聚焦2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议

聚焦2005年ECC及CPR治疗推荐国际会议第1页/共42页由美国心脏协会(AmericanHeartAssociation，AHA)和国际复苏联合委员会(InternationalLiaisonCommitteeofResuscitation，ILCOR)联合举办2005年心肺复苏(CPR)和心血管急诊(ECC)科学治疗推荐国际会议于2005年1月23—29日在美国南部城市达拉斯举行。第2页/共42页会议就CPR和ECC256个专题展开讨论。来自全世界各地358位从事心脑血管急诊和心肺复苏基础临床研究的学者参加了会议。会议规格之高、代表之广泛为第一次。受卫生部派遣，由中华急诊医学会副主任委员樊寻梅教授带队一行4人参加了此次盛会。本文就会议相关内容简介如下：第3页/共42页一、关于复苏会议的历史回顾及国际复苏联合委员会1、有关复苏的学术会议：1966年召开第一次会议；1973年第二次；1979年第三次主要讨论了训练考试等；1983年召开了第一次儿童基本生命支持(PIS)；1985年第四次召开了全美国CPR和ECC，主要是训练，早期除颤，推荐了BLS和ALS；1992年第五次会议邀请了欧洲复苏学会参加，形成ILCOR；2000年由AHA、ILCOR共同主持制定了CPR和ECC国际指南；2005年ILCOR和AHA共同主持就近5年来CPR和ECC问题256个专题讨论，提出科学治疗推荐方案。第4页/共42页

2、国际复苏联合会(ILCOR)在1992年AHA就CPR和ECC标准和指南专家组会议听了令人信服的证据之后，设想在全世界收集关于复苏的科学的证据，并制定共同的指南，以能够从心脏猝死和卒中中挽救更多的生命。第5页/共42页来自于美国心脏协会(AHA)、澳大利亚和新西兰复苏理事会(ANZCOR)、欧洲复苏理事会(ERC)、加拿大心脏和卒中基金会(HSFC)、美国心脏基金(1AHF)和南非复苏理事会(RCSA)在1992年11月22日共同在布莱顿(Bfishton)开会形成了国际复苏联合会，RichardCummins和DouSla9Chambedmn被选为ILCOR首届主席。第6页/共42页ILCOR的任务

“为识别、发展和复习涉及到急救医学的国际科学知识提供一种机制，这种一致性机制将用来就急救的基本生命支持(BLS)、儿童生命支持(PLS)和高级生命支持(ALS)提供一致的国际指南，而主要的聚焦点将是应用指南。”ILCOR也强调训练教学的效果和涉及到急救医学组织实施，ILCOR也鼓励各个国家复苏委员会就指南发展会议日期的协调。这些国际指南的目的是为了推荐BLS、PLS和ALS提供共同的科学基础。第7页/共42页ILCOR的目标ILCOR的目标是由共同的科学支持下发展国际复苏指南。第8页/共42页ILCOR目的是：*为世界范围内心肺脑复苏的各个方面的协作提供讨论平台。*就复苏的各个领域凡存在不足资料和争议问题加快科学研究*就复苏的教学和培训的信息加强宣传*就复苏的国际科学资料的收集、综述和分享提供机制*反映国际一致意见，就复苏相关的特殊问题发布声明。第9页/共42页二、关于本次会议情况

本次会议的目的是学习回顾评价自2000年CPR和ECC指南以来在世界范围内有关CPR和ECC的学术进展。利用循证程序就CPR和ECC任何能够广泛地实施治疗推荐方案达成一致性意见。这次会议就每一专题充分考虑相关的科学证据和个人意见，通过充分讨论、论证达成一致意见，体现了公正、公开、科学。第10页/共42页为了体现2005CPR、ECC科学治疗推荐达到国际统一认识。公正客观地反映广大专家的意见、建议，避免受到来自各方面的干扰如商业性各种关系的利益冲突，成立了2个委员会。第11页/共42页一是利益冲突委员会，目的是为了在ILCOR证据评估过程中保持完整性和公众可信度，利于ILCOR遵循严格的利益冲突方针，以开放、有效的方式处理任何现实的、潜在的利益冲突。ILCOR证据评价过程的价值则依靠有资格的科学家严格审查。ILCOR利益冲突方针适用于所有参与制定本方案的人员。第12页/共42页第二即争议讨论指导委员会。主要就有重要争议的问题进行充分讨论，让与会专家充分发表自己的见解和看法。会议就基本生命支持(BLS)、高级生命支持(ALS)、儿童生命支持(PLS)、卒中(Stroke)、急性冠脉综合症／心肌梗死(ACS／MI)分别在全体会议、分组专题会议壁报张贴三种形式进行充分讨论，发表意见。通过讨论达到意见统一，形成科学治疗的推荐方案。第13页/共42页

