小儿心力衰竭的诊疗和治疗专家讲座

小儿心力衰竭诊疗与治疗小儿心力衰竭的诊疗和治疗第1页新生儿心力衰竭临床表现特点以周围循环衰竭为特征

心力衰竭时心率不一定快心力衰竭时左心与右心心力衰竭心力衰竭与末梢循环衰竭同时存在小儿心力衰竭的诊疗和治疗第2页新生儿心力衰竭几个特点

生了解剖特点新生儿心肌中收缩肌成份少，泵能力低，交感神经未完全发育成熟

因为胎儿循环特点，左心贮备量低

另外一些患儿出生后因为胎儿循环向成人循环过渡难以适应，临床表现呈进行性发展

小儿心力衰竭的诊疗和治疗第3页新生儿心力衰竭几个特点病因特点先天性心脏病最多，占83.8％

其它为肺炎、心肌病变及心律失常

小儿心力衰竭的诊疗和治疗第4页新生儿心力衰竭几个特点症状及体征特点患儿共同表现为喂养困难、气促、心动过速、奔马律、肺部闻及罗音、肝脏肿大

新生儿因为颈短及伴有呼吸困难，颈静脉扩张观察受到限制，更因为病情发展快仅少数患儿伴周围组织水肿，在新生儿期除有严重右心病变引发右心衰竭外区分左右心心力衰竭是困难，患儿常表现为全心衰竭，如不及时治疗可达濒死状态，可呈循环衰竭表现，最终出现心动过缓、心音减低、呼吸快伴广泛湿罗音、肝显著增大等

小儿心力衰竭的诊疗和治疗第5页新生儿心力衰竭诊疗标准

参考Berson1992年提出标准供参考

不明原因烦躁或萎糜、哺乳困难（健康新生儿一次哺乳为10～15分钟，而有心力衰竭者则需45～60分钟）、体重不增；平静时心率>150/分、呼吸>60/分，或出现不明原因心率、呼吸减慢甚至暂停；心音低弱或有奔马律；肺部闻及干罗音或湿罗音（排除肺炎）；肝肋下>3ｃｍ，或短期内进行性增大；显著肺水肿；严重心力衰竭时有周围循环衰竭；心脏扩大（Ｘ线及超声心动图）心胸百分比>0.6；小儿心力衰竭的诊疗和治疗第6页新生儿心力衰竭常见原因有

先天性心脏病：复杂青紫型和大分流性心血管畸形、早产儿动脉导管未闭等其它有：围生期窒息后心肌损害、新生儿连续性肺动脉高压、严重心律失常等小儿心力衰竭的诊疗和治疗第7页新生儿窒息后心肌损害

（新生儿暂时性心肌缺血）

发生率高达20～50％，其中9～21％病例发展为心力衰竭。诊疗新生儿窒息后心力衰竭应注意以下几点：出生时情况稳定但24小时内出现心力衰竭青紫和呼吸急促等有宫内窘迫史或窒息病史应考虑本病可能房室辩返流性杂音是主要体征之一，但并非全部患儿都有心电图广泛T波低平或倒置是常见表现，假如胸前导联ST段压低则为特征性表现彩超显示重度三尖瓣返流和肺动脉压力增高是诊疗本病主要指标该检验在除外其它心血管疾病含有主要价值诊疗时应注意与青紫型先心、新生儿肺透明膜病、连续胎儿循环、新生儿心肌炎等判别小儿心力衰竭的诊疗和治疗第8页新生儿窒息后心肌损害

主要治疗办法：－般冶疗：吸氧、保温、纠正低血糖、高浓度氧气吸入有利于解除肺血管收缩、改进心肌缺氧缺血情况洋地黄：有心力衰竭时予快速饱和，维持2～7天利尿剂：选取速尿，应用2～7天辅助呼吸：PaO2<50mmHg时应使用呼吸器一氧化氮吸入：可有效降低肺动脉压力和阻力，改进窒息新生儿高肺循环压力和阻力状态，对预防心衰降低病死率含有主要意义小儿心力衰竭的诊疗和治疗第9页新生儿连续肺动脉高压

