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文档简介
HIV母婴传输与阻断王珊珊疾控二科艾滋病母婴传播与阻断第1页
学习目标熟悉影响HIV-1母婴传输原因
熟悉预防母婴传输干预办法 艾滋病母婴传播与阻断第2页纲领影响怀孕妇女HIV感染原因母婴传输(比率,时间) 影响母婴传输原因(母亲原因,生产原因,妊娠原因和婴儿原因)预防母婴传输干预原因(抗病毒治疗,产科实践和培育过程)艾滋病母婴传播与阻断第3页MTCTHIV母婴传输是指HIV阳性妇女在怀孕、阴道分娩以及母乳喂养过程中,所生婴儿被HIV感染。它们是HIV传输主要路径。艾滋病母婴传播与阻断第4页
全球:妇女/儿童妇女1640万妇女感染HIV(〉80%是非洲人)儿童每年有600,000婴儿经过母婴传输取得HIV当前有270万儿童感染HIV:580,000相关艾滋病儿童死亡到年〉440万<15岁儿童将失去一位或两位父母亲2/3父母亲死亡是因为AIDS或与其相关疾病13%来自于这么国家孩子将成为孤儿艾滋病母婴传播与阻断第5页
怀孕对HIV影响对于疾病进程没有影响-美国,欧洲与其相对加速了疾病进程发展中国家样本小,抽样误差(疾病分期)艾滋病母婴传播与阻断第6页
HIV对妊娠影响危险性增加:早产宫内发育限制死胎异位妊娠感染性传输疾病,肺炎,泌尿系统感染,机会性感染并没有证据表明HIV增加先天畸形危险艾滋病母婴传播与阻断第7页
全球母婴传输百分比(未治疗)发达国家为15-25%
发展中国家为25-45%
营养差,没有或极少产前关心,母乳喂养艾滋病母婴传播与阻断第8页母婴传输时期(母乳喂养人员,总传输率为40%)怀孕----------(20%)分娩-------(40%)母乳-----(40%)艾滋病母婴传播与阻断第9页母婴传输时期(非母乳喂养人群)怀孕----------(30%)分娩-------(70%)
艾滋病母婴传播与阻断第10页母婴传输时期
婴儿检测 母婴传输时期
(+)<48小时子宫内(胎儿脐带血及出生后48小时内病毒标识阳性,则应考虑为宫内感染)
(+)7-90天分娩期(出生1周至3月内病毒标识为阳性,普通可判断为分娩期传播;但并不能完全排除宫内晚期传输。)
(+)>90天出生后(出生后3月内病毒标识为阴性,3月后病毒标识阳性,则可判断为产后传输。)
艾滋病母婴传播与阻断第11页影响母婴传输危险原因母亲原因产科原因婴儿原因艾滋病母婴传播与阻断第12页母亲原因和母婴传输分娩时病毒载量CD4水平HIV耐药其它可能原因吸烟吸毒艾滋病母婴传播与阻断第13页母亲病毒载量和HIV传输关系(WITS研究)GarciaNewEnglJMed1999:341:394传输%艾滋病母婴传播与阻断第14页产科原因和母婴传输羊膜早破(>4小时)生产方式绒毛膜羊膜炎产科过程侵入性妊娠检测Landesman1996,Mandelbrot1996,Minkoff1995,
Maiques1999,Popek1997艾滋病母婴传播与阻断第15页婴儿原因和母婴传输母乳喂养粘膜/口腔破损早产艾滋病母婴传播与阻断第16页母婴传输阻断分娩前:抗病毒药品 --治疗 --预防分娩时:改进产科习惯产后:改进婴儿喂养习惯艾滋病母婴传播与阻断第17页分娩前:抗逆转录病毒药品(
ARVs)作用母婴HIV阻断:AZT(齐多夫定)
vs.抚慰剂治疗方案分娩前
100mgAZTPOx5次/天,孕14-34周开始服药分娩时
负荷剂量2mg/kgIVx1小时,之后1mg/kg/h直至分娩分娩后
2mg/kgpoq6hx6周,出生后8-12小时开始服药