会议历时6天，就256个专题进行讨论商榷。使用方法为循证医学。每个专题介绍的方式如下。就讨论的主要问题分10个方面进行：第14页/共42页1、揭示利益冲突(ConflictofInterestDisclosure)；2、现有指南(ExistingGuideline)；3、提出假设(ProposedHypothesis)；4、查寻文献策略及关键词(SearchStratergyandKeywords)；5、剔除文章(ExclusionArticlefound)；6、证据概要(EvidenceSummary)包括支持证据表(SupportingEvidenceTable)中性／相反证据表(NeutraI／OpposingEvidenceTable)；7、摘要结果(SummaryOutcomes)；8、科学表述的一致性(ConsensusOnScienceStatements)；9、提出治疗推荐意见(DraftTreatmentRecommendation)；10、知识的缺憾(KnowledgeGaps).第15页/共42页

三、关于复苏方面问题讨论结果

第16页/共42页1、胸外按压与通气胸部按压中断可影响复苏效果。因此认为胸部不间断地按压可增加生存率，这在动物实验和人类CPR回顾性研究中均得到证明可增加生存率。在CPR最初几分钟仅胸外按压有效。胸外按压中断常与因通气(吹气)有关。实验证明，目前15：2即胸部按压15次吹气2次可造成过度通气，而过度通气会造成神经系统损伤，胸部也没有完全松弛，对复苏不利。为了减少过度通气，也不致于中断胸外按压，通过讨论一致同意在CPR时将胸外按压与通气比由过去15：2改为15：1或者30：2，而在婴幼儿则可以15:2。第17页/共42页2、如何评价病人的无反应性

除根据脉搏、无循环体征、身体活动、呼吸判断外，新的改进为如病人仅有临终呼吸应判为心脏停搏，即应做CPR。急救人员应该询问旁观者(bystander)关于倒地病人生命体征表现，特别注意识别临终呼吸作为心脏停止的标志。第18页/共42页3、除颤有除颤心律表现者应首选除颤。因为不适当的CPR可能会拖延时间使除颤机会丧失，造成CPR成功率减少。在没有除颤心律表现者，在除颤前推荐做CPR1.5～3分钟。在院外表现为室颤(VF)或无脉室速(VT)，在急救人员到达实施除颤以前做CPR可能有益。在院前急救AED流程中，一分钟内使用第一次成功率可达94％。推荐在院内使用AED，特别是有除颤心律的特征时。使用双向波除颤是安全有效的。研究表明双向波比单向波更有效，所用的能量低<200J。对除颤可选用单向波、双向波、手工或AED均可以。何者为优，目前尚无定论。第19页/共42页4、在基本生命支持中关于除颤

最大的改变是强调只除颤一次，立即行CPR。原因是除颤浪费时间，中断了胸外有效按压。第20页/共42页5、关于通气装置使用问题目前还没有用简易呼吸器（BVM）与气管插管在心脏停搏时通气的对照研究。院前急救医师认为BVM与气管插管在心脏停搏通气一样安全有效。在院内无资料进行比较，也没有可靠的资料予以支持。第21页/共42页

