明显下降；亚急性重型肝炎患者特别是肝昏迷病人，血清ChE活力明显降低，其降低程度与血清白蛋白大致相似，且多呈持续性降低。第25页/共30页肝外胆道梗阻性黄疸患者，血清ChE活力正常，若伴有胆汁性肝硬化则下降，血清ChE与白蛋白、前白蛋白均可作为判断肝储备功能的指标，但它并不比白蛋白为优，对轻型肝炎或早期肝硬化诊断意义不大。第26页/共30页凝血酶原时间（PT）肝能合成凝血因子Ⅲ及因子a链以外的全部凝血因子，在维持正常凝血功能中起重要作用。肝病患者的凝血因子合成均减少，临床可出现牙龈、鼻黏膜充血，皮肤瘀斑、严重者可出现消化道出血。一般最早出现、减少最多的是凝血因子Ⅶ，其次是凝血因子Ⅱ和Ⅹ，最后出现、减少最少的是凝血因子Ⅴ。第27页/共30页PT：正常值为11~15秒，较正常对照延长3秒以上有意义。急性肝炎及轻型慢性肝炎PT正常，严重肝细胞坏死及肝硬化患者PT明显延长。PT是反映肝细胞损害程度及判断预后较敏感的指标。凝血酶原活动度（PTA）正常值为80%~100%