艾滋病母婴传播与阻断第18页艾滋病母婴传播与阻断第19页随访:婴儿先天畸形方面无显著区分美国ARV数据库:在基线水平上无区分4.2年后:在生长发育,免疫功效方面无显著差异6年后:无肿瘤无线粒体毒性母亲在CD4计数,进展为AIDS,死亡方面无显著差异艾滋病母婴传播与阻断第20页产前:短程ARVs作用在母亲怀孕时给当前短期抗病毒药品治疗来减低妈妈传输给胎儿可能 Zidovudine(ZDV/AZT)齐多夫定Lamuvidine(3TC)拉米夫定Nevirapine(NVP) 奈韦拉平 艾滋病母婴传播与阻断第21页母婴传输阻断:安全性胎儿期安全性AZT齐多夫定>5年随访没有副作用NVP奈韦拉平1年随访没有副反应艾滋病母婴传播与阻断第22页怀孕时抗病毒治疗安全性母婴传输效果管理开始抗病毒治疗维持抗病毒治疗艾滋病母婴传播与阻断第23页
抗病毒药品:孕期安全性分析了7项研究(1990-1998)有2123妇女接收了抗病毒治疗1596一联疗法,396联适用药但不包含蛋白酶抑制剂,137联适用药包含蛋白酶抑制剂和不用药品治疗比起来(n=1143),抗病毒药不会增加以下危险: 早产,低出生体重儿,低Apgar评分儿或者死婴蛋白酶抑制剂应用可能和极低出生体重儿危险性相关艾滋病母婴传播与阻断第24页分娩前干预:ART–母亲风险:
使用ddI和/或D4t,乳酸酸中毒报道12例出现乳酸酸中毒(11例在服用ddI/d4T)报道3例母亲死亡肝炎使用NVP:通常在服药前6周出现危险原因:CD4>250;合并HBV,HCV感染,基线ALT/AST升高艾滋病母婴传播与阻断第25页
母婴阻断:对已经使用HAART怀孕妇女管理头三个月以后继续应用药品考虑修改方案(DDI,D4T)在头三个月内(一样考虑以上原因)假如方案中有施多宁者,需要调整方案艾滋病母婴传播与阻断第26页母婴阻断:生产过程防止人工破膜降低阴道检验次数尽可能缩短破膜和生产时间防止侵入性操作/器械生产防止外阴切开术考虑用剖腹产艾滋病母婴传播与阻断第27页
母婴阻断:生产方式对于接收AZT单药治疗或没有用药妇女1.8%经过剖腹产传输10.5%经过阴道分娩传输在宫缩和破膜前选择剖腹产能够最大程度上减轻传输危险艾滋病母婴传播与阻断第28页母婴阻断:生产方式对于接收了HAART妇女传输率已经小于2%当前推荐:剖腹产只向HIVRNA〉1000拷贝/ml人提供艾滋病母婴传播与阻断第29页母婴阻断:婴儿喂养过程艾滋病母婴传播与阻断第30页在母亲HIV阳性母乳喂养&人工喂养婴儿HIV感染率艾滋病母婴传播与阻断第31页母乳喂养期母婴传输艾滋病母婴传播与阻断第32页
在婴儿喂养过程中可能影响原因完全防止母乳喂养早期停顿母乳喂养将母乳用巴氏法消毒依据情况防止母乳喂养(感染,皮肤破溃) 在母乳喂养期间做母婴阻断还需商榷艾滋病母婴传播与阻断第33页世界卫生组织/联合国儿童基金会/联合国艾滋病委员会母亲是决定怎样培育孩子最正确人选母亲应该有权力对于儿童喂养问题自己作决定艾滋病母婴传播与阻断第34页给母婴传输中授予母亲权力教育/强调自愿检测和母婴阻断好处男性也应该参加进来(授予父亲一样权力)增加参加预防疗法机会 对母亲实施抗病毒治疗艾滋病母婴传播与阻断第35页
主要观点HIV-1型母婴传输可发生于怀孕,分娩和或经过母乳没有经过治疗母婴传输率分布达15-40%母亲,生产,胎儿和婴儿原因都可对母婴传输产生影响母婴传输危险性能够经过应用抗病毒药品和调整生产过程以及喂养方式来减低艾滋病母婴传播与阻断第36页指南WHO指南中国指南艾滋病母婴传播与阻断第37页提议:分娩前-ARV方案:AZT/3TC/NVP分娩时-ARV分娩后母亲:ARV婴儿:AZT4mg/kgbidx7天WHO指南–需要ARV抗逆转录病毒药品孕妇