6、不同CPR与标准CPR

的比较

①开胸CPR与闭式CPR比较：从1995年开始无新的文献报道。②机械性活塞CPR(MechanicalPiston—CPR)与标准CPR(S—CPR)相对照研究，前者未显示出比后者在血流动力学重建生存的益处。（后续）第22页/共42页③间隙性腹部按压心肺复苏(interposedabdominalcompressionCPR，lAC—CPR)与标准CPR比较、高频率胸外按压CPR与标准CPR比较、复苏背心(Vest—CPR)与标准CPR比较、腹联合加压～减压CPR与标准CPR均未显示能提高心肺复苏成功率。（后续）第23页/共42页④主动加压～减压心肺复苏(ACD—CPR)与标准CPR相比：在含有10个试验总计4164名心脏停搏病人的Meta分析表明ACD—CPR未能提高院内生存率和出院存活率。⑤ACD+ITV(吸气阻力阀)一－CPR与标准CPR对照研究中前者可显著改善自主循环以及24小时生存率，并能改善血流动力学。第24页/共42页7、胸前捶击胸前捶击治疗室速安全有效可靠。在19项研究中有14项证明胸前捶击使室速转为窦性占49％，5项无效占41％，引起室速恶化者10％。对室速如除颤仪快速到位者可选择除颤。如无除颤仪可选择胸前捶击。因此胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速当电除颤未到位时容易施行的治疗措施。第25页/共42页8、血气分析在复苏时作用心脏停搏复苏过程中，单独做动脉血气分析并不能反映组织的酸碱状态。呼气末CO2，（ETC02)和动脉血C02(PaC02)无相关性。动脉血气并不能表明全身酸碱状态。因此常规测定动脉血气和混合静脉血气并不能指导心脏骤停复苏的救治。第26页/共42页9、起搏经皮起搏对心动过缓者有效，对无收缩状态的心脏无效，因此在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。第27页/共42页10、心肺复苏时的药物应用①肾上腺素lmg静脉入每3分钟1次仍是首选。②血管加压素：血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤比肾上腺素效果好。2个剂量的血管加压素+lmg肾上腺素优于lmg肾上腺素。2种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未证明有效。

第28页/共42页③碱性药物：在CPR时，没有足够的证据支持使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时使用碳酸氢钠或Tribonate是安全的。对高钾血症所致心脏停搏或威胁生命的高血钾时应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性(低血压、心律失常)使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。④镁与CPR：在心脏停搏时给镁治疗在自主循环重建或出院存活率方面未显示出有益作用。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。第29页/共42页⑤阿托品：对恢复自主循环方面没有表明有益。在将要停搏心脏缓慢心率时每隔3—5分钟静注1ml可能有效。⑥氨茶碱：使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有作用，也没有证明能提高出院存活率。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的，可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱，但效果不可靠。第30页/共42页11、心脏骤停原因与CPR除心脏原因如心肌梗死、急性冠脉综合症、严重心律失常致心脏骤停外，严重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精滥用、肺动脉栓塞也可以致心脏骤停。哮喘致心脏骤停除颤易失败，原因是肺过度充气电阻增大，需要使用高能量。氮氧混合气体吸入通气有益，应及早插管通气。但大潮气量快频率的通气方式应避免。在高度怀疑为肺动脉栓塞导致的心脏停搏时，有理由应用溶栓剂。在溶栓过程中继续心肺复苏。溶栓治疗有助于复苏成功。在初次复苏时可用溶栓，高龄肺动脉栓塞患者也可以用溶栓治疗。第31页/共42页12、心肺复苏与高血糖关系在心脏骤停复苏后血糖升高，可能与肾上腺素应激有关。没有证据表明严格控制血糖对心脏停搏复苏后有益。没有随机对照研究表明心脏骤停复苏后监测血糖有益。但有文献报道危重病人包括心脏停搏后血糖升高与死亡有关。亚低温治疗可能导致高血糖应严密观察。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，应将血糖维持在正常上限，以避免急性低血糖发生。第32页/共42页13、亚低温疗法在复苏后的作用心脏骤停复苏后使用亚低温治疗。温度控制在32-34‘C(直肠)，12-24小时对患者是有益的，但易导致心律失常发生。方法：静点30度C生理盐水，外用降温毯。第33页/共42页14、心脏骤停复苏后并发症的处理①癫痫发作：癫痫发作可造成心脏再次停搏或呼吸停止。因此要积极控制癫痫发作，但不能常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。②复苏后48小时常有高热。体温升高使神经损伤危险性增加，增加并发症和死亡率，因此降温对复苏病人有益，可行物理或药物降温。③复苏后，48小时连续使用镇静剂可引起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对CPR术后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建议镇静剂应间断使用或12-24小时后停用。第34页/共42页15、院前急救人员及时识别心脏停搏原因对救治是十分有益。心脏停搏原因：窒息、药物中毒如可卡因导致室速／室颤、药物导致无效电活动、低温、溺水、外伤、电解质紊乱、过敏、哮喘、急性肺动脉栓塞等，识别这些病人对救治非常有益。第35页/共42页16、复苏后心律失常处理复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，胺碘酮仍是首选。第36页/共42页17、复苏后心功能不全者与

血管活性药物的应用复苏后心功能不全者可用血管活性药物以改善心功能