又称连续胎儿循环，多为足月儿，是由各种病因〔缺氧、酸中毒、低血压、体温过低、低血糖、低血钙等〕所引发新生儿出生后肺循环压力和阻力连续增高，使由胎儿型循环过渡到正常“成人”型循环发生障碍，以至于在动脉导管和卵园孔水平出现右向左分流，从而造成严重低氧血症和青紫，如处理不及时可发生心衰，以前病死率高达50％

小儿心力衰竭的诊疗和治疗第10页主要治疗办法：维持体循环：如有缺氧、酸中毒、低血压、体温过低、低血糖、低血钙应按详细情况及时治疗，心衰时需酌情应用洋池黄与利尿剂等，必须注意洋地黄剂量，以免引发中毒，可用正性肌力药品如多巴酚丁胺，剂量为2～10g/Kg.min降低肺动脉高压：一氧化氮吸入对肺小动脉含有高度选择性故不影响体循环压力冶疗原发病如重症肺炎、AIRS等新生儿连续肺动脉高压小儿心力衰竭的诊疗和治疗第11页先心合并心衰特点及治疗

小儿时期心衰发病年纪绝大多数在3岁以下，发病原因中以先心引发者最多见占80～90％，其中以左向右分流型最多，梗阻型也能够发生，以心衰发生年纪可推断心脏畸形类型出生时心衰：主要见于左心发育不良综合征、大体循环动-静脉瘘等。生后1周内心衰：见于大动脉转位、未成熟儿PDA、左心发育不良伴室间隔缺损、完全性肺静脉异位引流、极严重主动脉辩或肺动脉辩狭窄及体循环动-静脉瘘等生后1～4周心衰：动脉导管前型主动脉缩窄、重度AS、大型VSD、PDA或联合存在单心室、共同动脉干等。生后4～6周心衰：一些左向右分流、完全性心内膜垫缺损者。生后6周至4个月心衰：大VSD、大PDA、冠状动脉起源异常。处理合并急性心衰时首先需明确心血管畸形及血液动力学，然后再依据个体特殊性决定治疗方案小儿心力衰竭的诊疗和治疗第12页先心合并心衰特点及治疗治疗标准

1控制心衰急性心力衰竭治疗往往包括到利尿剂血管扩张剂和收缩性药品三者选择－充血性心衰而无灌注不足时宜用利尿剂－严重心衰伴血压正常或偏高是应用血管扩张剂有力指征－当充血和灌注不足同时存在时只要动脉不低可合并应用血管扩张剂和利尿剂。如血压降低则再加用收缩能性药品小儿心力衰竭的诊疗和治疗第13页先心合并心衰特点及治疗大左向右分流先心并发心衰治疗标准是降低体循环阻力，降低左向右分流量地高新使用争论有些人认为该情况下应用地高辛并非取其强心作用而是利用其减弱交感神经活性作用，从而降低身体高代谢状态以保护心肌泵功效小儿心力衰竭的诊疗和治疗第14页先心合并心衰特点及治疗另外两种可降低左向右分流方法：（1）血管扩张剂：最惯用是ACEI（如依那普利等），可降低左向右分流并改进体循环灌注，可预防心脏重构逆转心室肥厚现作为一线药品（2）经过输浓缩红细胞提升血红蛋白12～14g/L这将降低肺血流量并能给组织提供足够氧。小儿心力衰竭的诊疗和治疗第15页先心合并心衰特点及治疗酚妥拉明应用－－患儿伴有肺炎及心衰

酚妥拉明可使肺血管骤然扩张，使左向右分流量加大，左心容量负苘愈加重，可能会超出了其它药品对心脏支持作用，反而出现急性肺水肿－大剂量静脉快速应用酚妥拉明〔每次>0.5mg/kg〕－适用多巴酚丁胺并使用输液泵连续24h静滴，酚妥拉明剂量不超出1ug/kg.min；多巴酚丁胺惯用5ug/kg.min，普通不超出10ug/kg.min小儿心力衰竭的诊疗和治疗第16页先心合并心衰特点及治疗2消除病因和诱因包含手术诒疗，无须强调年纪，预防因心衰重复发生而失去手术治疗机会；内科治疗对贫血、感染、心律失常等治疗不一样类型先心所致心衰在选择用药方面区分：容量负荷过重；选取利尿剂、ACEI类药品、洋地黄、多巴酚丁胺等，不用阝-受体阻滞剂及钙拮抗剂阻力负苘过重：选取ACEI、钙拮抗剂、Ang2拮抗剂、阝-受体阻滞剂、螺内酯（保钾利尿剂，预防醛固酮成纤维细胞活化，可预防和逆转心肌间质纤维化及外周血管重构；）普通不能用地高辛类药品小儿心力衰竭的诊疗和治疗第17页心律失常与心衰