**假如母亲接收<4周AZT,婴儿需要4周AZT艾滋病母婴传播与阻断第38页WHO指南:当前不需要ARV孕妇(1)
提议分娩前:AZT300mgbid(怀孕28周后)分娩时:NVP200mgpox1次而且
开始分娩时AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12h直到分娩结束。或
开始分娩时AZT300mg,之后q3h直到分娩结束+开始分娩时3TC150mg,之后150mgq12直到分娩结束分娩后母亲:AZT300mg/3TC150mgbidx7天婴儿:NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天**假如母亲孕期AZT疗程<4周,婴儿需要服用4周AZT艾滋病母婴传播与阻断第39页备选方案:孕期:AZT300mgbid(怀孕大于28周)分娩时:开始生产时NVP200mgx1次+开始分娩时AZT600mg或开始分娩时AZT300mg,之后AZT300mgq3直到分娩结束产后:婴儿:NVP2mg/kgx1次+AZT4mg/kgbidx7天WHO指南:不需要ARV治疗孕妇(2)
**假如母亲孕期AZT疗程<4周,婴儿需要服用4周AZT艾滋病母婴传播与阻断第40页WHO指南-分娩前未接收ARV治疗孕妇(1)
提议:分娩时:NVP200mgpox1次+开始分娩时AZT600mg+3TC150mg,之后3TC150mgq12直到分娩结束或开始分娩时AZT300mg,之后q3直到分娩+开始分娩时3TC150mg,之后150mgq12直到分娩产后:母亲:AZT/3TCx7天婴儿:NVPx1次+AZTx4周艾滋病母婴传播与阻断第41页WHO指南:孕期未接收ARV孕妇(2)
备选分娩时:AZT/3TC分娩后:母亲:AZT/3TCx7天婴儿:AZT4mg/kgbid+3TC2mg/kgbidx7天最少:分娩时:NVPx1次+AZT/3TC分娩后:母亲:AZT/3TCx7天婴儿:NVPx1次艾滋病母婴传播与阻断第42页提议:婴儿:出生时服用一次NVP+AZTx4周备选方案:婴儿:出生时服用一次NVP+AZTx1周最少::婴儿:出生时服用一次NVPWHO指南:分娩前和分娩时均未接收ARVHIV+孕妇生产婴儿
艾滋病母婴传播与阻断第43页中国指南
艾滋病母婴传播与阻断第44页妊娠妇女特殊考虑使用AZT替换d4TAZT对母婴传输有很好阻断作用d4T会增加妊娠妇女肝毒性
应防止对基线CD4>250/mm3妊娠妇女使用含NVP治疗(增加严重肝毒性风险)应防止d4T和ddI联合使用,因为会发生孕妇严重乳酸酸中毒Fromthe国家无偿艾滋病
抗病毒药品治疗手册艾滋病母婴传播与阻断第45页妊娠妇女治疗禁忌
EFV含有潜在致畸性对于那些已经服用EFV孕晚期孕妇,应通知可能存在潜在危险防止在怀孕前3个月和没有有效避孕办法时使用EFV育龄期妇女应在开始含EFV方案治疗前应进行妊娠检测两种NRTI适用(如d4T/ddI)在妊娠期应该防止,因为可增加乳酸酸中毒危险Fromthe国家无偿艾滋病
