老年病人围术期综合管理

老年病人围术期综合管理第1页/共46页老年病人围术期

管理第2页/共46页

世界卫生组织-年龄划分标准

按人口学分为准老年人（55～64岁）老年人（65～75岁）高龄老年人（75岁以上）

根据综合能力年代年龄（实际年龄或日历年龄）社会年龄（社会学）心理年龄（心理学）生理年龄（生物学）第3页/共46页老龄化社会(AgingSociety)

老龄社会标准:65岁及以上老年人口在总人口中比重，以一个地区的人口年龄结构区分这一地区的老龄化状况，可分为:

年轻型∶老年人口占总人口4%以下

成年型∶老年人口占总人口4%以上

老年型∶老年人口占总人口4%─7%老龄化社会国际通用标准:>60岁/总人口10%>65岁/总人口7%>65岁/总人口15%

“超老年型”社会第4页/共46页

据联合国估计

1950年2.0亿1975年3.5亿2000年5.9亿2025年11亿老年人口13.7%接受手术的机率>50%第5页/共46页我国人口老龄化的基本态势和特点老年人口数量庞大人口老龄化发展速度快人口老龄化发展与经济发展的不同步高龄化趋势加剧第6页/共46页老年人口数量庞大经济社会的迅速发展、科学技术进步医疗卫生条件的改善人口出生率不断下降人均期望寿命逐渐增长（35岁

70.8岁）

以每年3%左右的速度发展国家权威部门公布(1999年)

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60岁1.26亿占全国总人口的10%

提前迈入人口老龄化国家的行列2000年1.3亿2025年2.8亿占总人口的18.4%2050年4亿左右占总人口的25%第7页/共46页

高龄化趋势加剧>80岁高龄人口年均5.4%的速度1990年800万2000年1100万2010年1700万2020年2780万

与高龄化趋势加剧相关的问题

患有慢性非传染性疾病和残疾、失能的比例明显升高

高龄老年人的平均余寿约7年，自报的患病率为53%

恶性肿瘤、高血压、脑血管疾病、心脏病、白内障等慢性病已经成为威胁高龄老年人生活和生存的主要疾病

60岁老年人的残疾率为16%,82岁则激增至50%

60-69岁老年人的因病卧床率为3.16%，80岁以上则上升至4.3%第8页/共46页关注老年群体提高老年病人医疗服务质量我们义不容辞的责任!第9页/共46页年龄

麻醉第10页/共46页结构和生理因素生物学概念典型性老年化生理功能正常的衰老非典型性老年化

快速非典型性老年化慢速非典型性老年化

老年衰老

生理过程慢性退行性改变形态体表外形改变功能器官功能变化代谢机体调节能力降低病理生理因素

疾病

病理生理过程

并存病病理生理过程第11页/共46页

生理特点①器官组织的储备能力下降②对外环境改变的适应性和反应能力减退③躯体内环境对各种性质刺激的反应调节能力削弱④对感染的防御能力减退⑤大脑功能衰退年龄相关性慢性疾病发病率显著增高

心理特点①职业功能改变②生活环境的改变③经济水平下降④生活节奏的改变如不能及时调整心理状态，常出现焦虑不安、烦躁等消极的情绪,导致易患高血压、冠心病、消化性溃疡等身心疾病老年人的生理、心理特点第12页/共46页心TextTextText年龄相关的脏器功能改变第13页/共46页药物动力学

吸收、分布、代谢、排泄药效动力学

药物的终末器官对药物的敏感性老年病人的生理改变影响药代学和药效学

药物动力学变化药物浓度的增加或减少

药物的分布

蛋白结合心输出量血容量

药物代谢和清除

肝脏肾组织血流变化

老年人药理学特点第14页/共46页机体各器官的功能状态对药物作用产生影响

药物的生物利用度增加，疗效有增强趋势

药物代谢和排泄减慢，半衰期延长

效应器官对药物的敏感性改变

心血管对压力反射的自身调节作用减弱第15页/共46页

神经功能退行性失调

70岁以上的老年人存在不同程度的脑萎缩用于神经功能退行性失调的常用药物抗抑郁药苯二氮卓类药复合用药的药理学问题

抗精神病药物相互作用的副作用胆碱脂酶抑制剂引发或加重痴呆左旋多巴.直立性低血压第16页/共46页

吸入麻醉药肺对药物转运过程的影响心血管系统对药物转运速度的影响肝肾功能对药物代谢与排泄的影响

静脉麻醉药体液间隙改变蛋白结合率心血管对药物时效反应性的影响肝肾功能对药物代谢与排泄的影响增龄对麻醉药物作用的影响第17页/共46页影响老年病人围术期病死率的相关因素第18页/共46页

病情手术例数死亡数死亡率

心衰117518615.8%肾功能减退7798610.8%心绞痛、冠状动脉硬化缺血777546.9%糖尿病1452825.7%慢性呼吸疾病80604085.1%术前无合并症434832060.5%手术死亡率___与各种合并症相关第19页/共46页