阵发性室上速是儿科常见快速性心律失常，如心率快于160～180/min，且连续24～48h以上，不能及时转律时，则可并发心衰和（或）心源性休克，近年有心动过速心肌病汇报是指由连续性或频繁发作ｒ动过速引发心脏扩大和（或）心功效不全在儿科临床上可并发心力衰竭心律失常包含－连续性心动过速－心室颤动－室上速－连续性房颤伴快速心室率时－心室率过慢完全性房室传导阻滞等普通来说当心率快于160～180/min或心率慢于40～50/min心排血量受到影响，进而影响心功效。小儿心力衰竭的诊疗和治疗第18页心律失常与心衰心律失常合并心衰治疗：1.临床惯用如心律平、异博定、心得安等都有显著负性肌力作用，应用后会使心肌收缩力深入减弱将加重心衰2.对无症状非连续性室性或室上性心律失常不主张主动抗心律失常药品治疗。可首选西地兰、地高辛且应静脉给药，既能强心、改进心功效又有利于转律小儿心力衰竭的诊疗和治疗第19页心律失常与心衰3.房室折返性心动过速逆传型合并心衰须禁用洋地黄制剂，必要时可予胺碘硐按每次2.5～5.0mg/min静脉缓注，若末转律于15～30min后还能够重复1次，有效后可75～150mg静滴维持，胺碘硐负性肌力作用较弱，对心功效影响不大，相对安全，但假如用量过大、给药过快也会加重心衰，故须慎重4.在临床上对快速性心律失常并发心衰且病程短病情较轻者可选取西地兰、速尿、多巴胺等治心衰，然后再予小剂量异博定或心律平静脉缓注，有时可达治疗目标5.对病程短迟缓性心律失常并发心衰，应用异丙肾时注意给药剂量和速度，不然易发生室性心律失常，反而加重心衰，如用药效果下好应及时安置心脏起博器。小儿心力衰竭的诊疗和治疗第20页

儿童胃食管反流临床诊治步骤心力衰竭伴室性心律失常治疗标准：对无症状非连续性室速不主张主动抗心律失常药品治疗；室颤血流动力学不稳定连续性室速应马上电复律；血流动力学稳定连续性室速首选胺碘酮，其次为利多卡因，无效者电复律小儿心力衰竭的诊疗和治疗第21页重症心肌炎并发心衰诊疗、治疗临床1.起病突然，病情急剧恶化，小婴儿表现为面色昏暗，呼吸急促，易误诊为支肺炎合并心衰，但呼吸急促与肺部体征不成百分比，心音低钝、奔马律、各种心律失常2.可有不一样程度血压下降有别于支肺炎，肝脏可进行性增大，但全身水肿不显著3.心电图早期表现为ST段抬高呈单向曲线，似成人急性心梗，可有各种心律失常，多变易变是其EKG特点4.X线示心搏动弱、心脏中线下栘，类似装水塑料袋5.试验室有心肌酶及肌钙蛋白升高抢救不及时可在数小时或几日内死亡个别猝死小儿心力衰竭的诊疗和治疗第22页重症心肌炎并发心衰诊疗、治疗强调綜合治疗，其关键点为：普通治疗：卧床休息、吸氧、烦躁者应给镇静药，入液量600～800ml/m2.d，适当选取抗生素以消除感染因子。早期抗病毒治疗病毒唑10～15mg/kg.d，同时应用干扰素5～10万单位疗程7～10天；肾上腺皮质激素：促进心肌酶活力，改进心肌功效，降低心肌炎症反应；氢化考松15～20mg/kg.d或地塞米松0.3～0.6mg/kg.d静滴。病情好转改为口服，逐步减量，疗程4～6周。静注丙球：400mg/kg.d连用3天或一次应用1000mg/kg。丙球可阻断免疫反应提供特异抗体和中和病毒抗原。静滴时应注意速度防止加重心衰。小儿心力衰竭的诊疗和治疗第23页重症心肌炎并发心衰诊疗、治疗FDP：提供心肌能量改进心肌收缩力增加心排量与洋地黄有协同作用。还能降低氧自由基生成，延长细胞寿命。用量为75～250mg/kg（1～2.5ml/kg.d）每日一次，连用10～14天。控制心衰：心肌炎对洋地黄极为敏感，易出现中毒现象，故多项选择取速效速排制剂，如西地兰或地高辛，剂量为普通有效量2/3即可。急性心衰控制后1～2天停药。如患儿心肌炎引发Ⅲ度A-VB合并心衰应及时置入起博器，愈早愈好。小儿心力衰竭的诊疗和治疗第24页心衰药品选择、应用进展

