老高糖健康管理

老高糖健康管理第1页/共93页基本公共卫生服务

---老、高、糖健康管理2013年12月第2页/共93页考核指标及考核要求全市截至3季度：高血压：管理率为43.67%，规范管理率为91.40%（全省截至11月平均为77.2%）；糖尿病：管理率为29.34%，规范管理率为89.75%（全省截至11月平均为73.3%）。管理率偏低，规范管理率偏高。第3页/共93页偏高的规范管理率：对指标本身（分子分母）的理解？对规范管理内涵的理解？攀高心理？。。。规范管理做到了吗？第4页/共93页老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理主要内容第5页/共93页老年人健康管理服务对象：辖区内65岁及以上常住居民；65岁及以上的人口构成：全省为10.95%（按常住人口统计）；老龄化社会第6页/共93页老年人健康管理服务内容：每年提供1次健康管理服务，包括：1、生活方式和健康状况评估：问诊与自评；

2、体格检查

3、辅助检查（七项）

4、分类健康指导第7页/共93页老年人健康管理档案内容（表单格式符合11版规范）：1、封面2、个人基本信息表（保持更新）3、体检表（每年一张，附辅助检查单）4、生活能力评估表（每年一张）5、其他服务记录（需要时）服务内容最终体现在具体的表单中第8页/共93页个别县区的封面由软件系统生成，要求：不少于规范要求的封面内容第9页/共93页需注意的问题：1、信息有变动时，在原条目划两横线修改并注明修改时间；2、已建的档案中11版在原来09版基础上新增的内容（粉色部分），可采用直接添加、打印粘贴。3、红色方框的8项内容，空、漏、错3项及以上，则为不规范。第10页/共93页第11页/共93页健康体检表填写注意事项1．居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查；2、表格填写中红色方框部分（共15项)，任3项及以上空、漏、错或血压、空腹血糖任1项空、漏、错即视为不规范；3、辅助检查：项目要齐全，内容要完整，附辅检单；血常规、尿常规、肝功（谷草、谷丙、总胆）、肾功（肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆、甘油三酯、高/低密度脂蛋白胆固醇），心电图。差1项即视为不完整。4、辅检单：结果与体检表相应项目应一致第12页/共93页4、几个重要内容的填写应注意1）症状：所有老年人都没有症状？2）血压：首诊测量并填写双侧结果，压差超过20mmHg，应转诊；以后测量并填写血压高的那侧；3）用药时间：最近1年内，单位为年、月或天。4）健康评价：诊断名称要规范（如心电图异常具体是什么）；评价要有依据；5）健康指导：有针对性，复查要有结果；危险因素控制不能前后矛盾。第13页/共93页填写注意：

空白处写上老年人姓名、评估时间。第14页/共93页老年人健康管理率

反映６５岁以上老年人健康管理的数量健康体检表完整率

反映６５岁以上老年人健康管理的质量评估指标

第15页/共93页老年居民健康管理率老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上的常住居民数×100％（分母为估算数）健康体检表完整率健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％体检表完整：是指表单符合“规范”、检查项目全、填写完整、无空漏项，无逻辑错误指标解释及考核要求

70%70%第16页/共93页老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理主要内容第17页/共93页高血压患者健康管理

1、血压的正确测量2、相关概念3、高血压的流行概况4、高血压的治疗5、原发性高血压患者的健康管理第18页/共93页你会正确测量血压吗？第19页/共93页中国高血压防治指南（2010修订版）第20页/共93页中国高血压防治指南（2010修订版）第21页/共93页中国高血压防治指南（2010修订版）第22页/共93页血压正确测量的要点第23页/共93页高血压患者健康管理

1、血压的正确测量2、相关概念（基本定义、分类与分层）3、高血压的流行概况4、高血压的治疗5、原发性高血压患者的健康管理第24页/共93页相关概念-基本定义未使用降压药的情况下，既往有高血压史，目前正在服用降压药，血压虽然低于140/90，也诊断为高血压。第25页/共93页相关概念-分类（按血压水平）按血压水平分类：适用于18岁以上成人。第26页/共93页其他危险因素和病史血压（mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危相关概念-分层（按心血管风险）按心血管风险分层。不同的分层，不同的治疗策略。第27页/共93页第28页/共93页高血压患者健康管理