年龄术后死亡率41–56岁2.3%71–80岁6.8%80–以上8.2%手术死亡率___与年龄相关第20页/共46页急诊与择期手术

择期急诊70岁以上7.8%36.8%手术部位复杂性相关脏器手术时间

2小时内>2小时死亡率7.5%36.4%梗死史5.9%15.9%手术死亡率

___与手术相关第21页/共46页谵妄术后各年龄5–10%术后老年人10–15%白内障1-3%普外10%矫形外科（关节置换、骨折）28–61%心外科47%术后认知功能障碍（PostoperativecognitivedysfunctionPOCD）术后认知功能损害第22页/共46页老年病人

围术期麻醉安全管理???第23页/共46页围术期麻醉安全管理目标机体内环境稳定平衡调节正常

生理

手术风险病理生理麻醉药理第24页/共46页监测“导航”

—麻醉安全的保障肝肾功能监测脑功能监测麻醉深度监测血液功能监测神经肌肉功能监测全面调控机体维持内环境稳定心血管功能监测呼吸功能监测第25页/共46页初级监测阶段

视、触、叩、听的感知高级监测阶段

精密仪器全方位的探知21世纪是普及麻醉监测技术的时代围术期监测——麻醉管理的“导航系统”麻醉医师在麻醉监测中的职能

选择能力

操作能力

观察能力

判断能力

处理能力第26页/共46页

一般手术基本监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳重症病人如低血压、休克等，应建立有创监测预计术中可能发生较大量体液流动的病人动态观察术中特殊状态下的内环境变化心血管手术病人及重大手术病人--根据心功能状态酌情选择Swan-Ganz气囊漂浮导管压力监测，有助于适时了解低血容量状态和评估心功能状态第27页/共46页麻醉医师监测仪器及项目病人正确的判断源于准确信息

获取病人生命指标变化的数据-动态

思考

影响指标变化的因素

分析指标变化的原因

调控病人生命指标-稳态

思考

预见性

针对性

整体性

第28页/共46页年龄不再是手术的禁忌症,但依然是评估风险的依据。选择对病人影响小的方法和药物,但麻醉药物和方法的选

择并不是老年麻醉的主要关键。增龄的生理变化是老年病人的基础,但功能的调节能力的

个体差异是很难预料的。老年麻醉成败安危的关键:掌握老年人生理病理特点、准确评估、充分准备、密切观察、及时妥善处理。老年病人的特殊问题与思考第29页/共46页老年麻醉成败安危的关键环节规范操作严密观察准确判断适时调控访视-评估全面了解病情评估脏器功能风险麻醉恢复术后随访关注并发症及防治术前术中术后第30页/共46页评估强调围术期全程评估的概念第31页/共46页术前评估1

病理生理状态激惹耐受状态并存疾病状态脏器功能状态2

手术种类手术创伤程度手术时间手术者技能3

麻醉方法选择麻醉药物选择麻醉对病人脏器功能的影响病人手术麻醉第32页/共46页围术期的全程评估的概念和意义

术前评估生理状态病理生理状态重要脏器功能状态麻醉及手术的干扰程度

术中评估对麻醉药的反应对手术侵扰的反应

术后评估围术期整体状态术后的影响因素重要脏器功能的维护调节第33页/共46页选择

麻醉方法哪种最好？没有最好，只有更好！

麻醉药物哪种最好？

没有最好，只有合适剂量！

只有最好的麻醉医师第34页/共46页围术期管理

第35页/共46页

调节能力侵扰力

内因

病人耐受性麻醉/手术

外因安全性

与

可控性第36页/共46页

优点全身影响小阻滞范围明确恢复快缺点

穿刺困难不完全阻滞不可控因素多平面深度循环椎管内阻滞与老年病人椎管内阻滞的影响老年病人的病理生理状态手术的需要及侵扰围术期的调控第37页/共46页

麻醉诱导期

必需的监测药物与药量的选择药效的峰时和峰效应不良反应的防治

麻醉维持期

动态监测调控的依据手术的侵扰因素维持内环境平衡

麻醉恢复期

康复的第一步手术结束===手术成功术后并发症的风险评估

全身麻醉与老年病人第38页/共46页用药原则强调个体化：病人药物药量

宏观调控与微调相结合

药物选择：起效快时间短易调节

小剂量分次注射

注意事项

1）老年人特点

2）药物到位与药效到位

3）全麻三要素：镇静镇痛肌松第39页/共46页麻醉诱导用药丙泊酚

适合于神经退行性变的病人——快速代谢

不适合Parkinson‘s病人——自发性不自主活动吸入麻醉药老年人需注意脑和心血管抑制较敏感避免左旋多巴与氟烷合用

——增加心脏对儿茶酚胺的敏感性阿片类镇痛剂

不与单胺氧化酶抑制剂合用

——躁动、肌僵多汗和高热第40页/共46页硬膜外阻滞的思考

术前准备全身状况评估药物治疗体液平衡

评估麻醉干扰穿刺（出血、置管入血：影响阻滞效果）阻滞平面与容积扩张、植物神经功能血压波动，尤其是难控性低血压

完善的麻醉预案-目标

并发症防治措施低血压