抗病毒药品治疗手册艾滋病母婴传播与阻断第46页妊娠妇女ARVs治疗全部符合成人抗病毒治疗标准妇女和VL>1000拷贝/ml*应该接收治疗治疗应在妊娠3个月后开始(怀胎>12周)推荐药品组合AZT+3TC+LPV/RTVAZT+3TC+NVP(妇女基线CD4<250/mm3)取得LPV/r有困难时,能够考虑应用EFV,不过因为EFV有致畸可能,所以不适适用于妊娠前3个月内,妊娠13周后能够使用艾滋病母婴传播与阻断第47页妊娠妇女ARVs治疗(2)妊娠妇女与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同已经开始抗病毒治疗妇女应该继续她们正在服用方案假如该方案不含AZT,应考虑将一个NRTI改为AZT假如孕妇还没有进行抗病毒治疗,确定开始治疗时间和选择治疗方案时一定要考虑母婴传输和母子安全问题Fromthe国家无偿艾滋病
抗病毒药品治疗手册艾滋病母婴传播与阻断第48页阻断母婴传输时AZT作用不论CD4水平高低都能够发生HIV垂直传输AZT在母亲VL>1000拷贝/ml时对于降低围产期传输含有独特作用所以在抗病毒治疗方案中,假如妊娠妇女VL>1000拷贝/ml,不论她CD4计数是多少,都应该给予AZT假如无法进行VL检测,也应进行抗病毒治疗Fromthe国家无偿艾滋病
抗病毒药品治疗手册艾滋病母婴传播与阻断第49页国家妇幼保健中心指南
艾滋病母婴传播与阻断第50页HIV+孕妇假如没有ARV上药指征,以前也未使用过ARV提议方案孕期:自妊娠28周(或妊娠28周后发觉感染尽早)开始口服齐多夫定(AZT)300mg,每日2次,至临产;临产后:马上口服AZT300mg,奈韦拉平(NVP)200mg以及拉米夫定(3TC)150mg;之后每3小时服用AZT300mg,每12小时服用3TC150mg,直至分娩结束;分娩后:产妇继续口服AZT300mg及3TC150mg,每日2次,连续服用1周。新生儿:出生后尽早(6小时内,最迟不超出48小时)单剂量口服NVP2mg/kg(或混悬液0.2ml/kg),最多不超出6mg(或混悬液0.6ml);同时口服AZT4mg/kg(或混悬液0.4ml/kg),每12小时1次,连续应用1周。假如母亲服用AZT时间不足4周,新生儿需连续应用AZT4周。怀孕期间未检测出HIV+,临产后检出妇女,从分娩时开始按照推荐方案给予ARV分娩后检测出HIV+妇女,当初不用ARV,不过新生儿依据推荐方案和剂量服用单剂量NVP和四面AZT艾滋病母婴传播与阻断第51页最低程度方案分娩时:单剂量NVP200mg新生儿:出生后尽快(6小时内,最迟不超出48小时)给予NVP2mg/kgx1次(或糖浆0.2ml/kg)(最大剂量6mg,或糖浆0.6ml)HIV+孕妇假如没有ARV上药指征,以前也未使用过ARV(续)艾滋病母婴传播与阻断第52页HIV+孕妇现在有ART上药指征推荐方案:AZT+3TC+NVPHIV+孕妇:AZT300mg+3TC150mg+NVP200mgpobid:NVP200mgqdx14天,之后200mgpobid新生儿:AZT4mg/kg(或糖浆0.4ml/kg)q12hx1周。假如母亲ARV疗程不足4周,新生儿AZT应该服用4周。
艾滋病母婴传播与阻断第53页分娩分娩方式选择必须征得孕产妇本人同意总来说,有些研究显示在进行三联抗病毒治疗孕妇里,采取择期剖宫产和阴道分娩传输率没有区分当病毒载量为测不到水平时,剖宫产或者常规阴道产均可剖宫产毕竟是一个手术,所以术后感染很常见而且新生儿也更轻易感染呼吸系统疾病第一胎剖宫产,以后也要剖宫产 推荐 母亲需要自己选择HIV不做为剖宫产指征假如应用了三联药品治疗(普通来说最少8周)推荐普通阴道产假如病毒载量是测不到水平,推荐普通阴道产降低产科损伤艾滋病母婴传播与阻断第54页新生儿喂养母乳喂养
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