心脏收缩功效降低应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂和ACEI心脏舒张功效降低选择利尿剂、血管扩张剂、ACEI以及钙拮抗剂Ｂ-受体阻滞剂等小儿心力衰竭的诊疗和治疗第25页心衰药品选择、应用进展A.利尿剂1.适适用于全部心力衰竭，根椐心衰缓急选取不同种类、剂量、给药路径2.普通从小剂量开始逐步加量但速尿普通不受剂量限制，如长久应用应间断给药并依据其副作用朕适用药3.当前己证实安体舒通（螺内酯1～2mg/kg.d，分2～3次服）除了有利尿作用外，还因其反抗醛固酮作用进而阻止心肌纤维化、抗心律失常等。但应注意其储钾副作用，与ACEI适用时更应注意小儿心力衰竭的诊疗和治疗第26页心衰药品选择、应用进展B.ACEI对结构和功效受损心脏，ACEI可阻止其扩大和重构，延缓心衰发生，所以对慢性心衰有独特疗效ACEI是一个广谱纠正心衰一线药品，是内科治疗心衰基石，普通与利尿剂适用，也可与Ｂ受体阻滞剂和/或地高辛适用。ACEI对全部左心室收缩功效不全患儿，不论有没有症状，均可应用除非不能耐受或有禁忌证；适适用于慢性心衰长久冶疗，不能用于抢救急性心衰，只有长久治疗才能降低病死率小儿心力衰竭的诊疗和治疗第27页心衰药品选择、应用进展1）症状改进往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改进不显著，ACEI仍可降低疾病进展危险性2）治疗早期可能出现不良反应但普通不会影响长久应用3）需无限期使用4）普通与利尿剂适用，如无体液潴留时亦可单独应用，普通不补充钾盐ACEI禁忌证：对ACEI有致命性不良反应，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰。以下情况需慎用（1）双侧肾动脉狭窄；（2）血肌酐水平显著增高（>225.2umol/L）；（3）高钾血症（>5mmoI/L）；（4）低血压。

小儿心力衰竭的诊疗和治疗第28页心衰药品选择、应用进展

必须从小剂量开始应用，如能耐受每隔3～7天剂量加倍，起始治疗1～2周内监测肾功效和血钾，以后定时复查，普通采取可耐受最大剂量长久应用苯那普利为长久有效制剂初始剂量为0.1mg/kg.d，日服1次，1周左右渐增至0.3～0.4mg/kg.d；依那普利0.08～0.1mg/kg.d，日服1次。卡托普利天天0.2～0.4mg/kg.d，分2次服小儿心力衰竭的诊疗和治疗第29页心衰药品选择、应用进展C.洋地黄（1）地高辛是一个安全、有效、使用方便、价格低兼治疗心衰药品，不过试验发觉地高辛对心衰患者病死率下降并没有作用，故在成人提议先使用ACEI和Ｂ受体阻滞剂，如效不佳才加用地高辛。但这观点是否适合用于儿童尚缺乏资料（2）地高辛应用目标主要是改进心衰患儿症状，应与利尿剂、ACEI、Ｂ受体阻滞剂适用，尤其适适用于合并心室率增快、房扑和房颤者（3）近年来还认识到地高辛等强心甙除了其正性肌力作用外，还有对神经内分泌和压力感受器影响，能改进压力感受器敏感性和功效，其亦能直接抑制过分交感神经活性作用

小儿心力衰竭的诊疗和治疗第30页心衰药品选择、应用进展D.β-受体阻滞剂心力衰竭患者大多数都存在交感神经系统激活，这首先可能是心衰代偿机制，但交感神经系