1、血压的正确测量2、相关概念（基本定义、分类与分层）3、高血压的流行概况4、高血压的治疗5、原发性高血压患者的健康管理第29页/共93页高血压患病率的变化1/5的成人患有高血压第30页/共93页高血压“三率”的变化知晓率：有高血压，是否知道；（有一半人实际上是高血压但不知道，直到卒中等并发症）治疗率：知道有高血压是否去治疗；（多数患者处于无管理状态）控制率：知道有高血压并治疗了，是否达标防治任务艰巨第31页/共93页我国人群高血压流行情况我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势。目前全国约有2.66亿高血压患者

，每10个成年人中有2人患有高血压。高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。……第32页/共93页我国高血压的负担•中国每年350万人死于心血管病，其中一半与高血压有关；•高血压是我国心脑血管病最主要的危险因素；•高血压的主要并发症是脑卒中及心脏病；•70%的脑卒中和50%的心梗发作与血压升高有关。•全国每年高血压医药费400亿。•高血压占慢性病门诊人数的41%，居首位。第33页/共93页我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。第34页/共93页35预防保健机构医院基层医疗卫生服务机构高血压防治的合作机制患者筛查患者随访管理不良生活方式和用药预防干预发现并发症，转诊前处理等疾病确诊确定治疗方案疑难病症诊治危重患者救治等防治规划制订技术指导监督落实考核评价等第35页/共93页高血压患者健康管理

1、血压的正确测量2、相关概念（基本定义、分类与分层）3、高血压的流行概况4、高血压的治疗5、原发性高血压患者的健康管理第36页/共93页高血压的治疗主要目的：最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。第37页/共93页高血压的治疗第38页/共93页高血压的治疗非药物治疗（生活方式干预）药物治疗（专科医生）以上6项内容已在随访表中有具体体现。第39页/共93页非药物疗法内容和目标

内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。第40页/共93页非药物治疗1、减少钠盐摄入的具体措施：第41页/共93页非药物治疗2、控制体重（BMI，腰围）第42页/共93页非药物治疗3、体育运动第43页/共93页高血压的药物治疗常用降压药的种类钙拮抗剂（CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂第44页/共93页药物治疗第45页/共93页药物治疗-基本原则第46页/共93页降压药选择医生应对每一患者进行个体化治疗，考虑安全有效，使用方便，价格合理的原则，根据具体情况选择药。首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。高血压患者健康管理服务规范第47页/共93页剂量的调整对大多数非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。故开始给小剂量药物，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。高血压患者健康管理服务规范第48页/共93页剂量的调整随访期间血压的测量应在每天的同一时间，对重度高血压患者，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和联合用药。随访时除患者主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压患者，经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上，可以考虑试探减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。高血压患者健康管理服务规范第49页/共93页高血压患者健康管理

1、血压的正确测量2、相关概念（基本定义、分类与分层）3、高血压的流行概况4、高血压的治疗5、原发性高血压患者的健康管理第50页/共93页原发性高血压患者的健康管理服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者服务内容1、筛查（一般人群；高危人群；。。。）2、随访评估（每年至少4次，面对面）3、分类干预4、健康体检（每年1次较全面的健康检查）第51页/共93页筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。52高血压患者健康管理服务规范第52页/共93页高危人群年龄≥55岁；血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；超重(BMI24～27.9kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml(2两）]；长期膳食高盐高血压患者健康管理服务规范第53页/共93页

原发性高血压患者健康管理每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。高血压患者作为2型糖尿病的高危人群，在经费允许的情况下，建议年度体检时加测空腹血糖。第54页/共93页55分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间（约三个月一次）。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。高血压患者健康管理服务规范第55页/共93页56（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者健康管理服务规范第56页/共93页原发性高血压患者健康管理档案内容（表单格式符合11版规范）：1、封面2、个人基本信息表（保持更新）3、体检表（每年一张）4、随访记录表5、其他服务记录（如：双向转诊单）服务内容最终体现在具体的表单中第57页/共93页表格填写中红色方框部分（共8项)，任3项及以上空、漏、错或血压空、漏、错即视为不规范；用药情况：单一用药的剂量填写“mg”而不是“片”；复方制剂的剂量填写“片”第58页/共93页

考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。（50%）（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（60%）

（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。（40%）59高血压患者健康管理服务规范第59页/共93页高血压指标解释高血压患者健康管理服务规范高血压患者建立健康档案至少进行一次随访高血压患者健康管理高血压患者规范管理对确诊的高血压患者提供每年至少4次的面对面随访。每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。管理档案完整和真实，并及时更新记录。第60页/共93页老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理主要内容第61页/共93页2型糖尿病患者的健康管理糖尿病的概况：定义与病因、临床表现、诊断标准；糖代谢的分类、糖尿病分型、治疗糖尿病的流行情况服务规范第62页/共93页糖尿病的定义糖尿病（Diabetesmellitus)是一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病。由于胰岛素分泌缺乏和（或）其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等的代谢障碍，以慢性高血糖为主要特征。慢性高血糖常导致眼、肾、神经和心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。2型糖尿病患者健康管理服务规范第63页/共93页糖尿病的病因糖尿病是复合病因的综合征，发病与遗传、自身免疫及环境有关。从胰岛β细胞合成和分泌的胰岛素，经血循环到达体内各组织器官的靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢的效应，在这整体过程中任何一个环节发生异常均可导致糖尿病。642型糖尿病患者健康管理服务规范第64页/共93页糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群：典型者表现为多尿、多饮、多食和体重减轻（三多一少）1型糖尿病患者多起病较快，症状明显2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，相当一部分患者无任何症状并发症和（或）伴发病的表现反应性低血糖：见于某些早期的2型糖尿病患者其他：围手术期化验或健康检查时发现高血糖相当多的患者临床上并无症状，是通过体检等检查发现的652型糖尿病患者健康管理服务规范第65页/共93页第66页/共93页糖代谢分类WHO1999糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L)FBG2hPBG血糖正常<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.167IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）；糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。第67页/共93页糖尿病的分型按照1999年WHO公布的报告，将糖尿病分为四大类型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型的糖尿病共有8个类型妊娠期糖尿病妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者682型糖尿病患者健康管理服务规范第68页/共93页2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上无任何症状，由健康普查发现，近年来儿童和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。由发现时慢性并发症的检出情况来看，确诊时患者可能已有病程5-10年。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下仍可发生酮症。患者可伴全身肥胖及/或体脂分布异常，如腹型肥胖。本型常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚待深入研究。692型糖尿病患者健康管理服务规范第69页/共93页着眼终点减少心脑血管事件关注过程血压控制达标强化调脂治疗优化血糖管理70糖尿病危害在于急慢性并发症预防糖尿病相关并发症是糖尿病的治疗目的优化血糖管理是糖尿病管理的重要组成部分糖尿病治疗的目的2型DM主要致残与致死原因第70页/共93页优化血糖管理的重要因素饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育是控制好血糖的基础。制定个体化血糖控制目标降血糖药物的合理应用712型糖尿病患者健康管理服务规范第71页/共93页糖尿病的治疗近期目标：控制高血糖和代谢紊乱来消除症状和防止出现急性代谢并发症；远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高患者生活质量和延长寿命。第72页/共93页2型糖尿病高血糖控制的

策略和治疗路径**综合性治疗策略（科学、合理、基于循证）：降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等。**降糖治疗包括：饮食控制、合理运动、血糖监测、自我管理、降糖药物。**生活方式的干预是基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终。药物治疗的首选药物是二甲双胍，若无禁忌症，应一直保留在治疗方案中。第73页/共93页第74页/共93页2型糖尿病患者的健康管理糖尿病的概况：定义与病因、临床表现、诊断标准；糖代谢的分类、糖尿病分型、治疗糖尿病的流行情况服务规范第75页/共93页资料来源：1980-1996年全国成人糖尿病调查（大城市）2002年中国居民营养与健康状况调查（大城市）2010年中国慢性病及其危险因素监测2型糖尿病防治指南（2010版）我国糖尿病流行情况糖尿病前期（IFG、IGT或二者兼有）的比例：15.5%60.7%的患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗。第76页/共93页流行特点：1.中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家。2.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家。4.表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%……第77页/共93页2型糖尿病患者的健康管理糖尿病的概况：定义与病因、临床表现、诊断标准；糖代谢的分类、糖尿病分型、治疗糖尿病的流行情况服务规范第78页/共93页79服务对象

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容筛查（筛查策略与高血压不同）

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。发现异常，复查或转诊。2型糖尿病患者健康管理服务规范第79页/共93页高危人群的定义:

（1）有糖调节受损史;（2）年龄≥45岁;（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;（4）2型糖尿病患者的一级亲属;（5）高危种族;（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;2型糖尿病患者健康管理服务规范第80页/共93页（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗;（9）心脑血管疾病患者;（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;（11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;（13）静坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服务规范第81页/共93页2型糖尿病患者健康管理每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、血压、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测。糖尿病患者健康管理服务规范第82页/共93页83分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（约三个月一次）。2型糖尿病患者健康管理服务规范第83页/共93页84（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范第84页/共93页85（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。2型糖尿病患者健康管理服务规范第85页/共93页86考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病